單孔腹腔鏡手術在小兒腹股溝斜疝治療中的應用

陜西省咸陽市中心醫院（咸陽712000） 張智勇 杜 泉 羅冬冬 張曉明 程永軍 張軍同

小兒腹股溝斜疝傳統術式為經腹股溝管疝囊高位結扎術，創傷大、耗時長。回顧性分析我院自2009年8月至2013年2月期間 共153例患兒采取小切口疝囊高位結扎術和單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術的臨床資料，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將所收集的153例小兒腹股溝斜疝分為A、B兩組，A組采用小切口疝囊高位結扎術，B組采用單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療。A組61例，男性55例，女性6例，年齡8個月至13歲；其中單側腹股溝斜疝40例，雙側腹股溝斜疝21例。21例雙側腹股溝斜疝中有16例在術前確診是單側疝，術中發現對側存有隱匿性疝。B組92例，男81例，女11例，年齡7個月至13歲；其中單側腹股溝斜疝63例，雙側腹股溝斜疝29例。29例雙側腹股溝斜疝中有21例在術前確診是單側疝，術中發現對側存在隱匿性疝。

2 手術方法

2．1 A組：取患側內環口下方約1．0cm橫紋處斜切口（長約0．8～1．5cm），15號圓刀切開皮膚全層，紋氏血管鉗鈍性分離皮下組織及腹外斜肌腱膜至提睪肌，剪開提睪肌，于精索前內側找到疝囊，稍加游離并牽引至切口外，切開確認疝囊后，反方向牽引精索，注意避開輸精管，用鑷子提起疝囊外側疏松組織，用針狀電刀沿疝囊壁分離精索與疝囊壁之間的纖維束，游離至腹膜外脂肪及疝囊頸后再向高處游離約0．5～1．0cm，確認無疝內容物后于高位2-0幕絲線結扎加縫扎疝囊后遠端離斷，近端自然縮回腹腔內，嚴密止血，于陰囊外牽拉睪丸使睪丸復位。女性患兒以子宮圓韌帶為解剖標志同法處理，若遇粘連嚴重，必要時可將圓韌帶連同疝囊一起高位結扎。皮下組織縫合1針，皮膚切口分層對合后，用醫用創可貼加壓包扎，結束手術。

2．2 B組：采用經腹腔外內環口超高位縫扎法。患兒取平臥位，緊貼臍下取皮紋切口長約5mm，置入5mm戳卡后接氣腹機，維持氣腹壓力在6～8mm Hg，置入5mm觀察鏡，直視下經內環口體表投影處置入自制的帶線疝環針，所用絲線為1-0幕絲線（幕絲線生理鹽水浸濕，以增加線的韌度），在腹膜前間隙距內環口5mm處超高位潛行縫合內環一側后刺破腹膜，將縫線留在腹腔，此后由進針處刺入不帶線的勾針。同法縫合另一側后勾針刺破腹膜將線引出，去掉疝環針，擠壓患側陰囊及腹股溝排出疝囊內氣體及液體，體外打結封閉疝內環口。檢查內環口關閉完全，輸精管及精索血管無損傷，消除氣腹，退出器械，關閉切口。

3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、患兒家長對切口的滿意度、術后復發率。其中滿意度所采取計分標準如下：非常滿意10．00分，滿意8．00分，一般6．00分，不滿意4．00分，非常不滿意0分，根據具體情況可加減分值，限0～10分。

4 統計學方法 采用SPSS 13．0軟件進行統計學分析，計量資料數據以±s表示，組間比較采用t檢驗；P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

所有患兒均順利完成手術。A組隨訪12～59個月，平均26個月，復發2例，1例為術后第3月復發，1例為術后第4月，該例患者為嵌頓疝；復發病例，再次行開放手術治療后隨訪6個月未再復發。B組隨訪7～31個月，平均17個月。兩組患者隨訪期間均未出現陰囊水腫、血腫及睪丸萎縮等并發癥。兩組患者在手術時間、術中出血量、住院時間、患兒家屬對切口滿意度方面相比中，差異有統計學意義（P＜0．05），見附表。

附表 兩組患者手術效果比較

討 論

腹股溝斜疝其中部分系由于胎兒發育缺陷致鞘狀突未閉或閉鎖不全，或腹壓增高所致，其中絕大部分患兒無明顯的腹壁肌肉薄弱的表現，僅行單純行疝囊高位結扎即可達到治療目的［1，2］。這一點正是小兒腹股溝斜疝各種手術方式的治療依據。傳統的手術方式看似簡單的手術流程，實際上具有以下諸多缺點如：尋找疝囊、輸精管、剝離疝囊較繁瑣；術后易并發陰囊水腫、血腫；而影響最大的則是將對側隱匿性疝的患兒當做單側疝處理，從而出現漏診［3］。相比之下，腹腔下尋找內環口極為容易，并能實施精準縫合；無需疝囊的剝離，從而減少陰囊水腫、血腫發生；同時還具有發現和處理隱匿性疝的先天優勢［4］。在小兒腹股溝疝中，雙側疝高達32．7%，而隱匿性疝占24．2%。有人對231例患兒行單側疝修補密切隨訪中發現，31%的患兒在此后出現了對側疝，其中約一半是未預料到的。可見腹腔鏡在小兒疝診療上的巨大臨床價值，通過該項技術顯著降低了此類患兒漏診和再次手術的概率。此外腹腔鏡技術不僅僅應用于小兒腹股溝斜疝，還可應用于小兒交通性鞘膜積液等相關疾病的診治，潛力巨大。上述資料中出現女童共19例，腹股溝切口所留下的手術疤痕將伴隨患者終生，部分患兒將留下心理陰影，對其心理發育產生不利影響，而腹腔鏡技術恰好彌補了傳統手術的不足，達到微創無痕。其優點表現在：①切口位置較為隱蔽，位于肚臍皺折處，瘢痕無法顯現，符合美觀、微創的要求。②復發率低，隨著小兒的年齡增長，患兒的內外環距離增大，如果選擇腹股溝處切口，則手術視野暴露欠佳。而選擇其內環口投影處進針可達到完全的解剖高位，避免了普通結扎疝囊后形成的錐形空腔尖端指向腹股溝管而因腹腔壓力增加導致殘端處疝復發［5］。本研究中小切口疝囊高位結扎術復發2例，而單孔腹腔鏡組則無復發病例。有關資料顯示腹腔鏡組復發率為0．6%。國內文獻提示開放手術復發率為2．5%。③腹腔鏡具有放大效應，顯示更為清晰，據此能夠快速找到精索及疝囊的重要解剖標志，避免損傷輸精管，使手術時間大為縮短，提高手術的效率。④該手術方法不需切開腹股溝管，避免了精索等結構的廣泛游離，保持了腹股溝生理解剖的完整性，減少了對周圍血管、神經的損傷，也減少了陰囊部的腫脹及血腫的發生幾率，術中幾乎無出血。⑤手術步驟簡單明了，容易開展，術后患兒恢復快。⑥可發現對側隱匿性疝，減少不必要的二次手術。⑦明顯縮短患者住院時間。隨著人們健康期望值的提高和醫療技術的發展，人們已不僅要求小兒疝術后不復發，還期望切口小、恢復快、痛苦少、醫療費用低廉、無并發癥等意愿，該術式恰能達到這樣的要求。可見，該術式美容效果好、創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、并發癥少、療效確切、心理影響小等優點，對器械和麻醉要求不高，易為廣大患兒及家長接受，是目前小兒腹股溝斜疝較為理想的微創手術方式。

［1］ 瞿 明．微型橫切口疝囊高位結扎術治療小兒斜疝［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（3）：859-861．

［2］ 杜永亮．小切口治療小兒腹股溝斜疝100例體會［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（2）：761-763．

［3］ 李學春，魯成軍，王世軍，等．腹腔鏡治療小兒疝合并睪丸精索鞘膜積液臨床研究（附100例報告）［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（3）：840-842．

［4］ 鄭民華，馬君俊．腹腔鏡腹股溝疝修補術的現狀與前景展望［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，1（2）：65-67．

［5］ 郭振懷．改良經腹小兒斜疝高位結扎術（附620例分析）［J］．中國微創外科雜志，2003，3：261．