全麻與全麻復合硬膜外阻滯用于老年病人開胸手術的比較

鹿莉莉，陳雪梅，許丹陽，柳曉然

（赤峰學院附屬醫院 麻醉科，內蒙古 赤峰 024000）

全麻復合硬膜外阻滯已被臨床廣泛應用，此法有減少全麻藥用量，術后患者蘇醒快，留置硬膜外導管便于術后鎮痛等優點.但該法應用于老年病人時的應激反應和對循環狀態的影響的研究較少，本研究旨在通過監測手術時麻醉用藥量、血液動力學及血糖濃度的變化，探討該麻醉方法應用于老年病人開胸手術的價值及可行性.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行開胸切除食管癌、肺癌老年患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～82歲.所有病人術前均無神經系統、內分泌系統疾患，隨機分為全麻組（A組，n=20），全麻復合硬膜外阻滯組（B組，n=20）.

1.2 麻醉方法

所有患者術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，戊乙奎醚0.5mg.入室后局麻下行橈動脈穿刺置管，用Datex監護儀連續監測有創血壓（IBP）、心電圖（ECG）及脈搏氧飽和度(SpO2).A組開放靜脈后用咪唑安定0.1～0.2mg/kg，維庫溴銨0.15～0.2mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg,舒芬太尼0.3vg/kg誘導，并用喉麻針注入2%利多卡因3m l行氣管內表麻，插入雙腔支氣管導管.B組于全麻前選擇T7～8椎間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭側置管3cm，注入1.5%利多卡因3～4m l，確定麻醉平面后麻醉誘導.誘導方法：舒芬太尼0.15vg/kg,其余與A組相同.插管后麻醉機控制呼吸，VT8～10ml/kg,RR12次/分，I:E=1:1.5,新鮮氣體流量2L/min.維持PETCO2在30～40mmHg.術中單肺通氣麻醉機控制呼吸，VT6～8ml/kg,RR18次 /分，I:E=1:1.5,新鮮氣體流量2L/min.維持PETCO2在30～40mmHg.術中間斷給予靜注維庫溴銨，并吸入0.3～2.0七氟醚維持.B組病人于硬膜外導管注入首劑量，以后每小時硬膜外腔注入1.5%利多卡因4ml.兩組病人開皮前輸注乳酸林格氏液10～12m l/kg.術中根據失血量等及時調整輸液速度及種類.監測病人誘導前后、切皮、病灶切除、手術結束及拔管時的MAP、心率、血糖濃度、麻醉維持用藥量、術畢至完全清醒時吞咽反射恢復時間，拔除氣管導管，睜眼試驗陽性，完全清醒時間.

1.3 統計分析

所得數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較應用t檢驗，組內應用“單因素方差分析”，P﹤0.05為差異有統計學意義.

2 結果

兩組病人年齡、性別、體重及手術種類、手術時間均無顯著性差異P﹤0.05（表1）

誘導前兩組間HR、MAP無顯著差異.誘導后，切皮，病灶切除，手術結束，拔管時B組MAP，HR均低于A組（P﹤0.05），差異有統計學意義.（表2）

表1 病人一般資料

表2 圍麻醉期MAP和HR變化（±s）

表2 圍麻醉期MAP和HR變化（±s）

組別 MAP(mmHg)HR(次 /分)誘導前 誘導后 切皮 病灶切除 手術結束 拔管時 誘導前 誘導后 切皮 病灶切除 手術結束 拔管時A組 95.3±9.4 86.5±5.7 106.4±13.4*105.8±12.4 101.6±11.8 99.5±12.5 85.4±12.9 76.8±10.6 91.3±12.4 87.9±12.2 88.6±10.8 92.5±8.6 B組 94.5±9.7 88.4±5.4 87.9±10.4 83.8±9.9 85.8±10.2 86.4±9.5 84.9±9.6 79.8±9.4 73.1±9.8 74.9±9.5 84.6±9.8 79.3±6.5

B組咪唑安定、舒芬太尼、維庫溴銨用量及術中七氟醚吸入濃度明顯少于A組（P﹤0.01），差異有統計學意義.（表3）

B組術畢至完全清醒時各項觀察指標明顯少于A組（P﹤0.01），差異有統計學意義.（表4）

表3 兩組病人麻醉維持用藥量（±s）

表3 兩組病人麻醉維持用藥量（±s）

組別 咪唑安定(mg) 舒芬太尼(vg) 丙泊酚(mg) 維庫溴胺(mg) 七氟醚(MAC)A組 11.1±2.6 20±10△△ 152±33 10.6±2.3 0.90±0.3 B組 7.8±4.1 10±5 68±34 6.2±2.7 0.40±0.23

表4 兩組病人術畢至清醒時各指標評定（min,±s）

表4 兩組病人術畢至清醒時各指標評定（min,±s）

組別 吞咽反射恢復時間 拔除氣管導管 睜眼試驗陽性 完全清醒A組 12.57±1.35 16.58±1.46 22.46±1.22 31.43±5.02 B組 5.46±1.47 7.58±1.16 12.00±1.14 15.55±1.42

表5 血糖濃度的變化（mmol/l,±s）

表5 血糖濃度的變化（mmol/l,±s）

組別 誘導前 切皮后30min 病灶切除后30min 拔管后15min A組 4.23±0.26 5.42±0.39△△ 8.55±0.32△△ 7.23±0.49△△B組 4.15±0.26 4.59±0.36△△* 5.28±0.12△△** 5.88±0.33△△**

兩組病人手術開始后與誘導前比較各時點血糖濃度均明顯升高（P﹤0.01），病灶切除及拔管后A組均明顯高于B組（P﹤0.01），差異有統計學意義.（表5）

3 討論

隨著年齡增大血管硬化程度增加，所以老年人高血壓患者頗多，胸科手術手術創傷應激反應很大，易引起循環血內分解代謝激素如皮質醇、胰高血糖素等分泌增加，糖異生作用增強，糖酵解通路酶活性受抑.機體內胰島素敏感性下降等因素導致應激性糖代謝障礙，血糖濃度增加.對麻醉的深淺要求較高，維持血流動力學平穩，保證心臟、腦血流平衡對老年病人至關重要，同時難度也很大.本文通過兩種不同麻醉方式，比較了老年人開胸手術的用藥量、血液動力學指標、血糖濃度及術畢拔管情況.發現單純全麻時術中切皮即刻、開胸即刻血壓、心率波動較大，引起血流動力學的劇烈波動，影響患者預后.全麻復合硬膜外麻醉術中應激反應較小，血流動力學較平穩.

單純全身麻醉并不能完全阻斷手術區域刺激，從而引起腦垂體、腎上腺髓質激素的合成和分泌，使兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高.而復合胸段硬膜外麻醉后，阻斷內臟大小神經，維持術中血流動力學穩定.本試驗也表明，術中B組病人血液動力學參數均較A組波動小.

本研究顯示，B組病人由于胸段硬膜外阻滯鎮痛完善，術中結合適量的鎮靜藥、肌松藥，運用淺全麻控制呼吸，所用全麻藥量少，蘇醒速度快，術畢至完全清醒快速，整個過程平穩，而A組術畢拔管后，有6例躁動，5例肌張力、神態恢復不滿意，至完全清醒時間較長.另外，A組拔管后因術后疼痛仍引起血流動力學波動.

全麻復合硬膜外麻醉肌松效果滿意，減少全麻藥的用藥量，術中循環穩定，有利于降低老年人的心肌耗氧量，病人蘇醒迅速，疼痛及藥物殘留引發的術后躁動減少，并可施行硬膜外鎮痛，改善老年人病人因肺功能儲備差，切口疼痛不敢呼吸而引發的肺部感染，減少術后低氧血癥的發生率.另外由于復合硬膜外阻滯，導致腹內血管擴張，回心血量減少，血壓下降，可通過適量輸液擴容，補充循環血量的作用，通過比較，認為全麻復合硬膜外阻滯是目前用于老年人開胸手術較為理想的麻醉方法.

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