管狀胃食管頸部分層吻合法在食管癌手術中的應用

張 霖，付茂勇，田 東(川北醫學院附屬醫院胸心外科，南充 637000)

食管癌的手術方法方式很多，有經左胸或經右胸入路胸內吻合，頸胸腹三切口等方法行食管癌根治術。食管癌根治術中食管重建，胃是最常用的替代器官，優點是血供良好，取材方便，手術操作簡單。缺點是胃的長度有限，提升到頸部甚至咽部進行吻合時會產生張力，不利于吻合口的愈合。而且術后胸胃擴張占據胸腔，影響心、肺功能。管狀胃可有效預防或減少術后并發癥，為了減少患者創傷，降低并發癥的發生率，提高療效，改善生存質量，2009-07～2012-02我們應用管狀胃在頸部行管狀胃-食管分層吻合法治療食管癌184例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共184例，為我院2009-07～2012-02的食管癌根治術患者，其中男123例，女61例;年齡38-81歲。食管胸下段癌46例，食管胸中段癌113例，食管胸上段癌25例。患者均經胃鏡、食管鋇餐造影檢查及食管病理活檢確診，手術后病理報告全部為鱗癌。手術后分期(1997年UICC TNM分期標準)Tis 3例、Ⅰ期17例、Ⅱa期43例、Ⅱb期89例、Ⅲ 期32例。

1.2 手術方式

1.2.1 手術徑路 所有食管胸中、下段癌均采用左胸第5肋間后外側切口徑路及左側胸鎖乳突肌內側緣切口完成手術。所有食管胸上段癌采用右胸4肋間前外側、上腹正中、左側胸鎖乳突肌內側緣三切口。

1.2.2 手術方法 ①中、下段食管癌經左胸游離胃及食管，上段食管癌經右胸及腹部游離胃及食管。②管狀胃的制作:于賁門上方橫斷賁門，縫合關閉賁門殘端，并切斷胃右動脈近端的2-3支，保留其余的胃右動脈分支，保留胃網膜右動脈及靜脈，在其外側切除多余的大網膜。管狀胃的制作一般取胃小彎胃角處(或胃大彎側距離賁門約5 cm處)為起點即可保證長度，以切割縫合器自該處取垂直切開小彎側胃體約3 cm，順小彎側依次仍以切割縫合器向近端切割，切除部分胃小彎組織，一并切除賁門，注意保留胃底部，以便保證管狀胃的有效長度，管狀胃寬度4-6 cm［1］。切割縫合器切割的起始部以及兩釘之間作“8”字全層縫合加固。之后切緣用4-0可吸收線連續漿肌層包埋，制成一管徑約3 cm、長度約15-25 cm的管狀胃。③管狀胃食管頸部端側分層吻合:吻合時先在胃大彎最高處縫合2針4號絲線，牽引絲線并用手輔助上提管狀胃至頸部，牽引絲線提起胃壁，三葉鉗固定吻合的胃端與食管端。剪開直徑約15-18 mm胃漿肌層;同法剪開食管肌層，肌層回縮，讓食管黏膜延長15 mm，0號絲線行后壁胃漿肌層與食管肌層間斷縫合6-8針，剪開直徑約15 mm胃壁黏膜，延長胃壁黏膜約15 mm;再切斷食管，并保持食管黏膜較肌層長15 mm;用4-0可吸收線做食管黏膜與胃黏膜的連續縫合以完成后壁黏膜層的吻合，取走三葉鉗，用4-0可吸收線做食管黏膜與胃黏膜的連續縫合以完成前壁黏膜層的吻合，再用0號絲線完成吻合口前壁漿肌層的縫合。肌層黏膜單層縫合，胃食管針距分別為4 mm及3 mm。放入胃腸減壓管和十二指腸營養管。

1.2.3 術后處理 術后如果無活動性出血，應用低分子肝素鈣抗凝，以保證吻合口兩端的血供，并防止肺栓塞。術后第2天從十二指腸營養管管飼腸內營養液。

2 結果

本組184例病人中，全組病例皆手術切除，無手術后3月內死亡患者;住院天數8-27 d，平均(10.5±1.5)d。術后共隨訪 109 例患者，失隨訪75例，隨訪時間3-31個月，平均11個月;術后3個月復查胃鏡、鋇餐及胸部X線，未發現胸胃綜合征及反流性食管炎，3例出現吻合口狹窄;隨訪期內未見腫瘤復發及遠處轉移，無死亡發生。并發癥發生率見表1。

表1 109例患者術后并發癥發生率Table 1 Incidence of postoperative com plications in 109 followed-up cases

3 討論

食管癌手術后上消化道重建的并發癥包括:吻合口瘺、吻合口嚴重狹窄及重度返流等。長期以來胃是食管最常用的替代器官，但術后留置于胸膜腔的胃擴張對呼吸功能的影響顯而易見，該手術由于改變了消化道的解剖結構，對患者消化道生理功能影響較大，因此選擇一種更符合生理解剖，又能減少并發癥的術式對于患者術后的康復以及生活質量極為重要［2］。這些問題是眾多胸外科醫生長期研究及努力的方向。趙雍凡等［3］認為吻合術式與瘺的發生有密切關系，且認為吻合口狹窄的發生與吻合口部血運欠佳，感染，端端吻合包埋或套入過緊，黏膜對合不齊，器械吻合過度損傷組織等多種因素有關。管狀胃食管頸部端側分層吻合法能有效解決上消化道重建的并發癥［4］。該術式有以下特點，總結如下。

3.1 頸部分層吻合法的優點

①胃食管肌層黏膜分層吻合保持了吻合口層次分明的良好對合，黏膜封閉良好以及斷端的良好血運，而且吻合口逢線不在同一平面，前壁不作漿肌層包埋縫合，不易形成瘢痕狹窄，即使形成輕度狹窄，也易于擴張，能有效減少吻合口瘺和狹窄的發生。解晨浩等［5］動物實驗指出，食管胃分層吻合法吻合口愈合質量高，其細胞增生和細胞因子表達有利于一期愈合。②頸部吻合時暴露充分，三葉鉗的使用讓分層吻合更加容易，并且每一針都是在直視下完成，讓吻合更加安全、可靠。③在頸部作吻合可以做到食管的次全切除，解決了食管癌衛星病灶或多點起源［6］的問題。④頸部吻合口出現瘺后更容易處理［7］，經過切口敞開換藥、腸內營養等治療后就能治愈［8］，很少出現瘺口漏出的胃內容物反流入胸腔，從而避免中毒性休克和全身衰竭。

3.2 管狀胃的優點

管狀胃可以滿足頸部吻合時所需胃的長度，能有效地避免吻合后張力過大的問題發生［9］。通過對本組患者的觀察發現，管狀胃能延長殘胃5-8 cm。有研究表明，管狀胃在胃血供不變的情況下，切除了小彎側和賁門部胃組織，使原來供應這一區域的血液進行重新分配，使大彎側胃組織血流明顯增加，Tabira等［10］比較了全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率，全胃是 14.7 ml/min，管狀胃是 13.9 ml/min，二者無明顯差異，說明管狀胃的血運是充分的。由于胃長度足夠，血運充分，吻合時操作方便，吻合后管狀胃張力不高，因此也降低了吻合口瘺的發生。管狀胃可有效預防或減少胸胃綜合征、返流性食管炎、胸胃漏等并發癥的發生，有文獻報道食管癌術后胸胃綜合征發生率高達0.92%-4.90%［11］，而反流性食管炎發生率高達36.0%，嚴重影響患者術后生活質量［12］。因此，采用更接近生理機制的管狀胃替代傳統胸腔胃為減少上述并發癥提供了可能。分析其原因可能為:①管狀胃在解剖上更接近生理食管;管狀胃內容積小，胃壁的順應性低，胃排空時間短;當胃內充滿食物時，胃壁擴張受限，胃內壓力高，易于產生胃排空作用，可有效防止胃潴留、膽汁反流和反流性食管炎。②切除部分胃小彎后胃黏膜泌酸面積減少，減少胃食管反流及吻合口潰瘍的發生［13］。③管狀胃體積小，胃體沒有擴張的空間，占據胸腔容積小，肺不受擠壓，對心、肺系統干擾輕，能有效預防和減少心、肺并發癥的發生［14］。

綜上所述，食管癌切除術后用管狀胃來代替食管與頸段食管分層吻合這一方法安全、可靠，容易操作，與傳統方法相比具有一定的優勢，在食管重建中是一種可以選擇的方法。

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