改良硬膜外鎮痛用于預防膝周圍骨折術后膝關節僵硬的臨床研究

陽子華，尹莉芳，康嘉明，秦漢興(廣西桂林市人民醫院麻醉科，桂林 5400;廣西桂林市第二人民醫院骨科;廣西桂林市人民醫院創傷骨科;通訊作者，E-mail:yang8978@6.com)

膝周圍骨折主要為機械性損傷所致，多見于青壯年。膝關節僵硬是骨折內固定術后常見并發癥，術后早期患肢功能鍛煉對于關節功能恢復至關重要［1］。而術后患者功能鍛煉面臨的最大問題是疼痛，很多患者會因疼痛而減少或拒絕鍛煉，影響康復效果［2］。硬膜外鎮痛是一種有效的鎮痛方法，但傳統的鎮痛模式鎮痛時間短，難以滿足長時間功能鍛煉的需要。本研究在傳統模式的基礎上進行改良，旨在延長鎮痛時間、增強鎮痛效果，更好地輔助膝關節功能鍛煉，促進關節功能康復，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011-11～2013-11期間，在硬膜外麻醉下膝周圍骨折切開復位內固定術的成人患者100例作為實驗對象，男86例，女14例，年齡18-59歲，體重48-80 kg，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，均無嚴重心肺腦合并癥，術后按組別分別接受傳統模式或改良模式硬膜外鎮痛。納入標準:股骨干中下段骨折，股骨髁上骨折、股骨髁間骨折，脛骨平臺骨折，脛骨近端骨折，手術成功且骨折內固定穩固的青壯年患者。排除標準:合并嚴重心肺腦疾病;合并腰椎損傷或椎管病變;合并神經損傷影響患肢功能;有腰部感染灶;凝血功能障礙;硬膜外置管后有明顯出血傾向;硬膜外阻滯不全患者;實驗期間因硬膜外導管脫落、阻塞或者發生感染不能完成實驗的患者。對以上患者開展硬膜外鎮痛輔助功能鍛煉預防膝關節僵硬的臨床研究，均得到醫院道德倫理委員會批準和患者簽字同意。

1.2 方法

采用雙盲法隨機分為兩組:傳統組50例，術后連續硬膜外鎮痛2 d，其后改口服藥鎮痛;改良組50例，皮下埋置硬膜外導管，術后連續硬膜外鎮痛10 d。采用相同的術后膝關節功能鍛煉方式，根據不同時點患肢被動活動度(PROM)、自主活動度(AROM)恢復情況，評價兩組膝關節功能康復效果。

1.2.1 鎮痛方法 患者入室后，選擇腰2-3或腰3-4椎間隙行硬膜外穿刺朝上置管3.5-4 cm。導管留置方法:傳統組將硬膜外導管直接用貼膜固定在皮膚表面;改良組硬膜外穿刺置管后，在穿刺點切一小口，用皮下隧道針垂直脊柱方向左或右側腰部皮下穿刺12-15 cm，導管由隧道針引出，出口處均用縫線縫合皮膚固定導管，導管裸露部分用等長無菌輸液管套住，再用長貼膜固定。兩組患者術中硬膜外用藥均為0.75%羅哌卡因。手術結束，各組導管連接微電腦鎮痛泵(新鄉市駝人醫療器械有限公司)。鎮痛泵藥物配比相同，均為0.25%羅哌卡因+舒芬太尼 0.4 μg/ml+ 格拉司瓊 30 μg/ml復合液，設置的背景劑量均為3 ml/h，自控劑量2 ml，鎖定時間20 min。傳統組2 d后終止硬膜外鎮痛，術后3-10 d改為口服雙氯芬酸鈉膠囊75 mg/d鎮痛;改良組將硬膜外鎮痛治療延續至術后10 d。兩組患者從術后第4天開始接受下肢關節功能康復器(continue passive motion，CPM)功能鍛煉，為擴展阻滯范圍，增強鎮痛效果，每次CPM功能鍛煉前10 min，將改良組鎮痛泵的自控劑量改為4 ml，作為沖擊量按壓一次后恢復原有設置。功能鍛煉期間，兩組患者在設定的鎮痛條件下，難以忍受疼痛時，可追加口服或者肌注適量鎮痛藥，并減緩鍛煉的進程。根據鎮痛泵藥物消耗情況，可酌情往泵內補充相同配伍藥液，以維持鎮痛所需，必要時更換藥袋。鎮痛期間，加強鎮痛管理，預防感染和硬膜外導管打折或脫出。

1.2.2 患肢功能鍛煉方法 術后1 d拔除導尿管，2 d內拔除手術部位引流管。兩組患者采用相同功能鍛煉方法，考慮術后手術部位腫脹和出血等因素，術后3 d(72 h)內，僅行患肢肌肉收縮鍛煉及輕微下肢活動(如踝泵運動)。第4天開始CPM功能鍛煉，每日定時2次，間隔6 h，每次機械鍛煉30-40 min，其他時間鼓勵患者經常性進行抬腿、屈伸、負重等自主功能鍛煉。首日膝關節被動屈曲度(PROM)達30°即可，其后根據患者對疼痛的耐受情況，酌情調整CPM鍛煉的進度及鍛煉時間長度，每次調整CPM屈曲度時以5°-10°遞增，鍛煉的進程遵循個體化和循序漸進的原則，避免二次損傷。切口拆線且膝關節被動屈曲度(PROM)達到90°以上方可出院，CPM鍛煉持續至出院前一天，出院后按醫囑繼續自主鍛煉，入選患者均于術后30 d復診。

1.3 觀察指標

兩組患者術后 1，3，4，6，8，10 d(分別記為 D1、D3、D4、D6、D8、D10 時點)靜息痛和運動痛評分及健肢運動阻滯評分，第4天開始CPM鍛煉后，運動痛評分以機械鍛煉時為疼痛評分點;兩組需追加口服或者肌注鎮痛藥的比例;第 6，8，10，15，30 天(分別記為 D6、D8、D10、D15、D30 時點)時點患肢被動活動度(PROM)、自主活動度(AROM)，AROM評價以患者最大耐受程度為標準;D8、D10、D15、D30時點患肢自主活動度(AROM)達到 90°、110°、130°比例;患者下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等鎮痛不良反應發生情況。疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分標準:0分無痛;1-3分輕度疼痛;4-7分中度疼痛;8-10分重度疼痛。采用改良Bromage評分法評定健側下肢運動阻滯情況:0分能直腿抬高;1分不能直腿抬高，只能屈膝;2分不能屈膝，只能活動踝關節;3分不能活動踝關節。膝關節屈伸活動度正常范圍0°-135°，自主活動度越大，康復效果越好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

兩組在性別、年齡、身高、體重、ASA分級、住院天數等方面分布情況差異無統計學意義(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=50，±s)Table 1 Com parison of general data between two groups(n=50，±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n=50，±s)Table 1 Com parison of general data between two groups(n=50，±s)

兩組間各指標比較均P＞0.05

組別 n 男/女 年齡/歲 身高/cm 體重/kg ASAⅠ/Ⅱ 住院天數/d傳統組 50 42/8 37.25 ±6.16 167.47 ±5.25 55.62 ±8.23 42/8 16.52 ±2.45改良組 50 44/6 35.36 ±7.65 165.05 ±6.12 57.08 ±7.59 45/5 16.33 ±2.61

2.2 VAS 疼痛評分

D1時點兩組患者靜息痛和活動痛比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，D3、D4、D6、D8、D10 時點改良組均顯著低于傳統組，差異有統計學意義(P＜0.05或 ＜0.01，見表2)。

2.3 下肢運動阻滯評分

D1、D3、D4、D6、D8、D10 時點兩組患者健側下肢均能直腿抬高，運動阻滯評分均為0分，組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 被動活動度(PROM)及自主活動度(AROM)

在患者可耐受的前提下，D6、D8、D10、D15、D30時點改良組均明顯高于傳統組，差異有統計學意義(P ＜0.05或 P ＜0.01，見表3)。

2.5 兩組不同時點患肢自主活動度(AROM)達到90°、110°、130°比例

D8時點改良組有4例(8%)AROM已達90°，明顯高于傳統組(0)，差異有統計學意義(P＜0.05)，但均未達到110°;D10時點后改良組自主活動度恢復明顯加快，達到 90°、110°、130°的比例均顯著高于傳統組，差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01，見表4)。30 d復診，改良組患者均可自主伸膝至0°，傳統組患者有1例自主伸膝受限20°。

表2 兩組患者運動痛和靜息痛評分比較(n=50，±s)Table 2 Score of exercise pain and rest pain in two groups at different time(n=50，±s)

表2 兩組患者運動痛和靜息痛評分比較(n=50，±s)Table 2 Score of exercise pain and rest pain in two groups at different time(n=50，±s)

與傳統組標比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

指標 組別D1 D3 D4 D6 D8 D10運動痛 傳統組 2.82 ±0.23 3.87 ±1.31 5.92 ±2.62 6.56 ±2.16 6.25 ±1.96 5.79 ±1.81改良組 2.76 ±0.51 2.29 ±0.61## 3.12 ±1.13## 3.95 ±1.29## 3.75 ±1.55## 3.29 ±1.25##靜息痛 傳統組 0.86 ±0.31 1.12 ±1.26 3.22 ±1.28 3.75 ±1.46 3.25 ±1.24 2.49 ±0.74改良組 0.79 ±0.24 0.57 ±0.32# 0.86 ±0.42## 0.85 ±0.53## 0.79 ±0.46## 0.69 ±0.21##

表3 兩組各時點患肢被動活動度(PROM)及自主活動度(AROM)比較(n=50，±s)(°)Table 3 Com parison of passive range of motion(PROM)and autonomic range of motion(AROM)between two groups at different time(n=50，±s)(°)

表3 兩組各時點患肢被動活動度(PROM)及自主活動度(AROM)比較(n=50，±s)(°)Table 3 Com parison of passive range of motion(PROM)and autonomic range of motion(AROM)between two groups at different time(n=50，±s)(°)

相同時點與傳統組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

指標 組別D6 D8 D10 D15 D30 PROM 傳統組 41.85±5.28 68.50±7.61 81.92±7.82 108.56±6.16 102.25 ±7.96改良組 56.76 ±5.51# 82.49 ±6.25# 103.12 ±4.13# 119.95 ±8.29# 122.75 ±9.55#AROM 傳統組 28.56 ±6.31 42.37 ±8.26 53.22 ±6.28 68.75 ±7.46 82.25 ±9.24改良組 43.79 ±3.24# 68.57 ±4.32## 87.86 ±7.42## 98.85 ±9.53## 107.54 ±10.62##

2.6 兩組患者需追加口服或者肌注鎮痛藥的比例

改良組8例(16%)，傳統組50例(100%)，改良組顯著低于傳統組，差異有統計學意義(P＜0.01)。

表4 兩組不同時點患肢自主活動度(AROM)達到90°、110°、130°比例［n=50，例(%)］Table 4 Comparison of ratios of autonomic range of motion(AROM)up to 90°，110°，130°between two groups at the different time ［n=50，cases(%)］

2.7 不良反應

傳統組下肢麻木3例，改良組5例，兩組無顯著性差異(P＞0.05);傳統組尿潴留2例，改良組6例，改良組發生率高于傳統組(P＜0.05)，經采用下腹部熱敷、聽流水聲、溫水沖洗會陰等處理后7例緩解，改良組1例患者需插尿管。下肢麻木和尿潴留均在鎮痛期間發生，對功能鍛煉無明顯影響，兩組均未發現明顯的皮膚瘙癢及惡心嘔吐。

3 討論

膝周圍骨折造成膝關節內和關節周圍軟組織損傷，手術可使軟組織損傷進一步加重。如術后長時間制動，易導致關節腔內血腫機化及關節周圍軟組織粘連，骨及周圍組織廢用性改變，從而引起關節攣縮及功能障礙［3］，甚至膝關節僵硬，主要表現為膝關節屈曲、伸展受限，常伴有肌力下降，嚴重影響患者的日常生活和工作。因此，國際內固定研究學會(AO組織)主張骨折手術后肌肉及骨折鄰近關節應早期、無痛地活動，防止并發癥的發生［4］。

術后早期，關節內與關節外軟組織尚未形成粘連或機化，鄰近肌肉尚未發生廢用性萎縮，是功能鍛煉的最佳時期。CPM機是功能鍛煉的重要輔助工具，通過關節運動可促使肌肉、肌腱拉伸并與膝周圍軟組織及鄰近骨面之間滑動，防止粘連形成、血腫機化和肌肉攣縮，最大限度恢復關節活動度，并可減輕患肢腫脹［5］，而經常性的自主鍛煉在康復過程中同樣具有重要意義。

早期鍛煉時疼痛較劇烈，常令患者感到恐懼，影響鍛煉的質量和進程。臨床研究表明骨折術后有效鎮痛可以緩解患者的緊張情緒，利于患者積極參與早期的功能鍛煉，從而明顯改善手術結果和患者滿意度，促進機體功能的恢復［6，7］。充分的術后鎮痛，尤其是對運動痛的鎮痛意義并非僅僅在于減輕疼痛，還在于幫助患者減輕應激反應，達到一個“理想”的心理、生理狀態［8，9］，國外已將有效的鎮痛措施作為手術康復治療方案的重要內容［10］。硬膜外鎮痛是一種傳統有效的鎮痛模式，局麻藥聯合阿片類藥持續鎮痛具有鎮痛效果好，對呼吸功能影響小、腸蠕動恢復快等優點。在局麻藥選擇中，低濃度羅哌卡因具有感覺運動阻滯分離的特點，在術后鎮痛中應用有利于患者自主功能鍛煉。阿片類藥舒芬太尼，鎮痛作用強，不良反應少，適合長時間鎮痛。

手術創傷及功能鍛煉可引起較強的應激反應，同時疼痛刺激促使IL-6等炎性因子大量釋放，加重局部炎癥反應，而炎癥反應是產生組織粘連的重要因素。阿片類藥物能降低細胞內cAMP的含量，干擾細胞因子IL-6的合成和釋放［11］，局麻藥可調控炎癥反應，對中性粒細胞黏附分子CD11b表達有抑制作用。國外資料［12］表明，局麻藥聯合阿片類藥物術后鎮痛可阻斷手術損傷引起的傷害刺激向中樞傳入，降低應激反應的程度，能較好抑制炎性反應的發生和發展。硬膜外鎮痛時，局麻藥產生的交感神經阻滯作用可使下肢血管擴張，改善患肢微循環，促進炎性物質的吸收，有利于受損組織的修復，減少組織粘連的發生。

術后早期既是疼痛刺激較為劇烈的階段，又是康復鍛煉的關鍵時期，良好的鎮痛有利于減輕應激反應，為功能鍛煉提供有利條件。在傳統的硬膜外鎮痛模式中，通常將導管固定在皮膚表面，導管易脫落，不宜長時間留置，鎮痛僅限于2-3 d，主要用于緩解傷口疼痛。膝周圍骨折內固定術后，患者在2-3 d內僅能進行小幅度功能鍛煉，而高強度的康復鍛煉如CPM多在手術3 d后進行，因此傳統鎮痛模式無法滿足長時間鍛煉的需要。本研究在傳統模式基礎上進行改良，將硬膜外導管埋置皮下，利于長時間鎮痛。選用微電腦鎮痛泵，可根據患者情況及不同階段的鍛煉需求，適時調整鎮痛劑量，實現個體化鎮痛。CPM前以較大容量鎮痛液沖擊，目的在于擴展神經阻滯范圍，增強鎮痛效果，讓患者在舒適條件下積極主動的進行鍛煉，加快康復進程。皮下留置導管長時間硬膜外鎮痛，用于慢性疼痛治療在國內已有報道［13］，證明是一種安全可行的鎮痛模式。

本研究將傳統組和改良組硬膜外鎮痛時間分別設置為術后2 d和10 d，傳統組在術后3-10 d改為口服藥鎮痛，觀察兩種鎮痛模式的鎮痛效果及對膝關節功能鍛煉效果的影響。結果 顯示2 d內兩組VAS疼痛評分無差異，但3-10 d內各觀察時點改良組評分顯著低于傳統組，追加口服或肌注鎮痛藥的比例明顯較低，患者鎮痛滿意度較高，尤其在CPM鍛煉期間具有明顯的鎮痛優勢;術后第4天開始CPM鍛煉至30 d內，在相同時點改良組患者被動活動度和主動活動度均明顯高于傳統組;術后第8 天開始，相同時點自主活動度 90°、110°、130°達標比例，改良組顯著高于傳統組。盡管改良組下肢麻木、尿儲留的發生率略高于傳統組，但均較輕微，通過積極的護理配合，能得到緩解，對患者的功能鍛煉無明顯影響。總之，改良硬膜外鎮痛模式輔助膝關節功能鍛煉，鎮痛及康復效果明顯優于傳統模式。

綜上所述，膝周圍骨折內固定術后患者應盡早開始功能鍛煉，由于康復鍛煉時間較長，疼痛較劇烈，需要良好的鎮痛輔助。改良硬膜外鎮痛模式可延長鎮痛時間，增強鎮痛效果，實現個體化鎮痛，使患者在安全舒適的條件下進行功能鍛煉，從而顯著提高鍛煉效果，加快康復進程，有效預防關節僵硬的發生。

［1］魯昕，邱貴興.圍手術期鎮痛在骨關節手術中的新進展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(24):1873-1875.

［2］朱建英，楊瀅，張玲玲，等.人工全膝關節置換術后的康復研究現狀［J］.護理學報，2007，14(5):21-24.

［3］王麗華，閆笑笑，張霞.系統康復護理對膝關節周圍損傷患者功能恢復的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(4):61-64.

［4］Wagner M，Frigg R.AO manual of fracture management internal fixators:Concepts and Cases using LCP/LISS［M］.New York:Thieme Publishing Group，2006:1-3.

［5］王蕾，韓偉鳳.膝關節鏡圍術期護理及膝關節功能鍛煉［J］.中國傷殘醫學，2013，21(3):135-136.

［6］趙宏，黃志峰，邱貴興，等.全膝關節置換術后不同鎮痛方法效果的比較［J］.中國臨床康復，2005，9(18):12-13.

［7］賈東林，郭向陽.膝關節置換術后鎮痛研究進展［J］.中國疼痛醫學雜志，2012，18(4):245-247.

［8］YaDeau JT，Cahill JB，Zawadsky MW，et al.The effects of femoral nerve blockade in conjunction with epidural analgesia after total knee arthroplasty［J］.Anesth Analg，2005，101(3):891-895.

［9］Dorr LD.The emotional state of the patient after total hip and knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，463:7-12.

［10］Pitimana-aree S，Visalyaputra S，Komoltri C，et al.An economic evaluation of bupivacaine plus fentanyl versus ropivacaine alone for patient-controlled epidural analgesia after total-knee replacement procedure:a double-blinded randomized study［J］.Reg Anesth Pain Med，2005，30(5):446-451.

［11］Crozier TA，Muller JE，Quitkat D，et al.Effect of anaesthesia on the cytokine responses to abdominal surgery［J］.Br J Anesth，2003，72:280-285.

［12］Broder G，Mertes N，Van Aken H，et al.Wate concentration of sufentanil should be combined with ropivacaine 0.2%wt/vol for postoperative patient controlled epidural analgesia［J］.Anesth Analg，2009，90(3):649.

［13］楊曉秋，熊艷峰，程波，等.自控硬膜外腔鎮痛治療腰椎間盤突出癥臨床研究［J］.重慶醫科大學學報，2007，32(11):1196-1199.