無創機械通氣在重癥呼吸衰竭伴意識障礙患者治療中的應用效果分析

周建國

無創機械通氣(NIPPV)是一種呼吸機與患者的連接無需建立人工氣道的機械通氣模式，該模式是近幾年發展起來的一種新型通氣模式，其在慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致的呼吸衰竭治療中具有較好的應用效果，但伴有意識障礙者常列為其禁忌證而改行有創機械通氣治療。但臨床實踐中由于家屬拒絕行有創機械通氣治療而對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者行NIPPV 治療，結果顯示部分患者意識轉清、病情好轉，表明NIPPV 對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者具有一定的治療效果。本研究采用NIPPV 對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者進行治療，取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月—2014 年1 月安福縣人民醫院收治的COPD 合并重癥呼吸衰竭患者50 例，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的相關診斷標準［1］，重癥呼吸衰竭診斷標準:PaO2＜8.0 kPa，PaCO2＞6.67 kPa。根據患者是否伴意識障礙分為觀察組〔格拉斯哥昏迷評分(GCS) ＜10 分〕24 例和對照組(GCS≥10 分)26 例。觀察組中男18 例，女6例;年齡59 ～83 歲，平均(72.4 ±5.1)歲;COPD 病程5 ～23 年，平均(14.8 ±3.2)年。對照組中男19 例，女7 例;年齡60 ～81 歲，平均(73.2 ±6.3)歲;COPD 病程4 ～20年，平均(13.6 ±3.8)年。兩組患者性別、年齡及COPD 病程間具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均積極給予抗感染、祛痰、擴張支氣管、加強靜脈營養及維持水電解和酸堿平衡等治療，觀察組患者常規留置胃管預防嚴重胃腸功能障礙，對照組患者根據有無腹脹選擇性留置胃管。兩組患者均選用美國韋康公司生產的雙水平無創正壓通氣(BiPAP)呼吸機，采用經口鼻面罩進行治療。通氣模式選用S/T 模式，吸氣相壓力(IPAP)從6 ～8 cm H2O (1 cm H2O =0.098 kPa)開始，呼氣相壓力(EPAP)從3 ～4 cm H2O 開始，并根據患者耐受程度逐漸增加壓力，IPAP 可上調至12 ～16 cm H2O，EPAP 可上調至6 ～8 cm H2O，以使潮氣量保持在6 ml/kg 左右、氧飽和度(SpO2)≥90%。第1 天通氣時間保證＞20 h，以后根據患者病情改善情況調整通氣治療時間，治療第3 天根據患者病情停用或間斷給予通氣治療，若患者臨床癥狀無改善或出現加重則改行氣管插管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療情況和治療前后動脈血氣分析指標變化，包括PaO2、PaCO2和pH 值。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以(x ±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 觀察組患者治療24 h 內意識轉清19 例，因NIPPV 治療無效而改行氣管插管3 例，救治成功2 例，因家屬拒絕行氣管插管死亡1 例，因多器官功能衰竭救治無效死亡2例，最終治愈出院 21 例，因 NIPPV 救治成功 19 例(79.1%)。對照組患者治療24 h 內意識轉清21 例，因NIPPV治療無效而改行氣管插管4 例，均救治成功，因多器官功能衰竭救治無效死亡1 例，最終治愈出院25 例，因NIPPV 救治成功21 例(80.7%)。兩組患者NIPPV 救治成功率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 血氣分析指標 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2及pH值比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。兩組患者治療后PaO2和pH 值高于治療前，PaCO2低于治療前，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表1)。

3 討論

近年來，隨著通氣技術的進步和面罩性質的改善，NIPPV被越來越多地應用于COPD 伴呼吸衰竭患者的治療中，其最大的優勢在于無需插管、無需建立人工氣道、避免了有創通氣造成的創傷，且具有風險小、并發癥少等優勢，療效顯著［2］。但伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者一直是NIPPV 治療的相對禁忌證，近年來臨床實踐表明，因二氧化碳潴留導致意識障礙的COPD 患者也可使用NIPPV 進行治療［3－4］。為此，本研究探討了NIPPV 在伴意識障礙的重癥呼吸衰竭患者治療中的應用效果，結果顯示，兩組患者NIPPV 救治成功率和PaO2、PaCO2及pH 值間無差異;兩組患者治療后PaO2和pH 值高于治療前，PaCO2低于治療前。表明NIPPV 治療伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭的效果較滿意。

筆者總結臨床經驗認為，NIPPV 治療過程中需要注意NIPPV 壓力調節及持續時間，首先應根據患者耐受程度和血氣分析結果逐漸上調IPAP 和EPAP，并密切關注潮氣量變化情況，使潮氣量保持在合適范圍;另外，筆者認為在NIPPV 初始治療階段應堅持24 h 不間斷治療［5］。且治療期間應密切觀察患者生命體征變化，一旦出現治療效果不佳應及時找明原因，在對癥治療后若效果仍不理想應及時改用氣管插管，以提高治療效果、挽救患者生命。

總之，NIPPV 對重癥呼吸衰竭伴或不伴意識障礙患者的治療效果類似，能改善患者血氣分析指標，減少患者痛苦，改善預后，值得臨床推廣。

表1 兩組患者治療前后血氣分析指標比較(x ±s)Table 1 Comparison of blood gas index between the two groups before and after treatment

1 中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺病診斷指南(2007 年修訂版) ［J］. 中華結核和呼吸雜志，2007，30 (1):7－8.

2 朱華，于學患，等. 無創正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病的應用研究［J］. 中國急救醫學，2010，20 (7):511－513.

3 羅先海，陳萬. 無創機械通氣治療慢性阻塞性肺病伴意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析［J］. 西部醫學，2011，12 (1):59－61.

4 侯小華. NIPPV 治療AECOPD 呼吸衰竭并意識障礙的臨床研究［D］. 天津:天津醫科大學，2012.

5 饒世明，柳耀康. 無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭伴意識障礙的療效觀察［J］. 中國醫藥指南，2009，7(9):102－104.