不寐的五臟論治

陳靜

關鍵詞：不寐；五臟論治

中圖分類號：R256.23文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）11-0088-02

不寐亦稱“失眠”或“不得眠”、“不得臥”、“目不暝”。是指經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的臨床表現是多種形式的，有的是難以入寐，有的是寐而易寤，而有的是寐而不穩，或寤后不能再寐，甚至整夜不能入寐。不寐一病，病在心，病源在肝腎，與肺脾（胃）有關，故不寐可從五臟論治。

1五臟失和而不得眠

《素問·六節臟象論》曰：“心神不安則生不寐”，心主神明，寐由神所主，神安則寐，神不安則不寐，不寐證的發生，總由心神不安所致。《辨證錄·不寐門》中說：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤于心，則不寐。”心神往往易受情志因素的影響。

在現代社會中，隨著社會生活和工作節奏加快及競爭激烈，人們所承受的工作、學習及家庭壓力較前急劇增加，人的心理精神緊張、情緒變化等不良刺激，七情不暢，肝失疏泄，則可出現氣機不暢，肝郁氣滯，則氣血紊亂，肝郁內擾心神；或氣滯日久，郁而化火，火性上炎，擾亂神明；郁火灼津為痰，痰熱上擾心神；或肝失疏泄，氣機郁滯，氣不行則血瘀，瘀血閉阻神明以致不得臥。失治或誤治，又會加重痰阻、氣滯、火郁、瘀血等致病因素，使病情頑固難愈，失眠日久不愈，患者心情必不舒暢，或抑郁或煩躁，反過來又加重肝氣郁滯。兩者互為因果，是失眠發病或加重的主要機理。病理上心、肝兩臟常互相影響，互為因果，若情志所傷，疏泄不及或太過，均可致心神不寧，患者起臥失常。

隨著步入中老年，人的睡眠時間也會自然減退，這與腎的虧虛密切相關。《類證治裁》所云：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則痞。不寐者，病在陽不入陰也”。腎陽漸衰，虛陽（相火）易上浮，不能歸根，故致失眠多夢，夜寐早醒。《景岳全書》：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢，擾動心神而致神無安寧，心腎不交，則可見不寐心煩，潮熱盜汗等。

“胃不和則臥不安”。實證為脾失健運，胃失和降，傳導失司，則胃脹噯氣，夜間時痛，寐難安；虛證為脾失健運，升清、統攝失司，水谷精微不能“灌溉四旁”和布散全身，氣血虧虛，不能濡養，則心慌氣短，易醒難寐。肺為華蓋，主氣、司呼吸、宣發肅降、通調水道、朝百脈主治節，肺與不寐聯系較少，主要是肺病患者的失眠，可以從肺入手；此外，便干難解，濁氣上擾而煩躁難寐者，除通腑之外，也可治肺，除濁氣而寧神。

2治五臟而寧神

肝與心同治。肝郁者，當以疏肝解郁為主，常用藥物有柴胡、白芍、枳實、香附、珍珠母等。并在疏肝解郁的基礎上辨證論治，痰阻者兼以化痰，火郁者化火，血瘀者活血。失眠者雖以肝郁為主，但均為心神受擾所致，所以治療時應佐以鎮靜清心安神藥物。《先醒齋醫學廣筆記》中提到“治不寐以清心火為第一要義”，在臨床上具有重要的指導意義，臨床遇到失眠伴心煩者，均應注意清心。其發病多與情志因素相關，由于心情焦慮而引動心火者，往往心煩而失眠，伴有舌痛生瘡，舌紅苔黃，脈偏數，治當清心瀉火，用黃連導赤散加味，藥用黃連、竹葉、通草、梔子、麥冬、生龍骨、生牡蠣等。由于情志抑郁，肝氣郁結，久而化熱化火，以致肝火偏盛、上擾于心、心神不寧而失眠，出現失眠心煩、多夢，性情急躁易怒，或伴脅肋部脹痛不適，目赤，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數；心藏君火，肝藏相火，肝火常引動心火，臨床多呈心肝火盛為患，伴有上述心火證候，治當清肝瀉火，兼以清心除煩，一般多用黃連導赤散加牡丹皮、梔子、夏枯草清肝。肝火盛者，酌加龍膽草以清瀉肝火，再酌加重鎮安神藥物，如磁石、生龍骨、生牡蠣等。

治腎需辨陰陽。腎陽虛者，陽虛陰盛，虛陽浮越，不能攝納群陰的失眠，同時三焦氣化失司，膀胱通調水道不利，而致尿頻、尿急或失控，多見于60 歲以上婦女，從陰陽平衡入手，扶陽補腎則為正治，方選右歸丸加減，潛陽丹（西砂仁一兩、附子八錢、龜板二錢、甘草五錢）[1]等；反之腎陰虛而不交者，多從滋養肝腎，交通心腎為法，方選交泰丸加減，也可選用二至丸、知柏地黃丸加減，汗多者，可加用當歸六黃湯等。

治脾胃需辨偏重治脾和治胃。治胃當以理氣消滯，清理斂酸為法。方選保和丸，沉香降氣散，黃連溫膽湯，左金丸等加減；治脾當以健脾助運，益氣養血為先，方選歸脾湯，六君子湯，參苓白術散和當歸養血湯等加減。

肺病不寐者常多見于春秋二季，屢因感冒以后，未能及時調治和休息，肺失肅降，耗傷肺陰，致嗆咳無痰，夜臥難寐。臨床表現主要為嗆咳陣作，時而升火，輒夜為甚。重則咳嗽而引起胸悶胸痛，心煩不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，數日1行。常徹夜難寐，或僅睡2～3 h，證屬耗傷肺陰，常予養陰潤肺之劑施治，治肺而治寐。方選桑杏湯，沙參麥冬湯，杏蘇散等加減。潮熱、盜汗者也可選用百合固金湯加減。

3重視安神藥物的應用

強調五臟辨證論治，靈活選方，在此基礎上，尚需注意安神藥的合理配用，這是提高臨床療效的重要環節。安神藥的功效特點各有不同，其兼有的其他作用亦有所異，因此，應注意合理選用。失眠兼見血虛者多選加酸棗仁、夜交藤、大棗等，補養心肝，養血安神，夜交藤應適當重用；失眠兼見陰虛者多選加柏子仁、百合、酸棗仁，滋養陰血安神；痰熱者在清化痰熱的同時，多選加合歡皮、遠志，或適當重用茯苓。情志不遂、心情抑郁而不寐者，加用合歡花或合歡皮，《神農本草經》言：其“安五臟，和心志，令人歡樂忘憂”[2]，是解郁安神的主要用藥。兼血瘀者可加琥珀安神。由于驚恐不安，心肝火盛者更應選用重鎮安神藥物，如生龍骨、生牡蠣、磁石等，并適當重用，但一般少用朱砂有毒之品。

4小結

總之，在臨床中單純的心病不寐，或肝病不寐，或脾胃病不寐、腎病不寐、肺病不寐較為少見，常常心肝或心腎、肝脾、心肺合病，所以五臟辨證也應各有側重，聯合治療。對于久病不寐頑疾者，加用活血通絡之品，如蟲類藥物全蝎、僵蠶等藥物，可收到較好的療效。

參考文獻：

[1]周天梅，萬海同，張衛華.扶陽法治療老年頑固性失眠體會[J].中醫雜志，2012，53（12）：1060-1061.

[2]顧觀光.神農本草經[M].北京：學苑出版社，2002：188-189.

（收稿日期：2014-08-05）endprint