早期腦梗死患者血清中Hcy、hs-CRP、LDL與IR的相關性研究

徐巧絨，趙掌權，康 玲，唐文艷，李 歡(中鐵二十局中心醫院神經內科，咸陽 7000;西安市北方醫院心內科; 通訊作者，E-mail:yujian.baihe@gmail.com)

腦血管病是中老年人的常見病和多發病，腦梗死是最常見的腦血管疾病，占腦卒中的70%以上，具有較高的致殘率及病死率，找到能早期預測腦梗死形成的指標，是降低其危害的關鍵。目前認為腦梗死是多種危險因素共同作用的結果，中國高血壓防治指南中把C反應蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白(LDL)、糖尿病列入心腦血管疾病的危險因素［1］，高血壓為腦梗死的重要病因，它們在腦梗死發病中具有一定作用。本研究采用病例對照研究，探討這四個因素在早期腦梗死中的關系及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 標本來源

選擇2010-03～2012-12在中鐵二十局中心醫院神經內科住院且發病時間小于72 h的65例早期腦梗死患者，其中男性35例，女性30例，平均年齡(59.72±4.89)歲;所有病例均符合全國第四屆腦血管病學術會議腦血管病診斷標準［2］，并經CT或MRI證實。對照組為同期門診體檢健康者65例，男性31 例，女性34 例，平均年齡(57.94 ±5.06)歲。兩組病例發病前3個月內均未使用葉酸、B族維生素、抗血小板聚集藥物、降脂藥物及卡馬西平、苯妥英鈉、異煙肼等藥物。排除標準:①急慢性感染;②嚴重的肝腎功能不全;③急性心肌梗死或嚴重的慢性心衰(LVEF＜30%);④糖尿病;⑤惡性腫瘤;⑥自身免疫性疾病;⑦近2個月有服用性激素史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料采集 記錄對照組與腦梗死組中受試者一般資料，如姓名、年齡、性別、有無吸煙、高血壓等。

1.2.2 實驗室指標測定 130例病例均隔夜禁食12 h后采集靜脈血，檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、低密度脂蛋白(LDL)，根據HOMA模型公式IRI=［FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)］/22.5，計算 IRI。分析高 Hcy(Hcy＞10 μmol/L)、高 hs-CRP(hs-CRP＞1 mg/L)、高LDL(LDL＞3.37 mmol/L)、IR(IRI＞9.82 mIU/L)的發生率。

同時將采集的靜脈血置于另外的抗凝管中，分離出血清，-20℃凍存備用，以檢測Hcy、hs-CRP水平。用化學發光法檢測Hcy水平;采用免疫投射比濁法檢測hs-CRP。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件對實驗結果進行統計學分析，計量資料如服從正態分布用±s表示;組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，多變量間關系用多元回歸分析和Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

早期腦梗死組與對照組在年齡、性別構成比、吸煙、高血壓發生方面差異無統計學意義(均P＞0.05)。而早期腦梗死組高 Hcy、CRP、LDL及IR的發生率高于對照組，兩組間差異具有統計學意義(均 P ＜0.01)。

2.2 實驗室檢查比較

早期腦梗死組病例組中 hs-CRP、Hcy、LDL、IRI較對照組均明顯升高，且差異具有統計學意義(P＜0.05)，FPG與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表2)。

表1 對照組與早期腦梗死組臨床資料比較Table 1 Com parison of clinical data between early cerebral infarction group and control group

表2 兩組患者hs-CRP、Hcy、LDL、FPG、FINS、IRI比較(±s)Table 2 Comparison of hs-CRP，Hcy，LDL，FPG，FINS，IRI between early cerebral infarction group and control group(±s)

表2 兩組患者hs-CRP、Hcy、LDL、FPG、FINS、IRI比較(±s)Table 2 Comparison of hs-CRP，Hcy，LDL，FPG，FINS，IRI between early cerebral infarction group and control group(±s)

與對照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n hs-CRP/(mg/L)Hcy/(μmol/L)LDL/(mmol/L)FPG/(mmol/L)FINS/(mmol/L)IRI早期對照組 65 5.1 ±0.5 12.4 ±1.9 2.2 ±0.1 5.4 ±0.7 7.0 ±1.8 1.7 ±0.2早期腦梗死組 65 10.4 ±1.2＊＊ 19.6 ±2.8* 2.5 ±0.2* 5.5 ±0.7 10.3 ±1.1＊＊ 2.5 ±0.4＊＊

2.3 早期腦梗死患者危險因素分析

以病例中患有腦梗死為因變量，以 hs-CRP、Hcy、LDL、IRI各參數為自變量進行Logistic回歸分析，結果表明早期腦梗死的發生與 hs-CRP、Hcy、LDL、IRI有關，血清hs-CRP、Hcy、LDL、IRI升高是早期腦梗死的獨立危險因素(見表3)。

2.4 IRI與其他參數的相關性分析

以 IRI為因變量，分別以 Hcy、hs-CRP、LDL為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示Hcy(R2=0.527)、hs-CRP(R2=0.379)、LDL(R2=0.288)均與IRI具有相關性(均 P＜0.05)，是影響 IRI的重要因素。

表3 Logistic回歸分析早期腦梗死患者的危險因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for early cerebral infarction

3 討論

動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病因，臨床研究顯示，Hcy、hs-CRP、LDL的升高及IR是許多心腦血管疾病最重要的發病機制之一，腦梗死在居民所患腦血管病中所占比重相當大，其發生與這些指標的異常密切相關［3-6］。

Hcy是人體必需的含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物，有資料顯示，過多的Hcy損傷血管的主要機制為:損傷具有舒張血管活性的內皮活性物質NO，同時抑制膠原蛋白合成，導致血管壁功能障礙［7］;其氧化生成過量Hcy二聚體時產生過氧化氫，釋放氧自由基對血管內皮有直接細胞毒作用，促進血管平滑肌細胞增殖［8，9］。在一項對大鼠的研究中發現，體內過量的Hcy可以縮短血小板生存時間、促進血小板聚集和黏附，還可以增加凝血因子Ⅴ、Ⅹ的活性，抑制組織纖溶酶和抗血栓形成因子Ⅲ、Ⅶ活性［10］;促進動脈壁將 LDL氧化為氧化型LDL(ox-LDL)，巨噬細胞吞噬ox-LDL后成為泡沫細胞，成為動脈粥樣硬化的始動環節。本研究結果發現與健康體檢者比較，早期腦梗死病例組中患者的Hcy明顯升高(P＜0.05)，說明Hcy參與早期腦梗死的發病過程，并具有促進作用。

hs-CRP為體內炎性反應、組織損傷的敏感指標，而動脈粥樣硬化和腦梗死的形成和發展均與持續反復的慢性炎性反應有關［11］。hs-CRP與vWF增強相關，vWF是內皮活化的標志物，內皮細胞功能障礙是動脈粥樣硬化的起始環節，在腦梗死的病變過程中發揮著重要的作用。本實驗中發現，早期腦梗死患者中 hs-CRP升高(P＜0.05)，說明 hs-CRP參與動脈硬化及腦梗死的發病過程。

血漿LDL中含量約占血漿總膽固醇的一半以上，許多基礎實驗與臨床大規模薈萃分析顯示，LDL對動脈粥樣硬化發病的臨床意義等于甚至高于血漿總膽固醇對動脈粥樣硬化的作用，并且研究發現冠狀動脈粥樣硬化的發生與LDL關系更為密切。所以臨床常將血漿LDL的水平作為冠心病二級預防和藥物療效判斷的主要參考指標。絕大多數研究認為，體內過量的ROS能將 LDL氧化為氧化型LDL(oxydized LDL，ox-LDL)［12，13］，ox-LDL 促使白細胞向血管內皮黏附、單核細胞進入內皮下層［12］、抑制斑塊中巨噬細胞返回血液循環、促進巨噬細胞攝取LDL速度增加，導致大量泡沫細胞形成;ox-LDL還具有刺激炎性細胞因子分泌基質金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMP)、加速纖維帽處細胞基質降解，即增加了斑塊的不穩定性和易損性，導致臟器血栓栓塞癥狀，如心肌梗死、腦梗死等。本實驗中早期腦梗死患者與同期健康體檢者比較，LDL升高較為明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明在對動脈粥樣硬化及腦梗死的預防過程中，降低體內過多的LDL具有重要的作用。

胰島素抵抗(IR)分為原發性和繼發性，原發性主要與遺傳因素有關，繼發性胰島素抵抗與肥胖、長期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內胰島素拮抗激素增多等有關。有關研究表明，胰島素抵抗通過一系列的信號轉導途徑促進炎癥、內皮功能障礙等動脈粥樣硬化病因的發生及進展［14］，且胰島素抵抗與它們相互促進，共同導致血小板激活，血小板的激活又在MS中起著核心作用［15］。本研究發現，早期腦梗死患者出現不同程度的胰島素抵抗，說明胰島素抵抗在腦梗死的發病過程中起到一定的作用。

最后將胰島素抵抗指數(IRI)與hs-CRP、Hcy、LDL之間的相關性做了分析，研究表明 Hcy、hs-CRP、LDL均與IRI具有相關性，是影響IRI的重要因素。

IR的產生繼而可以引起一系列的代謝綜合征，是本病發生發展的關鍵。

本研究顯示，早期腦梗死患者血清中hs-CRP、Hcy、LDL及 IRI明顯高于同期門診健康體檢者(P ＜0.05)。說明 hs-CRP、Hcy、LDL 及空腹血糖、胰島素水平在腦梗死形成過程中具有重要作用，早期對這些指標的檢測、及時治療對腦梗死的診斷及預防具有重要意義。

總之，IR、高 Hcy、CRP、LDL 水平，是早期腦梗死的獨立的危險因素。因此在早期腦梗死診治過程中，除關注血糖、血壓、血脂等指標達標外，還應監測Hcy、CRP水平，評估病情的進展，并可采用相應的干預措施，通過降低IR和炎癥因子水平，防治腦梗死等心腦血管意外的發生。

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