不同方法腹腔穿刺放腹水102例臨床觀察

陜西省人民醫(yī)院消化內二科（西安710068） 趙素平 張 健 呂颯美 陳 倩 吳友偉 史麗萍

肝硬化失代償期合并大量腹水的患者，臨床上常采用綜合治療及放腹水治療［1，2］。目前腹腔穿刺放腹水一般采用胸穿針穿刺加注射器反復抽吸的方法，該方法耗時長，術者體力消耗大，效率低。近年來有研究者應用靜脈留置針技術［3］加注射器反復抽吸進行腹水引流，其不需反復穿刺，但是反復抽吸的過程需要術者及助手合作，仍費時費力，且其感染機會多見。為尋求新的腹腔穿刺放腹水方法，我科自2009年6月開始進行一系列探索，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科自2009年6月至2012年6月住院治療的各種肝硬化失代償期并大量腹水患者102例，其中男60例，女42例，年齡46～79歲，平均年齡（66．6±8．28歲）。排除標準：①合并原發(fā)性肝癌或者其他腫瘤者；②術前癥狀表現(xiàn)及檢查提示合并感染性疾病者；③入院后術前查B超提示腹水有分隔者。入選的男、女患者術前分別以入院時間隨機分為A、B、C三組。A組傳統(tǒng)腹腔穿刺放腹水組34例（男20例，女14例，年齡64．3±9．3歲），B組傳統(tǒng)腹腔穿刺加抗返流引流袋放腹水組34例（男20，女14例，年齡66．6±7．4歲），C組深靜脈留置針腹腔穿刺加抗返流引流袋放腹水組34例（男20例，14女，年齡68．9±7．5歲）。三組患者年齡間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。所有患者術前均簽署腹腔穿刺并放腹水知情同意書。三組患者腹腔穿刺放腹水均超過3次，每次間隔5d，首次放腹水均控制在1500ml以內，第二次及以后放腹水量3000～4000ml。三組患者術前2d及每次穿刺放腹水后第3d均行血常規(guī)檢查，每次術中均留取腹水培養(yǎng)。術前術后綜合藥物治療同步進行。

2 操作方法 A組：病人取仰臥位，統(tǒng)一選擇左下腹反麥氏點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，按常規(guī)腹腔穿刺術方法穿刺，連接橡膠管，術者以50ml注射器反復抽吸放腹水，助手輔助固定穿刺針并間斷夾閉橡膠管。B組：病人取仰臥位，統(tǒng)一選擇左下腹反麥氏點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，按常規(guī)腹腔穿刺術方法穿刺，連接橡膠管，橡膠管連接一次性防反流引流袋，將引流袋固定懸掛床邊，術者觀察并控制放腹水速度，調節(jié)引流袋自帶的引流管滑輪控制放腹水速度50～100ml／min。C組在靜脈留置針進入腹腔后拔出針芯，一次性防反流引流袋，并將引流袋固定懸掛于床邊，用靜脈保護貼膜固定好靜脈留置針，觀察腹水引流情況。B、C兩組術中根據引流袋中腹水充盈程度，適時排放以防腹水過充盈影響排放速度，直至預定引流量或無腹水引出后停止引流。放腹水結束后A、B兩組拔出穿刺針，并消毒敷料包扎，再次放腹水時重新穿刺；C組用10ml生理鹽水封管，保留靜脈留置針，并用靜脈保護貼膜固定，以便下次治療時啟用，不必重復穿刺 。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件，數據均采用±s表示，組間比較采用Bonferroni法進行多個樣本率的兩兩比較，各組內血壓及心率的穿刺前后變化采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 選擇沒有腹痛并且查體腹部無明顯膨隆、張力不太大、腹圍較正常時增加幅度小于20%的腹水患者每組10例，共30例，待各組穿刺放腹水結束并拔針后連續(xù)觀察3d，觀察傷口滲漏及愈合延遲情況，3d時穿刺部位輔料干燥結、穿刺創(chuàng)口痂者定義為正常愈合，超過3d穿刺部位仍有腹水滲出、輔料不干燥者定義為延遲愈合。各組拔針后穿刺點滲漏延遲愈合情況統(tǒng)計結果，見表1。

表1 穿刺部位延遲愈合情況

以上情況說明，傳統(tǒng)穿刺組與傳統(tǒng)加抗返流袋組在延遲愈合情況比較無顯著性差異，但是留置針組與其他兩組相比，延遲愈合情況差異有統(tǒng)計學意義。

2 將以下情況定義為腹腔穿刺術后感染：三組從放腹水開始至腹腔穿刺結束拔針后隨訪2周時間內，再次檢查發(fā)現(xiàn)腹水培養(yǎng)陽性者定義為術后腹腔穿刺放腹水后腹腔感染。

對三組術后腹水培養(yǎng)情況進行統(tǒng)計，結果見表2。其中A組術后腹水培養(yǎng)陽性3例，B組術后培養(yǎng)陽性者0例，C組術后培養(yǎng)陽性者8例。

表2 術后腹腔感染情況

以上情況說明，傳統(tǒng)穿刺組與傳統(tǒng)加抗返流袋組在腹腔穿刺術后腹腔感染發(fā)生情況相比無顯著性差異，但是留置針組與其他兩組相比，延遲愈合情況差異有統(tǒng)計學意義。

3 各組患者術前、術中、術后血壓、心率情況，見表3。

三組穿刺過程中血壓及心率均逐步升高，A組最為明顯，B組最低，C組升高程度介于A、B兩組之間。各組心率及血壓在穿刺術前與術后相比，A組心率及血壓在術后較術前升高，其差異有統(tǒng)計學差異（P＜0．05）；而B、C兩組術前及術后心率血壓變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

表3 術前、術中、術后血壓和心率變化的影響（±s）

表3 術前、術中、術后血壓和心率變化的影響（±s）

各組術前術后心率及血壓相比：＊P＝0．03，＊＊P＝0．63，＊＊＊P＝0．174，▲P＝0．013，▲▲P＝0．27，▲▲▲P＝0．16

組 別 n心率（次／min）術前 術中 術后收縮壓（mmHg）術前 術中 術后A傳統(tǒng)組 34 74±16 85±15 83±18＊ 116±18 119±12 125±10▲B傳統(tǒng)加引流袋組 34 76±16 77±20 78±18＊＊ 115±12 116±10 118±10▲▲C留置針加引流袋組 34 75±15 82±19 80±15＊＊＊ 118±10 119±13 123±18▲▲▲

討 論

肝炎后肝硬化失代償期患者長期遭受的大量腹水導致的腹脹、呼吸困難等癥狀的折磨，生活質量受到嚴重影響。臨床工作中一般采取限鹽、限水、輸蛋白、利尿、降門脈壓等綜合治療措施。治療恰當的患者多可使得癥狀得到緩解，并且長期處于穩(wěn)定狀態(tài)。但是仍有部分患者在上述綜合治療后癥狀仍不能得到緩解。腹腔穿刺術可迅速改善患者腹水壓迫癥狀，短期內使患者飲食、腹脹癥狀改善。肝硬化病程長，往往需要多次腹腔穿刺放腹水，傳統(tǒng)方法需要術者和助手的配合，并且耗費時間與體力。探索一種省時省力又安全有效的腹腔穿刺排放腹水方法對于臨床工作非常意義。近年來有學者對此進行了多種探索，張玉軍［4］研究多缺乏統(tǒng)計學分析資料，結論沒有充分的說服力。我科近年來采取傳統(tǒng)腹腔穿刺術加抗反流引流袋的方法對傳統(tǒng)方法進行了改良，臨床效果明顯，安全、有效，且術后感染［7］、延遲愈合率均明顯降低。

傳統(tǒng)腹腔穿刺術操作時要求術者固定穿刺針，助手應用注射器抽吸腹水。這種方法沿用很多年，在保證無菌操作的前提下，術后感染發(fā)生機會少，但是術者及助手勞動強度大，體力消耗大，并且耗費大量時間。另外因該方法穿刺成功后需要術者固定穿刺針助手反復抽吸腹水，穿刺并放腹水的時間耗費多在40min以上。在這期間，術者因體力因素導致固定穿刺針的動作及姿勢往往難以持續(xù)維持，所以穿刺針往往有移動，繼而導致患者的不適，繼而出現(xiàn)血壓、心率的波動。在我們的研究資料中，該組患者術前及術后的心率血壓差異有統(tǒng)計學意義（心率術前術后相比P＝0．03；血壓術前術后相比P＝0．013）；而使用抗返流引流袋的另外兩組，因其不需要反復抽吸，僅需要使用引流袋的調節(jié)閥門來調節(jié)速度，穿刺針位置及進針深淺固定不變，所以患者多無明顯不適，兩組患者術前及術后血壓及心率差異無統(tǒng)計學意義。使用深靜脈留置針加抗返流袋組術者及助手勞動強度明顯減少，首次穿刺成功后將穿刺針與抗返流袋連接，然后通過調節(jié)其腹水引流速度來控制引流時間，術后封閉留置針，并以透明貼覆蓋，方便下次引流。此種方法方便，省時、省力，但是統(tǒng)計結果顯示，方法穿刺后腹腔感染率明顯增加，與傳統(tǒng)組及傳統(tǒng)加抗返流袋組相比差異有統(tǒng)計學意義；另外，留置針加抗返流袋組在最后一放腹水后需要拔出留置針，但是研究發(fā)現(xiàn)患者在術后出現(xiàn)創(chuàng)口腹水滲漏機會增加，傷口延期愈合，與傳統(tǒng)穿刺組及傳統(tǒng)穿刺加抗返流袋組相比，該方法導致的傷口延遲愈合比較差異有統(tǒng)計學意義。我們分析這兩種不良情況發(fā)生的原因與留置針有關，盡管使用了透明貼，仍難以避免的增加了腹水感染與傷口延遲愈合的機會；另外，該方法腹腔穿刺后留置針，留置針堵管、引流不暢時有發(fā)生，往往需要再次穿刺，這也是該方法的一個不足之處。傳統(tǒng)穿刺加抗返流袋引流腹水的方法沒有應用留置針，穿刺結束后及時拔管避免了留置物對人體的刺激，減少了感染的機會，同時因其使用了抗返流引流袋，不需要術者固定針管、助手反復抽液等步驟，明顯降低了勞動強度；同時該方法可通過抗返流引流袋調節(jié)閥門來控制引流速度，減少了因腹水排出速度過快而導致的其他副作用的發(fā)生。所以傳統(tǒng)穿刺加抗返流引流袋的方法具備另外兩種方法的優(yōu)點，同時又避免了各自的缺點，是一種非常值得推廣的穿刺方法。

［1］ 崔淑萍．腹腔大量放腹水加靜滴白蛋白治療肝硬化頑固性腹水40例［J］．陜西醫(yī)學雜志，2009，（8）：1069-1071．

［2］ 楊 劍，張詠梅．善 寧、654-2、丹參聯(lián)合治療頑固性肝腹水臨床觀察［J］．陜西醫(yī)學雜志，2010，（7）：896-897．

［3］ 王 艷，謝麗麗．中心靜脈導管留置技術在大量腹水患者中的應用及護理［J］．中國誤診學雜志，2007，26：63-83．

［4］ 張玉軍，于建昌，徐光耀．中心靜脈導管腹腔置入的應用觀察［J］．中國醫(yī)藥導報，2012，（7）：46-49．

［5］ 王靜靜．淺靜脈留置針在腹腔穿刺中的妙用［J］．護理實踐與研究，2005，（3）：58-60．

［6］ 孫巨軍，張 鵬，楊三林．腹腔內細菌感染的檢測及耐藥性分析［J］．陜西醫(yī)學雜志，2007，（6）：737-739．

［7］ 張國強，張 倩，孔麗悅，等．胸腺肽治療乙型肝炎肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎58例［J］．陜西醫(yī)學雜志，2007，（11）：1560-1561．