前饋控制在住院患者跌倒管理中的應(yīng)用

勾忠杰，李金林（川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/四川綿陽四〇四醫(yī)院護(hù)理部，四川綿陽621000）

跌倒是患者住院期間發(fā)生率較高的不良事件，住院患者跌倒發(fā)生率也是評價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，30%的65 歲以上老年人每年至少跌倒1 次，其中近一半會(huì)再次發(fā)生跌倒[1]。跌倒不僅增加患者痛苦，給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能給醫(yī)院帶來醫(yī)療糾紛[2-3]。前饋控制在管理學(xué)中是一種積極的主動(dòng)控制，通過控制影響因素來實(shí)現(xiàn)控制目的，能防患于未然[4]。應(yīng)用前饋控制實(shí)施護(hù)理安全管理，可以把各種不安全的因素控制在實(shí)施護(hù)理措施之前[5]。為做好患者安全管理，降低住院患者跌倒發(fā)生率，本院自2010 年起建立前饋管理機(jī)制，防范住院患者跌倒，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是三級綜合性教學(xué)醫(yī)院，開放床位1 000 張，2010、2011、2012 年出院患者總數(shù)分別為19 852、21 068、23 435 例，其中評估屬跌倒高危患者數(shù)分別為875、1 029、2 551 例。

1.2 方法

1.2.1 開展跌倒防范知識培訓(xùn) 將預(yù)防患者跌倒納入護(hù)理安全目標(biāo)管理，對全院護(hù)士進(jìn)行跌倒防范知識培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)對象：全院護(hù)士，并將培訓(xùn)資料放到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，以便護(hù)士隨時(shí)學(xué)習(xí)及獲取。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院內(nèi)患者跌倒的概況及后果；患者發(fā)生跌倒的因素分析；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的評估識別；預(yù)防跌倒的措施及宣教內(nèi)容；跌倒應(yīng)急預(yù)案等。（3）培訓(xùn)時(shí)間：2 學(xué)時(shí)。

1.2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估 參照英國布萊頓大學(xué)附屬醫(yī)院的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表，制訂本院跌倒防范評估記錄表（表1），從12 個(gè)方面進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，并賦予相應(yīng)分值，由責(zé)任護(hù)士在患者入院和病情發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，如危險(xiǎn)因素評分大于或等于6 分，則為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。

表1 患者跌倒防范評估記錄表

1.2.3 預(yù)防跌倒護(hù)理知識掌握情況評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)跌倒防范培訓(xùn)內(nèi)容出具考核試卷，對每名護(hù)士進(jìn)行考核，得分大于或等于90分為優(yōu)；80～＜90 分為良；70～＜80 分為中；＜70 分為差。

1.2.4 實(shí)施防跌倒護(hù)理干預(yù) 評估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，根據(jù)評估確定的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施：（1）床頭放置“謹(jǐn)防跌倒”標(biāo)識；（2）向患者及家屬講解跌倒防范的重要性及注意事項(xiàng)；（3）病房光線充足，夜間休息開地?zé)簦唬?）病房、衛(wèi)生間地面保持干燥、走道通暢；（5）囑患者穿合適尺碼的衣褲、鞋子，謹(jǐn)防絆倒；（6）活動(dòng)/變換體位時(shí)，動(dòng)作不宜過快；（7）告知患者需要協(xié)助時(shí)（如上廁所），請按呼叫鈴；（8）必要時(shí)絕對臥床休息；（9）在容易導(dǎo)致跌倒的地方如廁所、樓梯、上下坡處掛警示牌。針對依從性差的患者，護(hù)士需反復(fù)多次對患者及家屬強(qiáng)調(diào)防跌倒的重要性及注意事項(xiàng)，使患者從思想上重視并逐漸改變自己的行為。護(hù)士進(jìn)行宣教后，還要請患者或其家屬在記錄表上簽名確認(rèn)，既可督促其注意防范跌倒，也可作為保護(hù)護(hù)士的憑證。葉柳鶯等[6]的研究即應(yīng)用了該方法。

1.2.5 遵循PDCA（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理，又稱戴明環(huán)）循環(huán)原理，不斷完善前饋控制體系 護(hù)理部在年底均會(huì)對本年度發(fā)生的住院患者跌倒事件的原因及特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、掌握發(fā)生規(guī)律、預(yù)測發(fā)展趨勢，不斷優(yōu)化前饋控制體系，預(yù)見性地采取相應(yīng)措施，將可能發(fā)生的偏差消除在萌芽狀態(tài)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用描述性和Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2010～2012 年護(hù)理人員對預(yù)防跌倒護(hù)理知識掌握情況 經(jīng)過前饋控制方法的培訓(xùn)和實(shí)施，護(hù)理人員對預(yù)防跌倒護(hù)理知識的掌握情況逐年趨好，見表2。

表2 2010～2012 年護(hù)理人員對預(yù)防跌倒護(hù)理知識掌握情況[n（%）]

2.2 2010～2012 年住院患者跌倒發(fā)生情況 本院2010～2012 年住院患者跌倒發(fā)生率逐年下降，見表3。

表3 2010～2012 年住院患者跌倒發(fā)生情況

3 討 論

3.1 進(jìn)行跌倒防范相關(guān)知識培訓(xùn)，對護(hù)士為患者實(shí)施防跌倒護(hù)理起到指導(dǎo)作用。以往護(hù)士普遍認(rèn)為患者跌倒與自己和醫(yī)院無關(guān)，但近年來安全管理越來越引起重視。2011 年，國家衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》[7]中，將住院患者跌倒發(fā)生率作為評價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。參考《住院患者跌倒預(yù)防臨床實(shí)踐指南》[8]，本院對護(hù)士進(jìn)行了跌倒防范相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括跌倒高危因素、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的評估識別、預(yù)防跌倒的措施及跌倒應(yīng)急預(yù)案等，在提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識的同時(shí)，也提高了跌倒高危患者的篩出率。從表2 可以看出，自2010 年開始進(jìn)行跌倒防范相關(guān)知識培訓(xùn)后，護(hù)理人員對預(yù)防跌倒護(hù)理知識的掌握情況逐年趨好，2012 年與2010、2011 年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表3 結(jié)果顯示，自2010 年起，跌倒高危患者的篩出率逐年提高，各年度相互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而且通過培訓(xùn)，使護(hù)士對跌倒相關(guān)知識及跌倒的預(yù)防有了深入的了解，掌握了防范跌倒的具體措施，能夠根據(jù)患者的高危跌倒因素采取相應(yīng)的護(hù)理措施，達(dá)到有的放矢，有效避免了以往預(yù)防跌倒護(hù)理中的盲目性和被動(dòng)性。

3.2 實(shí)施跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估對降低住院患者跌倒發(fā)生率至關(guān)重要。醫(yī)院內(nèi)患者跌倒時(shí)有發(fā)生，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，住院患者每天跌倒發(fā)生率為0.3%～1.3%（即3～13/1 000 張床位）[9]，發(fā)生跌倒的患者30%可能導(dǎo)致不同程度的身體損傷[10]。有研究表明，年齡與跌倒的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)[11]，老年人跌倒是環(huán)境、生理、病理和心理等因素綜合作用的結(jié)果，跌倒的護(hù)理重在預(yù)防。過去往往是患者發(fā)生了跌倒才引起重視，現(xiàn)對所有住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，針對存在高危跌倒因素者，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并根據(jù)患者病情變化重新評估、修改護(hù)理措施，使跌倒的預(yù)防更主動(dòng)、更積極。護(hù)士進(jìn)行宣教后，還要請患者或其家屬在記錄表上簽名確認(rèn)，使患者及家屬共同認(rèn)識到跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，積極協(xié)調(diào)配合進(jìn)行預(yù)防。另外，事先告知患者及家屬可能出現(xiàn)的意外情況，可增加患者及家屬的心理承受能力，易于接受可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，減少糾紛發(fā)生。從表3 可以看出，住院患者跌倒發(fā)生率2012 年較2011 年降低，但2010 年最低，分析原因可能為2010 年護(hù)士及患者對跌倒的重視程度不夠，部分未造成損傷的跌倒事件未上報(bào)，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。

3.3 前饋管理體系的不斷優(yōu)化，使護(hù)士在防范患者跌倒中掌握了主動(dòng)權(quán)。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大及收治患者種類的變化，住院患者發(fā)生跌倒的原因及特點(diǎn)也隨之變化。為保證前饋管理體系的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理部每年均會(huì)對上年度發(fā)生的住院患者跌倒事件進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，依據(jù)2/8 原則，解決20%問題點(diǎn)，需抓住80%關(guān)鍵點(diǎn)。在跌倒防范前饋管理中，根據(jù)本院患者跌倒的特點(diǎn)，不斷修正、補(bǔ)充預(yù)防措施，運(yùn)用PDCA 原理，通過實(shí)踐、總結(jié)、改進(jìn)、再實(shí)踐過程，使前饋管理體系不斷優(yōu)化，護(hù)士在跌倒管理中的角色由事后處置轉(zhuǎn)向前瞻性防范，有效降低了跌倒發(fā)生率。

總之，住院患者跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，如生理因素、環(huán)境因素、疾病因素等，最有效的跌倒防范干預(yù)措施應(yīng)是多元化干預(yù)與個(gè)體化方案相結(jié)合，實(shí)行多方位管理[12-13]。因此，評估、發(fā)現(xiàn)患者自身存在的跌倒高危因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施來減少跌倒的發(fā)生，不僅需要護(hù)士，還需要患者及家屬的共同參與。建立前饋管理機(jī)制，增強(qiáng)了護(hù)士、患者及家屬的風(fēng)險(xiǎn)意識，提高了護(hù)士的跌倒防范護(hù)理能力，強(qiáng)化了患者預(yù)防跌倒的自我保護(hù)意識，形成了護(hù)士、患者及家屬共同防范跌倒的合力，有效降低了住院患者跌倒發(fā)生率。

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