早期腰椎穿刺引流與腰大池持續引流治療重型顱腦損傷臨床療效的對比觀察

陳德生，馬少彬，韓煥超，黃志剛

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫，昏迷時間＞6 h，意識障礙重，有明顯的神經系統陽性體征，有明顯生命體征改變。重型顱腦損傷合并創傷性蛛網膜下腔出血 (tSAH)是加重繼發性腦損害的重要因素［1］，以腦血管痙攣和腦積水最為嚴重，是影響患者預后的主要因素。對于缺少顱內壓相應監測器械的基層醫院，早期腰椎穿刺有利于了解患者顱內壓力，并及時改變降顱壓策略。近年來，腰大池持續引流的應用取得不錯的效果，但引流裝置較昂貴。本研究對我院收治的重型顱腦損傷患者分別進行早期腰椎穿刺引流及腰大池持續引流，并比較其臨床療效，旨在了解傳統的腰椎穿刺引流提早執行能否替代腰大池持續引流，從而減輕患者的負擔。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 (1)創傷后＜6 h 入院;(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8 分;(3)CT 示:硬膜下血腫合并腦挫裂傷和/或腦內血腫;(4)有開顱手術指征，無其他臟器重大復合傷;(5)年齡18 ～65 歲。

1.2 一般資料 選取2010 年7 月—2013 年7 月我院收治的重型顱腦損傷患者48 例，其中車禍傷29 例，高處墜落傷10 例，其他類型9 例。按患者經濟條件及家屬自愿原則將其分為腰椎穿刺引流組30 例與腰大池持續引流組18 例，腰椎穿刺引流組中男21 例，女9 例;年齡18 ～60 歲;一側瞳孔散大22 例，雙側散大8 例。腰大池持續引流組中男12 例，女6 例;年齡2l ～65 歲;一側瞳孔散大15 例，雙側散大3 例。兩組患者性別、年齡及瞳孔散大情況間具有均衡性。

1.3 治療方法 兩組患者基礎治療方法相同，均積極準備后，行開顱+血腫清除術+去骨瓣減壓術;術中腦腫脹嚴重者行雙側開顱，腰椎穿刺引流組1 例、腰大池持續引流組1 例;術后腰椎穿刺引流組22 例行氣管切開、腰大池持續引流組14 例行氣管切開，其他常規治療包括保持呼吸道、引流管通暢，維持循環穩定，維持內環境穩定，促進腦功能恢復，控制顱壓，預防腦血管痙攣，早期給予胃腸內外營養支持，預防消化道出血，預防感染等。

1.3.1 腰椎穿刺引流組 在上述治療的基礎上，于拔除頭部引流管后2 d 即創傷后第4 天行早期腰椎穿刺引流。一般先靜脈滴注20%甘露醇125 ml 后0.5 h 內執行，若顱內壓＞300 mm H2O (1 mm H2O =0.0098 kPa)，留腦脊液5 ml 作化驗;若顱內壓≤300 mm H2O，則予15 min 內緩慢放腦脊液20 ml，5 min 內注入0.9%氯化鈉溶液10 ml，如此反復1 次。1 次/d，創傷后1 周改為1 次/2 d，如上方法緩慢放腦脊液40 ～60 ml，拔管指征:顱內壓恢復正常及腦脊液中紅細胞計數＜100 ×106/L 時結束，一般為創傷后2 周左右。

1.3.2 腰大池持續引流組 在上述治療的基礎上，于拔除頭部引流管后2 d 即創傷后第4 天行腰大池持續引流。在L3～4或L4～5間隙行腰椎穿刺置管術，穿刺成功后置入腰大池引流管，深度為3 ～6 cm，置入成功后可見血性腦脊液流出，固定腰大池引流管，連接三通閥及滅菌引流袋密閉系統;引流管最高點可根據腦脊液引流情況及患者臨床表現調整，一般高于側腦室Monro 孔水平15 cm。引流量控制在100 ～250 ml。定期行腦脊液常規、生化及細菌學檢查。拔管指征:顱內壓恢復正常及腦脊液中紅細胞＜100 ×106/L，一般置管后約7 d 拔除。

1.4 療效判定標準 隨訪3 個月，觀察兩組患者的臨床療效及并發癥發生情況。臨床療效參考格拉斯哥預后量表(GOS)分級:5 分為恢復良好(有或無輕度神經功能障礙及精神障礙);4 分為中殘(生活可自理，喪失工作能力);3 分為重殘(清醒，但日常生活不能自理);2 分為長期昏迷或植物生存狀態;1 分為死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 腰椎穿刺引流組和腰大池持續引流組腦積水發生率分別為6.7% (2/30)、5.5% (1/18)。兩組患者腦積水發生率和臨床療效比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05，見表1)。但腰椎穿刺引流組所用時間為腰大池持續引流組的5 ～8 倍。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 兩組并發癥發生情況比較 腰大池持續引流組出現穿刺點腦脊液漏1 例，經再次縫合后愈合;出現顱內感染1 例，轉上級醫院治療控制后，轉回我院康復。兩組患者均出現穿刺引流后腦疝1 例，為術前雙側瞳孔散大，術后仍有一側瞳孔散大的患者，經積極處理后均無改善，最后死亡。腰椎穿刺引流組出現低顱壓3 例，腰大池持續引流組出現低顱壓1 例。

3 討論

重型顱腦損傷病死率為40% ～70%，早期死亡原因主要為顱高壓、腦缺血、腦水腫、呼吸循環衰竭、腎功能衰竭、電解質紊亂等［2］，而重型顱腦損傷病灶及手術使血液流入蛛網膜下腔，頭部引流管拔除后，蛛網膜下腔仍有一定量血液殘留。目前認為，血液進入蛛網膜下腔后，氧合血紅蛋白及血細胞破壞后釋放出5－羥色胺、內皮素等促血管痙攣物質會導致腦血管痙攣和腦缺血，甚至發生腦梗死［3］;血凝塊可堵塞腦室系統形成阻塞性腦積水，血液代謝產物刺激蛛網膜上皮細胞增生和炎性反應，導致蛛網膜絨毛纖維化、蛛網膜下腔粘連閉塞，引起交通性腦積水［4］;創傷后腦脊液蛋白含量增高，減緩了腦脊液循環速度，增加了腦脊液黏滯度，也增加了腦積水發生率。并發癥的發生和嚴重程度主要與出血量、血液在蛛網膜下腔存留時間及出血部位有密切關系［3－5］。

腰椎穿刺引流的優點: (1)操作簡單; (2)創傷小;(3)無需特別裝置和設備，腰穿包基層醫院均常備，價格低廉;(4)一般醫師可行，只需簡單培訓穿刺技術及注意滴速，無需特別專科培訓;(5)感染發生率低，腦脊液漏在成人基本不會發生。缺點:(1)頻繁腰穿，增加患者痛苦;(2)增加醫生工作量;(3)偶爾因滴速過快而發生腦疝［6－7］。

腰大池持續引流的優點: (1)操作簡單、留置時間長;(2)創傷小，避免頻繁腰穿，減輕患者痛苦及損傷，減少醫師工作量;(3)可減少腦脊液降低顱內壓，且能控制引流量及速度從而使顱內壓得以平衡，但偶因引流過度而發生腦疝。(4)同時進行腦脊液檢驗、檢測顱內壓、鞘內給藥更方便［8］。缺點:(1)引流不暢:血性腦脊液中小血塊堵塞或引流管脫位造成引流不暢; (2)感染:患者因長期臥床，二便等原因容易引起穿刺部位感染，甚至可引起顱腦感染;(3)穿刺部位腦脊液漏:管周滲液，拔管后腦脊液漏，老年人多見;(4)低顱壓;(5)裝置昂貴，基層醫院多不配備。

本研究選取我科常見的重型顱腦損傷患者，以基層醫院有限的設備和盡可能達到的技術，在開顱+血腫清除術+去骨瓣減壓術等基礎上，對比早期腰椎穿刺與腰大池持續引流的效果，結果顯示早期腰椎穿刺引流可行、操作簡單，療效與腰大池持續引流相當;雖然明顯增加醫生工作量，但可以降低患者的經濟壓力，增加患者家屬救治患者的意愿。因本研究樣本例數較少，尚有一定的局限性。

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3 楊樹源，只達石. 神經外科學［M］. 北京:人民衛生出版社，2008:901－906.

4 Massicotte EM，Del MR. Human arachnoid villi response to subarachnoid hemorrhage:possible relationship to chronic hydrocephalus ［J］. J Neurosurg，1999 (91):80－84.

5 馮志鐵，譚國據，林強. 早期腰大池持續引流治療外傷性蛛網膜下腔出血［J］. 實用全科醫學，2008，6 (6):583－584.

6 苗雨露，趙萬，余少雄，等. 腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血的臨床研究［J］. 重慶醫學，2010，39(13):1679－1680.

7 江基堯，朱誠，羅其中. 顱腦創傷臨床救治［M］. 2 版. 上海:第二軍醫大學出版社，2003:41.

8 李勛，李舜元，王飚. 持續腰池引流治療重型顱腦損傷蛛網膜下腔出血的臨床觀察［J］. 中國醫藥指南，2011，9 (27):240－241.