不同髕骨骨折內固定術后膝關節功能的對比

蘇 飛

（曲靖市會澤縣駕車鄉衛生院 云南 曲靖 655000）

髕骨骨折是常見的創傷性關節內骨折類型之一。髕骨是人體最大的籽骨，其后有關節面與股骨滑車面相對，能夠起到加強伸膝作用的力量，尤其在伸直到最后30°范圍時，更顯得重要［1］。對于髕骨關節內骨折，手術治療的方法很多，各有其優缺點，但是治療不當就會造成膝關節功能障礙［2］。本研究系統性的統計分析了本院最近五年采用內固定治療方法的治療的髕骨骨折患者的臨床資料，分析比較髕骨骨折采取不同內固定術后對膝關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取在我院行髕骨骨折內固定術的患者，剔除資料不完整或者有其他不符合因素的患者，條件合格者76例。其中男性患者43例，女性患者33例；年齡15-71歲，平均40.2歲。其中，閉合性骨折45例，開放性骨折31例。從受傷后到手術時間分別為：5h內8例，5-24h內15例，24h-7天37例，7天以上16例。骨折分型為：橫型骨折21例，粉碎型骨折42例，斜型骨折13例。

1.2 方法：抽取的所有患者行硬膜外麻醉，術者取膝內側改良切口或髕前橫弧形切口。清除患者骨折端血凝塊及關節內陣舊性血液，用生理鹽水沖洗關節腔，整復骨片后夾持固定。

內固定方法：①可吸收粗線環形縫合固定法，共25例，方法：術者用可吸收粗線沿髕骨基底的周緣做環形荷包縫合，收緊絲線，結扎固定，要求術者必須嚴密縫合斷裂的髕前腱膜和髕旁腱膜。術后行長腿石膏固定4-8周或更長。醫囑患者定期復查X線片，并在固定期間內行股四頭肌等長收縮訓練，逐漸加重訓練。②改良AO張力帶固定法（24例）：患者患膝屈曲10度-20度，術者行手術時要從髕骨下緣自下向上縱行穿入兩根平行的克氏針，直徑2mm，經髕骨矢狀面1／2處貫穿，針頭的尾部各自穿出皮膚約5mm，并彎曲，再以18號鋼絲于髕前以“8”字形繞4個針端后拉緊打結，并在距髕骨各5mm處剪斷多余克氏針。術后一般不需外固定，如果內固定不穩，再加強外固定。醫囑患者術后2-3d開始股四頭肌功能鍛煉，4-6周拆除石膏。③可吸收線張力帶固定法（27例）：術者選擇合適型號的可吸收線張力帶，采用手術方法進行固定。對于嚴重型粉碎性骨折患者，先行髕韌帶周圍荷包縫合術，使患處成為相對完整的上下骨折后再行患處復位固定，要保持關節面平整。醫囑患者術后三天進行股四頭肌收縮練習，并逐日加重訓練。對于橫斷骨折患者，術后1周可下地活動；粉碎性骨折患者或年老體弱者可適當延緩鍛煉時間和屈膝運動。

1.3 膝關節功能評定標準：研究者根據患者膝關節疼痛程度、股四頭肌肌力、屈膝度數和膝關節穩定性進行評定，評分標準見表1。將表1中各項得分進行相加，總分4-6分為優，7-9分為良，10-12分為差。

表1 膝關節功能評定標準

1.4 統計學處理：各組數據采用spss18.0處理，采用t檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

術者術后3-24個月對患者進行隨訪，平均10個月。統計分析可知，可吸收粗線環形縫合組的優良率明顯低于AO改良張力帶組和可吸收線張力帶固定組，差異有顯著性（P＜0.05）。（見表2）

表2 三組不同手術方法療效比較

3 討論

臨床上講，髕骨骨折屬關節內骨折，原則上應盡可能恢復其解剖關系，并做到保留髕骨，早期的活動有助于恢復原有功能。術者在臨床選擇內固定時應牢靠，允許患者早期關節活動，告知患者，膝關節通過早期伸屈活動，有利于促進骨折愈合，并通過磨合，盡快恢復患者髕股關節面的平整和膝關節的正常功能。

3.1 可吸收粗線環形縫合固定法：采用粗線環扎法可使骨折塊由外向髕骨中心聚集，從而對抗髕骨周圍的張力，達到復位和固定的目的。粗線的彈性、韌性及強度有利于骨折患者患肢的塑形和改造，也不用第2次手術取出內固定物。對行粗線環扎術的患者，術后需用石膏托來固定，醫囑患者不能進行早期的膝關節功能性鍛煉，極易導致膝關節粘連和僵硬。患者一旦開始屈伸運動，髕骨斷端的前后方即可出現再次分離、移位，極易造成畸形愈合［3］。對于本組25例粗線環形縫合固定術中的患者，術后有3例出現了骨折斷端不同程度的移位，并且臨床出現了不同程度的創傷性關節炎等并發癥，進一步影響了患者的康復。

3.2 改良AO張力帶固定法：改良AO張力帶鋼絲固定是依據髕股關節的運動特點而設計的。鋼絲通過吸收髕前的分離張力來轉化為壓應力，此方法可有效抵抗股四頭肌作用于髕骨上的牽引力，有效防止因膝關節屈曲導致髕骨前面出現分離及骨塊旋轉分離傾向，能夠有效保持關節面平整。同時，鋼絲在髕骨前面中心交叉，固定后的結構呈立體三角形，使髕骨復原為原來的彎曲構件，使自身能夠承受因正常膝關節活動時作用于髕骨上的壓應力和張應力，有利于膝關節的早期功能鍛煉。但對于粉碎性骨折而言，由于在骨塊間穿針存在難度較大，并且加上固定后容易導致骨折塊不穩，必須再次使用外固定，這就失去了使用AO張力帶固定的目的，療效不能令人滿意［4］。改良AO張力帶法的優勢在于術后不需外固定或石膏固定，并且在較短時間內就能夠進行早期功能鍛煉，促進康復，故其優良率可高達91.7%，療效可靠，值得推廣。

3.3 可吸收線張力帶固定法：可吸收線張力帶利用其形狀恢復力和弧差產生的回彈力，遵循了髕骨、髕股關節的解剖學及生物力學特點。此手術方法可用于維持骨折復位以及骨質生長愈合。這種固定完全符合張力帶原則，做到了復位和固定兼備，尤其適應于存在冠狀骨折線的粉碎性骨折患者，并且本手術方法很少出現并發癥。本方法除去1例粉碎性髕骨骨折患者的膝關節功能未恢復到優良水平外，其余患者均獲得滿意療效，優良率達到了96.3%。

縱觀上述手術方法，除去粗線環形固定法療效欠佳外，其余兩中方法療效較好，值得臨床推廣應用。

［1］ 宋金蘭，高小雁.實用骨科護理及技術［M］.北京：科學出版社，2008：360

［2］ 吳岳嵩，桑井貴.髕骨骨折三種內固定法的比較及選擇［J］.骨與關節損傷雜志，2010，13（1）：7-8

［3］ 王昌龍.髕骨骨折術后屈膝功能障礙的臨床分析［J］.實用骨科雜志，2009，8（2）：126-127

［4］ 梁韶旭.兩種內固定法治療髕骨骨折療效分析［J］.中國基層醫藥，2008，11（4）：426-427