縱隔髓外造血組織瘤樣增生1例報道

劉金發，陳亞勤，孟加榕，唐忠輝(中國人民解放軍第一七五醫院病理科，廈門大學附屬東南醫院病理科，漳州363000;中國人民解放軍第一七五醫院血液科，廈門大學附屬東南醫院血液科)

髓外造血(extramedullary hematoppoiesis，EMH)是一種多能干細胞異常增殖生成細胞的方式，當機體正常的造血功能破壞或需求增加，骨髓外的某些組織基于生理性的補償機制而產生造血功能［1，2］。髓外造血組織瘤樣增生系良性病變，主要見于肝、脾、淋巴結，而發生于縱隔者極少見［3］。本文報道1例縱隔髓外造血組織瘤樣增生，并結合文獻進行復習，旨在提高對該病的認識，以免誤診，可減少不必要治療。

1 病例介紹

患者，男性，56歲，因“貧血”40余年，加劇5年，伴腹脹、乏力、納差、尿黃、發熱2 d，就診當地醫院給予輸液治療，癥狀無緩解，于2013-12-01遂入我院治療。20年前曾患“膽囊結石”，自服“中藥”治療。查體:貧血外觀，皮膚黏膜黃染，瞼結膜蒼白，鞏膜黃染，脾臟于肋下約4橫指可觸及。血常規:RBC 1.07 ×1012/L，HGB 38 g/L，HCT 9.5%，PLT 87×109/L。臨床診斷為梗阻性黃疸。請血液科會診，考慮“溶血性貧血”。B超檢查:可探及范圍分別約65 mm×51 mm ×41 mm(左側)(見圖1)、57 mm ×29 mm×22 mm(右側)的低回聲區，提示后縱隔低回聲區占位。螺旋計算機斷層成像肺、縱隔、胸廓平掃檢查:于雙側后縱隔脊柱旁可見團塊狀異常密度影，部分融合成團，較大者范圍約5.5 cm ×4.3 cm ×7.2 cm，其內密度不均，提示后縱隔雙側脊柱旁多發占位，考慮淋巴瘤可能，建議PET進一步檢查。PETCT檢查示:后縱膈脊柱兩側多發結節(見圖2)，伴代謝稍增高，考慮為:①神經纖維瘤病;②淋巴瘤。建議穿刺活檢。在B超引導下經皮后縱隔左側脊柱旁低回聲區穿刺活檢。穿刺病檢:送檢物為灰白灰紅色條狀組織3段，共長2 cm，直徑0.1 cm;穿刺組織中見細胞成分多樣，包括淋巴細胞、漿細胞以及髓細胞，髓細胞中紅系、粒系及巨核系均可見(圖3，見第1004頁);免疫組化瘤細胞Vim(+)、LCA(+)、CD 20(+)、CD79α(+)、PAX-5(+)、CD3(+)、CD43(+++)、CD5(+)、CD235a(+)(圖 4，見第1004頁)、MP0(+)(圖 5，見第 1004 頁)、CD38(+)、CD138(+)、CK(-)、CD23(-)、TdT(-)、CD1a(-)、Ki-67約90%。病理診斷:結合臨床、影像學及免疫組化，符合后縱隔髓外造血組織瘤樣增生。患者活檢后僅給予抗感染等對癥治療，并服中藥，至今隨訪4個月未見明顯不適。

圖1 超聲提示左側可探及約65 mm×51 mm×41 mm的低回聲區

圖2 SCT檢查示后縱隔脊柱旁可見團塊狀異常密度影

圖3 后縱隔骨髓外造血組織瘤樣增生的穿刺活檢病理結果(HE，×100)

圖4 CD235a蛋白在后縱隔髓外造血組織瘤樣增生中紅系造血細胞呈陽性表達，定位于胞膜(SP，×400)

圖5 MPO蛋白在后縱隔髓外造血組織瘤樣增生中粒系造血細胞呈陽性表達，定位于胞質(SP，×400)

2 討論

EMH是一種代償功能，當骨髓的造血功能障礙時，可通過骨髓外組織獲得新的造血功能［1-4］，它不是一種獨立的疾病，常繼發于遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血等，其部位多見于肝、脾、淋巴結，而發生于縱隔者極少見［5，6］。筆者查閱近10年來國內的文獻資料，經手術或穿刺病理證實僅有26例縱隔髓外造血組織瘤樣增生［1-15］。

2.1 發病機制

目前尚未清楚，但較多學者認為是“骨髓溢出”所致，Lawson等［16］認為骨皮質廣泛的篩孔樣侵蝕，腫塊外面有薄而完整的纖維性包膜，并與骨膜相連續，腫塊內骨小梁呈垂直方向通過皮質篩孔與肋骨內骨小粱相連續，此種髓外造血仍被限制在皮質外、骨膜下的骨結構內，而并非在軟組織內。

2.2 臨床特點

作者對26例的病例進行總結分析，患者年齡31-67歲，男性15例，女性14例，性別無顯著差異［17］。患者無明顯癥狀，常因其他疾病檢查時而偶然發現，臨床診斷較困難，易誤診為惡性腫瘤［7-9］。本例患者為男性，56歲，曾考慮“梗阻性黃疸”、“溶血性貧血”、“淋巴瘤”。EMH系良性病變，表現為代償增生，除非有并發癥，否則不需要治療，又可避免手術切除而造成貧血癥狀的惡化［2-4，8，9］，對于出現脊髓壓迫癥狀者則需行手術切除［4，10，11］。

2.3 影像學表現

縱隔脊柱旁骨膜下造血組織瘤樣增生，常表現為后縱融腫塊，呈類圓形或梭形均勻，邊界清楚的組織塊影［1-6，12］。溫習26例病例，多數為單側或雙側多發，病變多位于中下段胸椎旁［1-4，8-10］;僅 3 例為單發病灶，均位于右下［2，7，10］。因系良性增生性病變，病程較長，對周圍組織表現為推壓改變，除占位效應外，無惡性腫瘤浸潤性生長的方式，正確認識其影像學表現，便于選擇治療方案［2，3，11，12］。本例患者SCT提示后縱隔雙側脊柱旁多發占位，考慮淋巴瘤可能，PET-CT檢查示后縱隔脊柱兩側多發結節，伴代謝稍增高，考慮為:①神經纖維瘤病;②淋巴瘤。建議穿刺活檢。

2.4 病理診斷

EMH好發于慢性溶血或慢性造血功能障礙患者，故認真詢問病史是正確診斷該病的關鍵所在［3］。鑒于縱隔EMH的影像表現，X線、CT及MRI可做出影像學診斷，其準確定性依賴于病理組織形態 診 斷［2，4，7-10，12］。26 例 中 有 15 例 行 手 術 切除［1-6，10-11］，腫物表面似有包膜，切面呈深(紫)紅色，質軟、脆，類似血凝塊樣;有 11例穿刺活檢［7-10，13-15］，取條狀組織條 2-3 段。鏡檢病灶組織細胞多樣，包括淋巴細胞、漿細胞、粒細胞、多核巨細胞，無脂肪組織成分。本例患者經穿刺活檢進行病理診斷。穿刺操作簡便易行，的確是一種有效的確診方法，結合臨床及免疫組化，不難做出診斷。

2.5 鑒別診斷

發生在后縱隔的EMH，早期往往無明顯臨床癥狀，僅靠X線、CT及MRI診斷困難，常誤診為神經源性腫瘤或惡性腫瘤［1-4，7，9-14］。需與下列疾病進行鑒別診斷:①神經纖維瘤和神經鞘瘤。多見于青年人，多為單側，無溶血或貧血等病史，影像學表現病變密度均勻或不均勻，病灶鄰近骨質常有壓迫性骨質吸收，椎間孔增寬等改變。②惡性神經節細胞瘤。多見于兒童或少年，有完整包膜，表面光滑;腫瘤由神經母細胞、不同分化的神經節細胞、增生的神經鞘細胞及神經纖維組成，有出血、壞死、炎癥等繼發性改變。③霍奇金惡性淋巴瘤。好發于中縱隔，臨床長期不規則發熱，發病較快，淺表淋巴結多腫大;可見單核或雙核R-S細胞。④巨大淋巴結增生癥。是一種少見的良性淋巴組織異常改變，好發于胸部，以前上縱隔為多見，CT和MRI可見特征性表現。

2.6 治療

后縱隔髓外造血瘤樣增生是一種罕見的特殊的良性病變，預后良好，不推薦外科手術，以免加重貧血，而出現椎管壓迫癥狀者，則需手術切除。瘤體組織對小劑量放射線較敏感，可進行放療而取得較好的效果［18］。國外學者認為，輸血以及鐵螫合劑治療亦為目前較成功的方法［19-20］。

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