氟哌噻噸美利曲辛聯合逍遙丸治療腦卒中后抑郁的療效觀察

王建強，倪香利

世界衛生組織MONICA 研究表明，我國腦卒中發病率正以每年8.7%的速率上升，發病者中約30%死亡，70%的生存者多有偏癱、失語等殘障，其防控形式十分嚴峻。卒中后抑郁的概念是1921 年由Kraepelin 提出，是卒中后引起的抑郁導致的情感障礙性疾病，主要表現為悲觀、缺乏積極性、對康復無信心。有研究發現，卒中后抑郁的發病率在卒中后1 個月為39%、3 ～6 個月為53%、1 年為24%，如此高的發病率不利于患者肢體功能的積極鍛煉，導致殘疾和延緩恢復認知損害，同時卒中后抑郁與生活質量低、高病死率、社會功能恢復困難有密切關系。反復住院治療及依賴別人的照顧，增加家庭的經濟支出，對醫療資源造成負擔和浪費。本研究采用氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)聯合逍遙丸治療腦卒中后抑郁患者，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月—2013 年8 月我院收治的腦卒中后抑郁患者112 例，均符合全國第4 次腦血管病學術會議關于腦卒中的診斷標準，并經顱腦CT 或MRI 確診;入院時意識清醒，無明顯精神行為異常，接受過小學以上教育并且能合作;抑郁障礙符合中國精神疾病分類方案與診斷的有關標準，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥18 分。將患者隨機分為治療組60 例和對照組52 例，其中治療組男35 例，女25 例;年齡45 ～75 歲，平均55.1 歲。對照組男33 例，女19 例;年齡49 ～78 歲，平均56.7 歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法 治療組口服黛力新，1 次/片，2 次/d，早晨和中午服用;逍遙丸8 粒/次，3 次/d，均連用14 d。對照組只口服黛力新，方法同治療組。

1.3 療效評定標準 采用HAMD 進行療效評定，痊愈:減分率≥75%;顯著進步:50%≤減分率＜75%;進步:25%≤減分率＜50%;無效:減分率＜25%［5］。總有效率=痊愈率+顯著進步率+進步率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0 軟件進行統計學分析，計量資料以(x ±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 對照組總有效率為82.7% (43/52)，治療組為95.0% (57/60)。治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of efficacy between two groups

2.2 兩組HAMD 評分比較 治療前兩組HAMD 評分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);治療后治療組HAMD 評分低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較(x ±s，分)Table 2 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment

2.3 兩組不良反應發生情況 治療組無明顯不良反應發生，對照組2 例患者出現失眠。

3 討論

隨著腦卒中發病率的增高和人們對健康概念認識的改變，腦卒中患者的精神衛生問題已引起臨床醫生的普遍關注［1］。國內外對卒中后抑郁的研究較多，崔才三等［2］報道，卒中后抑郁發病率為40.7%，嚴重影響患者的生活質量和治療依從性，給其家庭和社會帶來沉重的負擔。目前認為卒中后抑郁的發病機制是由于腦卒中病灶部位破壞了去甲腎上腺素及五羥色胺(5－HT)的循環通路，使其大量釋放，而去甲腎上腺素及5－HT 再攝取將神經元突觸間遞質逐漸耗盡，出現腦卒中后抑郁癥狀［3］。有研究表明，海馬齒狀回神經可塑障礙與抑郁發病相關，5－HT1A 受體能介導5－HT 對海馬齒狀回神經重塑的促進作用。王少華等［4］發現腦卒中后抑郁大鼠海馬齒狀回5－HT1A 受體mRNA 及受體蛋白表達水平降低，提示腦卒中后存在應激所致5－HT1A 受體介導的海馬5－HT 系統功能紊亂，5－HT 缺乏可引起海馬齒狀回神經發生速度下降，影響神經重塑而促發抑郁。黛力新是鹽酸三氟噻噸和四甲蒽丙胺的合劑，小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調節受體(02 受體)，促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，從而發揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5－HT的再攝取作用，從而提高突觸間隙的單胺類遞質的含量。兩種成分的合劑具有協同的調整中樞神經系統的功能。

中醫認為腦卒中后抑郁屬“郁證”范疇，郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所引起的一類病證。臨床表現為心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、易怒、善哭、咽中有異物梗阻、失眠等各種復雜癥狀。主要證候特征是氣滯血瘀、肝氣郁結及氣郁化火，主要臟腑涉及肝、脾、腦、肝，直接影響患者精神、情緒、心理行為的改變［5－6］。郁證最早出現在《醫學正傳》，自明代之后已逐漸將情志之郁作為郁病的主要內容，《臨證指南醫案－郁》認為郁證全在病者能移情易性。 《景岳全書－郁癥》將情志之郁稱為“因郁而病”，論述了怒郁、思郁、憂郁3 種郁證的治療，發病日久則出現心、脾、肝、腎虧虛的癥狀，以上表明醫家重視因情志變化引起的疾病，因郁傷身的重要相互關系。逍遙丸最早出自宋代《太平惠民和劑局方》，是在醫圣張仲景的名方“四逆散”的基礎上加減而成，因逍遙丸能散肝氣之郁，行血液之滯，服用后使人氣血流暢，周身舒適，明顯改善患者精神狀態，情緒舒暢，心情愉快，故有逍遙之美稱。經歷代臨床驗證，逍遙丸作為舒肝解郁的經典方劑，備受歷代醫家的推崇。逍遙丸對抑郁有良好的治療效果，方中柴胡疏肝解郁，具有抗抑郁作用;薄荷疏肝郁、理肝氣，從而協助柴胡抗抑郁;白術、茯苓健脾化濕，以調暢氣機。大量研究顯示，抑郁患者存在不同程度的腦血流量降低區，以額葉和顳葉腦血流量灌注降低多見，左側降低明顯;有學者發現，額葉和邊緣系統也存在腦血流量降低［7］;Liotti 等［8］研究發現全腦和左側腦血流量變化與抑郁有關。逍遙丸中當歸、白芍柔肝養血、調和情志，且具有促進血液循環、抗缺氧功效，從而改善大腦缺血、缺氧。當患者出現腦卒中后自身會出現應激性改變，皮質激素和糖皮質激素的水平升高，同時激活下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸，使血漿皮質醇含量及24 h 尿17－羥皮質類固醇的水平增高，且分泌晝夜間節律也有改變，無晚間且發作性皮質醇分泌抑制。增高的皮質醇對大腦神經元有損害作用，可影響情緒和精神的調節，促進和加重卒中后抑郁的發生發展。許晶等［9］研究發現，腦卒中急性期抑郁患者血漿皮質醇含量增加，地塞米松抑制試驗陽性率顯著高于卒中后無抑郁組及正常對照組，提示急性腦卒中后地塞米松抑制試驗脫抑制可能與卒中后抑郁的發生有關，如果能調整體內激素的水平就能起到抗抑郁的作用。近年來對逍遙丸的藥理研究結果表明，逍遙丸具有調節中樞單胺類神經遞質，影響5－HT、5－HT2a 受體，調節體內激素水平，改善循環，調節功能紊亂的作用［10］。綜上所述，中醫的病因、病機分析及現代中藥藥理研究的結果均表明逍遙丸具有抗抑郁的作用。

本研究結果顯示，兩藥聯合使用不僅能明顯改善治療組患者的抑郁癥狀，促進患者肢體功能障礙及認知功能障礙的恢復，且無明顯不良反應，患者醫從性、耐受性好。黛力新聯合逍遙丸能明顯提高治療效果，充分體現傳統醫學在本病治療中的獨特優勢，具有很好的臨床應用價值。

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2 崔才三，李現亮. 腦梗死后抑郁與負性生活事件的關系及其抗抑郁治療的研究［J］. 臨床神經病學雜志，2006，19 (1):63－64.

3 武士云，朱繼來，宋衛東. 黛力新治療腦卒中后抑郁的臨床觀察［J］. 心血管康復醫學雜志，2007，16 (6):568－570.

4 王少華，張志珺，郭怡菁，等. 腦卒中后抑郁大鼠海馬齒狀回5－HT1A 受體的表達［J］. 中華精神科雜志，2008，41 (2):107.

5 趙景華，齊曉飛，李春陽. 卒中后抑郁的診斷與治療的研究進展［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21 (12):4.

6 劉泰，鐘潔. 探析腦卒中后抑郁癥的中醫病因病機［J］. 遼寧中醫雜志，201l，38 (10):1996.

7 張明園. 精神科評定量表手冊［M］. 2 版. 長沙:湖南科技出版社，1998:11－126.

8 Liotti M，Mayberg HS，McGinnis S，et al. Unmasking disease－specific cerebral blood flow abnormalities:mood challenge in patients with remitted unipolar depression ［J］. Am J Psychiatry，2002，159(11):1830－1840.

9 許晶，孫玉華. 腦卒中后抑郁的下丘腦－垂體－腎上腺軸功能變化的研究［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2003，5 (2):106－108.

10 黃莉，金若敏. 逍遙散藥理研究概況［J］. 上海中醫藥雜志，2003，37 (9):61－64.