關于醫保卡異地支付的思考

田磊

摘要：

我國醫保卡在異地使用的困難，并由此給人們生活帶來的不便。由于各地經濟發展的不平衡，各地醫保卡具體政策的不同等等，所以讓醫保卡全國通用有很大困難，但這是大勢所趨，是民生所望，是我國醫療改革的重要工作。文中從我國各地的醫療和經濟發展現狀等方面分析了醫保卡一卡通的必要性和可能性，也分析了實施當中遇到的問題并給予解決法方和建議。

關鍵詞：醫療改革;異地支付;醫保卡一卡通;財政支持

隨著經濟日益發展，今天的的人們越來越關心在乎自己的生活質量，更加關注自身的福利水平。而醫療問題更是人們關心的頭等大事。以前由于貧困的限制我們的醫療條件有限，人們的疾病得到治療的速度和醫好的可能都大大有悖于人們的希望。現在條件在飛速改變，中國的制度和經濟狀況的改變使上述情況變得更好成為可能。但還是存在一些需要改變和完善的狀況。

一.問題的提出

中國是一個人口大國，國民就醫一直是個重大問題。醫改在我國是全民的大事，我國醫改也經歷了一系列階段。從最開始的統收統支階段（1949—1955年），然后是差額補助階段（1955—1960年），再接下來是定項補助階段（1960—1979年），以及后來的最大的變化，也是“最大的變數”，出現在定額補助階段（1979—2000年），這個階段1979年4月，衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發文，開始對醫院實行“全額管理、定額補助、結余留用”的制度，即按編制病床實行定額補助，收支結余主要用于改善醫療條件，也可用于集體福利和個人獎勵。這一時期還出臺了一項至今為一些人所詬病的政策：醫院藥品銷售可以加成，但不超過藥價的15%。粗看起來，這幾次變化差別不大，第一句都是“全額管理”。不同的在于后面四個字或八個字。財政按醫院的編制床位實行補助，大醫院、床位多的醫院政府補助就有可能就越多，結果造成衛生資源加快向城市傾斜集中。另外，“結余留用”，醫院雖然仍然依附于衛生行政部門，但在經濟管理上走向了獨立自主經營。這一政策大大調動了醫院管理人員和醫務人員的積極性，千方百計、積極創收，使三十年來我國城市的醫院面貌有了翻天覆地的變化，緩解了看病難、手術難、住院難問題。直到目前的定項或定額補助階段（2000年—現在）。隨著醫療改革的進行，醫保卡的出現國民的就醫保障有了大步的提升，就醫環境有了進一步改善。我國目前實行的社會基本醫療保險制度是社會統籌與個人賬戶相結合的模式。并且醫療保險制度主要分為三種，一是適用于企業職工的勞保醫療制度，二是適用于機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用于農村居民的合作醫療制度。然而我國的醫保卡只能在本地使用一般不能在外地跨地區使用，如果是特殊情況在外地就醫費用要本人自己先全付上然后回參保地醫保中心報銷。這在一定病人的及時治療。而且隨著交通技術的進步和越來越多的人們外出工作，人們的流動越來越頻繁。可是在我國這種地域分割性很強的醫療保障體系下，人們在外地很難享受到和本地一樣的醫療待遇，這就給經常外出，流動性很強的人們照成了很大的不便。萬一在異地有病就需要自己全部自費，這是對病人看病權利的一種傷害，且看病需要交押金和預先付費，這也給病人帶來了很大的壓力，有時候可能因為沒錢而耽誤治療，加重病情，加劇醫患之間的矛盾，這些都嚴重妨礙基礎醫療保險發揮其應有的作用和效果。

二.問題的原因分析

現在科學技術已經非常發達，在技術層面上實現醫保卡全國一卡通顯然是沒問題的，就像信用卡等就可以全國通用。考慮我國的實際情況，得出不能全國一卡通的原因有以下幾點：（1）各省市地區的經濟發展狀況差異很大，生活水平，醫療條件不同，如果一卡通可能會照成發達地區醫療資源被瓜分的想象，引起特定地方的不滿。比如上海.北京等發達地區的醫療條件就比大多數地方的好很多，但是畢竟資源有限，如果一卡通以后，各地的病人為了更好地治療紛紛涌入，這就會在一定程度上造成地方上的不滿問題出現。（2）各地區每年的社保金額不同，累計結余不同，且報銷比例也不同，不僅僅是異地，同一個地區，不同職業的人群報銷的比例也不同，這也是個很大的問題。就算能到異地去看病報銷，可是報銷比例的不同也會造成很大的不便，甚至可能因為交易成本過大而不去能好的異地看病。同各地區的報銷比例不同，不僅僅會對一卡通的實施帶來不便，也會引起廣大群眾的不滿。（3）各地政府對這個事情的態度不一，這也使得事情更加復雜，更不容易統一。各地政府機構可能因為自己的權利限度而反對或消極對待一卡通的進行。（4）政府對醫保卡全國一卡通準備還不足夠，比如社保部門各地就不一樣，數據統計，系統運行不一，也給醫保卡異地支付帶來了不便。由于各地方在醫保卡方面長時間的各自為政，所以他們的數據標準，處理程序方面都大不相同。要想醫保卡一卡通，先要把全國的醫療保障所有的系統都一致，這不是個小工程，要有大量的資金和技術上的支持來做保障。

三、對于以上原因給出的建議與辦法

全國一步進入醫保卡一卡通是很困難的，我們可以根據區域經濟學里的點軸理論，由點到線，由線及面，現在一個省有條件的縣市之間實行一卡通，然后有這一點開始向四周擴散，直到一省之中可以實現一卡通，然后再由一省到另一個省。這可能困難更大一些，應該有中央出面協調，先確定另個示范省然后再一步步的推廣到全國。我們以河南、山東為例說明醫保卡的一步一步有點到線，有線及面最后到全國聯保的過程。先在河南、山東內部將有條件的1、2等地方實行醫保卡一卡通，直到在河南、山東全省內部實現一卡通。因為河南山東相鄰經濟，風土人情等各方面有很大相同之處，然后通過協調慢慢實現兩省的醫保卡一卡通。進一步有這兩個省的經驗向外擴展，有點帶面，直至全國實現醫保卡一卡通。

中間一些具體的做法是這樣的，可以在示范的兩個地區把一個人的醫保卡，銀行卡等綁定在一個賬戶上，患者在這兩個地方就以可以先刷卡就醫然后在一定期限內還清自己的那一部分欠款，就像用信用卡一樣。因為看病是可以報銷的所以剩下的可以報銷的一部分有報銷單位在規定時間內支付。由于政府在報銷程序上的復雜和繁瑣，所以我建議社保基金可以發給類似于紅十字會的第三方保管，而政府可以監督和審查基金的使用。這樣既可以縮短報銷的時間，又可以確保基金流向的合法性。由于先看病后付款可能會出現的逃單現象，所以應該建立個人的信用制度，個人信用和貸款利率，信用等級掛鉤，這一點可以效仿商業銀行的做法。還可以把欠費的人，拉進醫院的黑名單中，至到其還完欠款為止。但是政府也應該分清惡意欠費和確實有困難。對于前者應該收他的過期利息，對于后者政府應該給與適當幫助和寬容。

醫院雖然是公益機構，但是它也要有一定的收益來保證自己的正常運轉，對于以上可能發生的情況政府應該采取一定的措施以保證醫院的運行。通過我國最近幾年全國以及部分地區城鎮醫療保險基金的累計結余的情況來看。我國各省市以及全國總體完全有能力在一定程度上保證醫院在受到一定程度的逃單情況下的正常工作，而且可以設立一個用于此問題的財政專項基金來個雙保險。當然這些都是補救措施，對于這個事情還應該從源頭抓起，以保證醫院的利益，以及醫保卡制度的順利運行下去。

還有對于由于經濟發展不平衡，各地藥價不一樣的問題。可以有以下辦法：基于上面表格中的歷年醫保基金累計結余還有財政對醫保的支出我們可以對于出差的短期醫藥費多的差價有以上兩個給予補平，自己只出本地的藥價費。對于外出打工的，應該規定個時間限制。在某地打工超過這個時間限制就按某地的醫療價格來算。對于醫療資源分布的不合理，一卡通可能瓜分醫療資源的問題。這是政府需要解決的重大問題，醫療事業畢竟是公益事業，關乎社會公平以及社會穩定的大問題。不能只以經濟效益來決定醫院的分布，大醫院不能只分布到中心發達地區，而相對不發達的地區那些更需要醫療條件的地方卻醫療資源匱乏。對于經濟利益和社會公平之間的平衡，我覺得政府應該更加關注公平。中國雖然還不是特別發達的國家，但是經過這么多年的快速發展，完全有能力進一步加大對不發達地區的醫療支援，來促進社會公平，促使醫療資源向貧困地區傾斜。用上述辦法來消除醫療資源被瓜分引起的不滿。

對于各地社保金額不同，累計結余不同，且同一地區不同人群報銷比例不同的問題。我有以下幾點建議：可以根據每個地區的人均GDP，消費物價水平等參數來確定社保金額。報銷比例要一步一步來統一，先要一個地方的報銷比例一樣，這樣也可以體現公平。然后再逐步到全國比例都一樣，步驟可以參考上面的圖一。最后社保基金應該有全國統一處理，這樣會更加有效率。

對于各地政府的意見態度不統一的難題，也要先協調一個地區的醫療保障部門，讓群眾通過一卡通享受到更便利，更有效，更好的醫療條件和醫療體系。下一步協調省級社保機構的之間的合作，根據各地的實際情況來制定相應的條例和醫療保障標準。最后在中央的統一安排下實現全國的一卡通。

還有由國家來確定統一的與個人銀行卡相聯系的全國通用的IC卡（有的地方已經開始實行了），統一各地方不一樣的數據統計以及運行系統，給醫保卡全國一卡通掃清技術上的障礙。

醫保卡一卡通是恵民利民的好事，也是社會公平公正以及社會進步的重要方面。近年來隨著經濟的發展政府加大對醫療保障方面的投入，對這個關乎民生的大事更加重視。2012年社會保障部副部長胡曉義說過去三年僅僅是各級財政對城鎮居民的醫療保險的補助達到了460多億元，如果加上對職工醫療保險制度的補助，過去三年達到了1068億元，如果加上對新農合的補助就更多了。各級財政加大了對醫療保險制度的補助，也帶動了醫療保險收入的增長。目前，我國城鄉都加起來，現在的三項基本醫療保障制度已經覆蓋了超過12.6億人。而且我國的衛生總費用不論是數量，還是占GDP的比重都成遞增趨勢。這也進一步說明了國家對居民醫療衛生的越來越重視。國務院總理李克強2014年9月8日上午在中南海紫光閣會見世界銀行行長金墉和世界衛生組織總干事陳馮富珍，就推進中國醫藥衛生事業改革與發展交換意見。李克強表示，隨著中國的發展，13億人對醫療衛生服務的要求日益提高。中國政府多年來圍繞“保基本、強基層、建機制”，大力推進醫藥衛生體制改革，目的是適應改善民生的要求，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，更好應對人口老齡化等挑戰。中國政府將繼續堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，推動醫改向縱深發展。

人的健康是發展的動力。中國經濟產業結構最大的調整是發展服務業，醫藥衛生事業完全可以先行。圍繞提供更好的醫療衛生服務，一方面政府需要加大投入，盡可能讓人民群眾少花錢、有效預防和治療疾病。另一方面要增加優質醫療資源和公共產品，鼓勵社會資本進入醫藥衛生領域，更好適應患者需求。中國醫藥衛生事業改革和發展將惠及全體人民，同時可以帶動經濟增長和更多就業，為中國經濟發展注入新的活力。

四.小結

近幾年國家也在積極推動醫療改革，出臺了很多好的政策。例如：部分有條件地區的大病上不封頂，先看病后付費等辦法，總的來說收到了積極的效果。隨著不斷發展，國家對衛生醫療的更加重視，醫保卡一卡通是大勢所趨，也是實現醫保卡異地支付的基礎工程。而醫保卡異地支付到醫保卡全國通用也是可以實現的。

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（作者單位：新疆財經大學 公共管理學院，新疆 烏魯木齊 ?830013）