新生兒導管相關性血流感染病原學分布及耐藥性分析

，，，， ，(南華大學附屬郴州市第一人民醫院 北院新生兒科重癥監護病房，湖南 衡陽 421001)

新生兒導管相關性血流感染病原學分布及耐藥性分析

曾群，彭華保，龔曉琴，侯彰華，黃芳，鄺曉敏
(南華大學附屬郴州市第一人民醫院 北院新生兒科重癥監護病房，湖南 衡陽 421001)

目的探討新生兒重癥監護室(NICU)導管相關性血流感染(CRBSI)病原學分布及耐藥情況。方法將入住南華大學附屬郴州市第一人民醫院NICU行中心靜脈置管的患兒納入研究對象，根據置管部位分PICC組(經外周中心靜脈置管)和UVC組(臍靜脈置管)，對CRBSI的發生率、臨床特點、病原菌及藥敏情況等進行回顧性分析。結果CRBSI發生率為6.1/1000導管日，其中PICC組為5.3/1000導管日，UVC組為11.8/1000導管日。檢出病原菌35株(真菌22株、G-菌8株、G+菌5株)，真菌以白色假絲酵母菌為主，共17株(48.57%)，G-菌以肺炎克雷伯菌為主，共5株(14.29%)，G+菌以表皮葡萄球菌為主，共3株(8.57%)。真菌對兩性霉素、氟康唑等敏感性高；G-菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦及喹諾酮類敏感性高，對氨芐西林及頭孢菌素類普遍耐藥；G+菌對萬古霉素及喹諾酮類敏感，對青霉素G、苯唑西林和頭孢菌素普遍耐藥。結論本院NICU CRBSI病原菌以白色假絲酵母菌最常見，對氟康唑敏感性高；其次為肺炎克雷伯菌，其耐藥現象嚴重。

經外周中心靜脈置管； 臍靜脈置管； 導管相關性血流感染； 新生兒

中心靜脈置管如經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)和臍靜脈置管(umbilical venous catheter，UVC)以其操作方法簡單、能減少反復穿刺、留置時間長等優勢在新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit，NICU)得到廣泛應用，但作為一種侵入性操作，易造成導管相關性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)。CRBSI是深靜脈置管的嚴重并發癥，增加死亡率，延長住院時間。新生兒尤其是低出生體重兒和危重兒自身免疫功能低下，更易發生CRBSI。目前CRBSI發生率、病原菌分布及耐藥性因置管技術、抗菌藥物使用及感控意識等因素不同，各個地區報道不一，現對本院NICU CRBSI臨床特點、病原學特征及藥敏情況進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象來源于2011年1月～2013年4月期間入住南華大學附屬郴州市第一人民醫院NICU行PICC和(或)UVC的新生兒，胎齡26～41周、出生體重750～3 800 g(1 676±699 g)。排除標準：置管時間不滿48 h以及置管前已存在血流感染患兒。323例置管患兒符合入選標準，共置管375例次，行PICC 271例次，UVC 104例次，其中49例先后進行UVC和PICC，3例行PICC 2次置管。男216例，女107例。PICC平均留置時間18.7±8.1天，UVC平均留置時間8.0±3.2天。34例患兒發生CRBSI 35例次(其中1例行PICC二次置管患兒感染2次)，PICC組27例次，UVC組8例次。僅外周靜脈血培養陽性者15例，外周靜脈血和導管血培養出同一病原體者2例，外周靜脈血和導管末端培養出同一病原體者18例(PICC組15例，UVC組3例)。基礎疾病：新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)139例，高膽紅素血癥77例，新生兒窒息59例，低體溫及低血糖55例，胎糞吸入綜合征32例，其他35例。治愈及好轉306例，自行出院及放棄治療12例，死亡5例(其中CRBSI所致2例)。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI診斷 參照文獻[1]。CRBSI是指置入中心靜脈導管的患者，導管末端或導管血培養陽性，有敗血癥臨床表現，除血管內導管外沒有其他明確感染源[2]。

1.2.2 感染率計算 導管相關血行感染率=導管相關血行感染例次/深靜脈置管日×1 000[3]。

2 結 果

2.1 感染率

323例患兒共置管375例次，發生CRBSI 35例次，總感染率9.3%(35/375)、6.1/1 000導管日(35/5 768)，其中PICC為10.0%(27/271)、5.3/1 000導管日(27/5 092)；UVC為 7.7%(8/104)、11.8/1 000導管日(8/676)。

2.2 臨床表現

體溫波動12例(34.3%)，反應低下23例(65.7%)，皮膚灰暗或花紋17例(48.6%)，呼吸困難8例(22.9%)，呼吸暫停14例(40.0%)，腹脹或壞死性小腸結腸炎13例(37.1%)，黃疸3例(8.6%)，休克4例(11.4%)，其他4例(11.4%)。

2.3 實驗室檢查

血常規WBC﹥20×109/L 8例(22.9%)；WBC<5×109/L 3例(8.6%)；血小板計數<100×109/L 25例(71.4%)；C-反應蛋白﹥8 mg/L 27例(77.1%)；降鈣素原﹥2 ng/mL 8例(22.9%)。

2.4 病原菌及藥敏結果

共檢出病原菌35株，真菌22株(62.86%)，G-菌株8株(22.86%)，G+菌5株(14.28%)，以白色假絲酵母菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌為主，分別為48.57%、14.29%和8.57%。白色假絲酵母菌對異帕米星耐藥，對氟康唑、兩性霉素敏感；肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛和頭孢噻肟鈉高度耐藥，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及左氧氟沙星敏感性高；G+菌對青霉素G完全耐藥，對紅霉素、苯唑西林、頭孢菌素等普遍耐藥，對萬古霉素、替考拉寧及喹諾酮類高度敏感。見表1、表2。

3 討 論

中心靜脈置管給新生兒尤其是低出生體重兒和危重兒提供了長期高靜脈營養通道，其應用日益增多，同時也增加了感染風險，CRBSI目前是NICU血流感染的主要原因之一。2010年田鸞英等[4]統計華盛頓路易斯兒童醫院NICU 1 290例新生兒臨床資料，獲得性血流感染175例次，其中CRBSI占62.3%，居血流感染首位，提示大部分血流感染與中心靜脈置管有關。美國醫院感染監測系統對2002年至2004年多家NICU不同出生體重新生兒進行監測顯示，CRBSI總平均感染率為3.5～9.1/1000導管日，出生體重越低，CRBSI發生率越高[3]。近期國內相關資料報道，CRBSI發生率為7.8～13.6/1000導管日[5-7]，普遍高于發達國家，可能與我國經濟水平相對較低，置管技術不成熟，醫療衛生條件及感控意識相對落后等因素有關。本研究顯示，CRBSI發生率為6.1/1000導管日，處于相對較低水平，考慮與本院手衛生依從性較好、超低出生體重兒及危重兒構成比低、中心靜脈置管時間相對較短等有關。

表1導管相關性血流感染病原菌構成比

病原菌株數構成比(%)G-菌822．86 肺炎克雷伯菌514．29 大腸埃希菌12．86 陰溝腸桿菌25．71G+菌514．28 表皮葡萄球菌38．57 溶血葡萄球菌25．71真菌2262．86 白色假絲酵母菌1748．57 熱帶假絲酵母菌25．71 光滑球擬酵母菌12．86 高加索乳假絲酵母菌12．86 近平滑假絲酵母菌12．86

表2白色假絲酵母菌及肺炎克雷伯菌抗菌藥物敏感性分布(%)

抗菌藥物白色假絲酵母菌抗菌藥物肺炎克雷伯菌兩性霉素100．0氨芐西林/舒巴坦0．0酮康唑100．0阿莫西林/克拉維酸鉀20．0克霉唑85．7哌拉西林/他唑巴坦80．0氟康唑88．2頭孢唑林20．0灰黃霉素100．0頭孢呋辛0．05?氟胞嘧啶57．1氨曲南0．0咪康唑71．4頭孢噻肟0．0伊曲康唑71．4頭孢哌酮/舒巴坦60．0益康唑100．0頭孢曲松0．0制霉菌素100．0頭孢吡肟20．0伏力康唑50．0亞胺培南100．0異帕米星0．0左氧氟沙星100．0

CRBSI早期臨床癥狀缺乏特異性，如反應低下、皮膚灰暗或花紋、呼吸暫停或呼吸急促、腹脹等。實驗室檢查對CRBSI臨床診斷有一定的參考意義。本資料，CRBSI伴有PLT進行性下降(71.4%)、WBC升高或下降(31.4%)、CRP升高(77.1%)及PCT升高(22.9%)等感染指標改變。因此，對于置管患兒，當出現上述不典型癥狀時，應警惕CRBSI，同時觀察相關實驗室指標變化，提高早期診斷陽性率，并及時采取相應措施，減少重癥感染發生。

新生兒病原菌分布各地區存在一定差異。有資料顯示[8-10]，院內血流感染致病菌以G+菌為主，其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌最常見，占60%～70%。近年來，隨著新型抗菌藥物廣泛應用于臨床，G-菌感染率明顯增加，部分地區報道G-菌是主要病原菌,以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌多見[11-12]。另有報道，獲得性真菌血流感染發生率總體上亦呈上升趨勢[13]。本組資料，真菌占絕大多數(62.86%)，其次是G-菌，真菌是主要致病菌，與童德軍[13]報道相似。真菌血癥發生率高可能與早期開展靜脈置管時預防性應用抗真菌藥物意識不強有關。有報道顯示[14]預防性應用抗真菌藥物可有效降低早產兒真菌感染的發生率。隨著抗真菌藥物預防性使用，真菌血癥發生率明顯下降。

由于廣譜抗生素長期使用，各種耐藥菌株感染不斷上升。本資料中真菌對氟康唑敏感；以肺炎克雷伯菌為代表的G-條件致病菌耐藥現象嚴重，對氨芐西林/舒巴坦及頭孢菌素類高度耐藥，對亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感；G+菌存在多重耐藥現象，對青霉素G、紅霉素、苯唑西林和頭孢菌素普遍耐藥，對萬古霉素、替考拉寧及喹若酮類敏感。

總之，新生兒中心靜脈置管對臨床救治具有重要意義，但同時需要警惕CRBSI發生。一旦出現CRBSI，可導致嚴重后果。一方面臨床上經驗性選用抗生素易致耐藥菌株出現，另一方面死亡率高，本組資料中有2例患兒死亡。因此，對置管患兒應進行目標性監測，嚴格落實手衛生制度，常規預防使用抗真菌藥物，一旦發現擬感染盡早將導管予以拔除，減少CRBSI發生。不同地區CRBSI病原菌分布及耐藥性存在一定差異，在應用抗菌藥時，應結合本地區病原菌分布及患兒臨床特點，合理經驗性用藥，最終根據培養結果盡早選用敏感抗菌藥物。

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AnalysisofPathogensandDrugResistanceofCatheter-relatedBloodstreamInfectioninNewbornInfants

ZENG Qun,PENG Huabao,GONG Xiaoqin,et al
(DepartmentofNeonatology,theFirstPeople’sHospitalofChenzhouAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the distribution of causative agents and their antibiotic susceptibility patterns of catheter-related blood stream infection (CRBSI) in neonatal intensive care unit (NICU) patients.MethodsA retrospective analysis was performed on 323 neonates in NICU who

peripherally inserted central catheter (PICC group,n=268) and received umbilical venous catheter (UVC group,n=104) from January 2011 to April 2013.The incidence,clinical features and causative pathogens of CRBSI,as well as antibiotic susceptibility,were investigated.ResultThe CRBSI rate in our NICU was 6.1 per 1 000 catheter-days.The incidence of PICC-associated CRBSI was 5.3 per 1 000 catheter-days,and UVC- associated CRBSI was 11.8 per 1 000 catheter-days.A total of 35 blood and catheter tip cultures were positive for bacterial growth,of which 22 were fungi,8 were Gram-negative bacteria and 5 were Gram-positive bacteria.Of the 22 isolated fungi,17 (48.57%) were Candida albicans as the leading cause of bacteremia.Klebsiella pneumoniae(14.29%) were the common cause of Gram-Negative bacillus,and Staphylococcus epidermidis(8.57%) were the predominant agents of Gram-positive bacteria.Most of the fungi were susceptible to Amphotericin and Fluconazole.Gram-negative bacillus were resistant to the Ampicillin and Cephalosporins,while sensitive to Carbapenem,Piperacillin-tazobactam and Quinolones;Gram-positive bacteria were against Penicillin G,Oxacillin and Cephalosporins,and remained sensitive to Vancomycin and Quinolones.ConclusionThe most common pathogens of CRBSI were Candida albicans which were highly sensitive to Fluconazole in our NICU,followed by Klebsiella pneumoniae,and the drug resistance of them were more serious.

PICC; UVC; CRBSI; Neonate

2095-1116(2014)05-0500-04

2014-04-08

曾群，在讀碩士，住院醫師，研究方向：新生兒科，E-mail：329672883@qq.com.通訊作者彭華保，碩士，主任醫師，研究方向：新生兒科，E-mail：by_phb@sina.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)