關于癌癥篩查的爭論

繡夫

癌癥是人類的噩夢，其危害與日俱增。據世界衛生組織估計，當前全世界每年新發現癌癥病人約1200萬，死亡600萬，平均每天有1.7萬人死于癌癥，每5分鐘就有1人因癌癥致死。預計未來25年全世界將有3億人患腫瘤，其中1億人因癌癥死亡。

專家們一致認為，癌癥防治的唯一出路為“三早”，即早期發現，早期診斷，早期治療。世界衛生組織明確指出，早期發現是提高癌癥治療率的關鍵。幾年前，美國癌癥協會頒布了《癌癥早期發現指南》，給出了五種癌癥的查體規范，即結腸直腸癌和息肉篩查、宮頸癌篩查、乳腺癌篩查、子宮內膜癌篩查和前列腺癌篩查。

然而，最近某些研究顯示，這種篩查是否適用所有人群，尚有疑問。

前列腺癌篩查并不適用于所有男性

歐洲的一項重大研究成果顯示，通過驗血來篩查前列腺癌可以挽救一些人的生命，但這個益處是否大到足以抵消不必要的活檢和治療給男性帶來的危害，比如尿失禁和性功能障礙，仍然存有疑問。

今年8月發表在《柳葉刀》雜志上的這項研究成果顯示，在中年時期接受前列腺特異性抗原（PSA）等方面的篩查，能夠令男性死于前列腺癌的風險降低21%。這個相對比例聽起來很可觀，但對于正常中年男性來說并無太大意義。如果不進行檢查，普通中年男性死于前列腺癌的幾率大約是3%。按照研究提供的數字，定期進行PSA檢查會把他們死于前列腺癌的風險降到2.4%。

這項研究發現，一些男子從PSA檢查中獲得了幫助——每781名接受檢查的男子就有一人獲益，但作者稱，并不能據此推廣此類篩查。相反，癌癥專家說，重點應該是對高風險男性的檢查，設法辨別出非侵襲性癌癥，這樣患有前列腺癌的男子就可以免于不必要的治療。

“我們知道，我們正在發現大量不會造成任何危害，也不會致人死亡的癌癥，它們的比例在30%到50%之間。”這項研究的主要作者、荷蘭伊拉斯謨大學醫學中心泌尿科專家弗里茨·H·施羅德博士說。PSA檢查每檢測出27例癌癥，只有一個人因此免于死亡。也就是說，被檢測出的癌癥患者中許多人根本不必加以治療，有些人則在被發現時已為晚期，無濟于事。

施羅德博士說：“這種過度診斷是不可接受的，因為這些診斷也會引發治療，這就是為什么全世界都一致認為——幾乎沒有例外——現在還不適宜建議采取以普通人群為基礎的篩查。”

這些研究成果基于13年來對16.2萬歐洲男子隨機進行的持續研究。它們毫無疑問引發了關于PSA檢測的益處和風險的困惑。該檢測利用血樣來判斷男性是否有患前列腺癌的風險，通常會讓男性走上一條反復接受活檢和測試的路，有的人還要對這種不治療可能也不會有問題的癌癥進行治療。2011年， 美國預防服務工作組斷定，健康的男性不應該接受前列腺癌篩查，這一發現徹底地改變了那些習慣每年進行篩查的美國中年男子的謹慎程度。

10年以來，該工作組主要根據兩大研究項目獲得的數據，得出了不建議接受PSA檢查的結論。這兩大研究指的是，美國對7.7萬名男性開展的前列腺癌、肺癌和結直腸癌篩查試驗，以及當前歐洲前列腺癌篩查隨機研究的前期結果。經過一段時間后，歐洲實驗此后提供的其他數據顯示，篩查帶來的好處稍多了一些，但仍存在相當大的過度診斷和過度治療風險。

美國德克薩斯大學圣安東尼奧分校健康科學中心癌癥治療及研究中心主任伊恩·湯普森表示，“這一直是一件非常復雜的事情。”湯普森為《柳葉刀》撰寫過一篇相關評論。湯普森表示，與對特定年齡段的所有男性進行篩查相比，利用更好的診斷技術，比如根據磁共振成像測試進行活組織檢查，進行針對個人的風險評估，讓患者和醫生做出更加明智的決定，才是更理想的PSA檢查應用。

湯普森博士說：“大多數接受PSA篩查的男性不會從中受益，如果以更成熟、現代的方式做PSA檢查，還有可能在降低死亡率的同時，減少發病率。”

一些醫生稱，對于那些不確定是否參加PSA檢查的男人來說還有別的希望。引導前列腺靶向活檢的新核磁共振成像測試或許會有助于發現需要治療的高侵略性癌癥，從而確定哪些人不需要治療。

湯普森博士說：“關鍵在于將信息的復雜本質呈現并告知他們，一個完全知情的男性或許會說“我理解”，然后決定不參加檢查，但看到自己父親死于前列腺癌的男性可能會想要參加檢查。”

新研究對乳腺癌X光篩查提出進一步質疑

無獨有偶，另一項關于乳腺癌X光篩查的研究也提出了疑問。

這是歷史上規模最大、最嚴格細致的乳房X光檢查研究之一，對所有年齡段的女性進行這種篩查的價值提出了強有力的新質疑。這項研究持續了四分之一個世紀之久，涉及9萬名女性。

該研究發現，在做過乳房X光檢查和沒有做過的女性中，乳腺癌導致的死亡率和其他原因導致的死亡率并無多少差別，而且這種篩查本身具有危害。通過乳房X光檢查發現并進行了治療的癌癥腫塊中，有1/5對女性的健康并不構成威脅，也不需要進行化療、手術或放療等治療。

這項研究今年1月發表在《英國醫學雜志》上，在如今這個乳腺癌治療手段更加有效的時代，對乳房X線檢查進行的嚴格評估寥寥無幾，它就是其中一個。在這項研究中，加拿大女性被隨機分配給訓練有素的護士進行定期乳房X光檢查和乳房檢查，或者只進行乳房檢查。

研究人員希望確定，在乳腺癌腫塊太小、患者感覺不到它的時候發現乳腺癌是否有任何優勢。研究報告稱：答案是否定的。

這項研究很可能會導致更深的兩極分化：一方是相信定期做乳房X光檢查可以挽救患者生命的人，包括很多乳腺癌關愛活動倡導者和患者；另一方是越來越多的研究人員，他們認為這種說法缺乏證據，或者至少是證據不明朗。

篩查專家、美國北卡羅萊納大學醫學教授拉塞爾·P·哈里斯說：“這會讓女性感到不舒服，她們也理應感到不舒服，決定做乳房X光檢查本來也不應該是一樁樂事。”

這些研究結果不會立刻導致乳房X光檢查準則的更改，很多篩查倡導者和專家幾乎肯定會對“乳房X線檢查總體無用，甚至有害”的觀點進行質疑。endprint

理查德·C·文德博士是美國癌癥協會癌癥控制主任，他說該協會已經召集了一個專家小組，正在審查和乳房X光檢查有關的所有研究，加拿大的這項研究也包括在內，今年晚些時候，他們將發布修訂后的準則。他還說，乳房X光檢查的臨床試驗的綜合數據顯示，在40多歲的女性中，乳房X光檢查至少降低了15%的乳腺癌死亡率，在年齡更大的女性中降低了至少20%。

這意味著，在1000名女性中，40多歲開始篩查的有1名、50歲開始篩查的有2名、60歲開始篩查的有3名將避免死于乳腺癌，哈里斯博士說。

文德博士指出，改善后的治療方法顯然有助于降低乳腺癌死亡率，做乳房X光檢查也是一樣，因為可以提早發現癌癥。

這項新研究同時發表的一篇社論說，那些發現乳房X光檢查有利于女性的早期研究，是在如今常規使用的藥物大幅降低乳腺癌死亡率之前進行的，這些藥物包括他莫昔芬；此外，很多研究沒有采用標準最高的臨床試驗方法，隨機分配女性是否接受篩查。

這篇社論的作者梅特·卡拉格博士是奧斯陸大學和哈佛大學公共衛生學院的流行病學家和篩查研究員，她表示，這項研究的結果不同于早期的那些研究是有原因的。有了更好的治療手段，比如他莫昔芬，提早發現癌癥腫塊就不那么重要了。此外她還表示，加拿大那項研究中的女性了解乳腺癌及其危險，而早期研究中的女性更有可能會忽視腫塊。

她說：“如果你完全沒有乳腺癌的意識，乳房X光檢查就有可能效果不錯。”

在進行了11年至16年的復查隨訪后，加拿大這項研究得出了乳房X線檢查沒有裨益的同樣結論。但一些專家預計，隨著時間的推移，乳房X線檢查的優勢將會顯現。這種情況還沒有出現，但因為多花了一些時間，研究人員首次計算出了過度診斷的程度，即有多少例針對絕不會令女性喪生的癌癥腫塊，實施手術、化療和放療等治療手段。

研究人員現在認識到，很多癌癥腫塊生長緩慢，或根本不生長，也不需要治療。有些癌癥腫塊甚至會萎縮或自行消失。但是，一旦癌癥腫塊被檢測到，你就不知道它是否會帶來危險，所以，醫生會統統進行治療。

美國每年大約要做3700萬例乳房X線檢查，每次檢查的費用約為100美元（約合人民幣600元），40歲及以上的女性有3/4表示曾在過去一年里進行過乳房X光檢查。在幾個歐洲國家，年齡在50歲至69歲的女性中有超過90%的人至少進行過一次乳房X光檢查。

卡拉格博士關于這項研究的社論標題是《乳房X光檢查泛濫》，文中使用來自臨床試驗的匯總分析數據，把乳房X光檢查與前列腺癌的前列腺特異性抗原（PSA）篩查相提并論。數據顯示，這兩種篩查的過度診斷率幾乎相同，在降低乳腺癌或前列腺癌死亡率的效果方面也幾乎同樣輕微。

“我感到非常驚訝。”卡拉格博士說。她原以為支持乳房X光檢查的證據肯定會更加有力，因為大多數國家都支持乳房X光篩查，反對PSA篩查。endprint