李莉主任醫師治療血管性認知障礙的經驗*

高 磊 指導 李 莉

（山東中醫藥大學附屬日照市中醫醫院，山東 日照 276800）

·專家經驗·

李莉主任醫師治療血管性認知障礙的經驗*

高 磊 指導 李 莉

（山東中醫藥大學附屬日照市中醫醫院，山東 日照 276800）

血管性認知障礙 心腦共主神明 正虛邪實 補血益氣填精 活血化痰通絡

血管性認知障礙 （VCI）是指以腦血管病危險因素，以及明顯或不明顯的腦血管病引起的一大類認知損害綜合征，腦血管疾病危險因素是VCI的直接原因，腦卒中是導致VCI最常見的疾病之一［1］。隨著我國人口的老齡化和腦血管病的發病率增高，VCI對中老年腦血管病患者及社會所帶來的危害也愈加嚴重。對于VCI的治療目前尚無特效西藥，而辨證使用中藥治療VCI則具有一定的優勢。李莉主任醫師系全國第5批老中醫藥專家學術繼承指導老師，山東省名中醫藥專家，首屆齊魯杰出醫師，出自岐黃世家，學驗俱豐，尤其擅長中醫中藥治療心腦血管病。現將筆者跟師學習過程中所總結的業師治療VCI的點滴經驗分析如下。

1 VCI的病位當在心腦，血氣精微是神志活動的物質基礎

VCI常發生于中風病后，或伴中風病高危因素，李師指出，VCI的發生與人神機、神志等功能的損害有關，屬中醫學中風后癡呆范疇，其在臨床表現上以記憶、認知功能缺損為主，或伴語言、視覺空間技能及情感或人格障礙的獲得性智能的持續性損害。李師強調VCI的病位當在心腦。李師指出，古代治呆多從心論治，因為傳統中醫理論認為“心主神明”，如《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉”。《靈樞·邪客》云“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，說明心既主宰人臟腑功能活動，又主宰人的精神意識活動。后世醫家對“心主神明”理論也不斷發展，如宋·《太平圣惠方·補心益智及健忘諸方》指出“夫心者，精神之本，意智之根”。宋·《和劑局方·預知子丸》中認為“心氣不足，志意不安，神情恍惚，語言錯忘，健忘少睡”，說明心氣不足可造成健忘兼見各種神明失常癥狀，明·張介賓《類經·臟象類》篇言“心者…享虛靈而含造化，具一理而應萬機……聰明智慧，莫不由之”。“心主神明”理論被歷代醫家應用于神志病的診治中，逐漸形成一套完整的理法方藥體系，對于神志異常的疾病如癲、狂、癇、健忘、癡呆、郁證等，治療上往往通過治心而恢復神志正常，如清宮湯等清心安神以治熱擾心神之心煩、夜寐不安或譫語者；養心湯、歸脾湯等養心安神以治心神失養之驚悸、不眠、健忘者；朱砂安神丸、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、磁朱丸等鎮心安神以治驚恐不安、癲狂譫語、迷惑健忘、膽怯驚惕者，等等。這些方法驗之當今臨床仍然是有效的。對此，李師認為，在當今西醫已經明確了VCI的病因及病理機制，且當代中醫對腦血管病的認識及治療也較古人有很大變化，所以，對VCI的論治若單純遵循傳統理論從心論治顯然是有失偏頗的。而實際上“腦主神明”，兩千年以前的古人即已有所認識，如戰國時的《七緯》，西漢時的《春秋·元命苞》等書中就有“人精在腦”、“精神之所居”等記述，可見當時的人們已經開始認識腦與人精神意識的關系了。明·李時珍在《本草綱目·辛夷》中正式提出“腦為元神之府”，明·金正希《尚志堂文集·見聞錄》則指出“人之記性皆在腦中”，清·王清任《醫林改錯》結合解剖觀察和臨床實踐，明確提出“靈機記性在腦，不在心”、“高年無記性者，腦髓漸空”等理論。李師認為近現代以來，由于受西醫學關于腦的解剖學及生理、病理學的影響，越來越多的醫家持“腦主神明”論，發展了腦病學科，醫院中也成立腦病科，所以，很多醫家認為VCI病位在腦，多從腦髓空虛、腦絡阻滯、毒邪損腦等方面論治，反而又忽視了“心”的因素。對此，李師明確指出，雖然“腦主神明”論有其理論依據及臨床價值，但其自身理論尚未完善，而且無論從理論還是實踐也均不能完全否定“心主神明”論，如歸脾湯之養血安神、清宮湯之清心安神等機理就很難用“腦主神明”的理論闡釋。所以，李師繼承張錫純“心腦共主神明”學說，認為既不能囿于傳統“心神”理論而忽視腦的功能，也不能盲從于現代醫學關于心腦的認識只看到腦的神經、精神功能而把心僅等同于循環器官。故李師結合傳統中醫藏像學說及現代研究指出，VCI病位當在心腦，如若偏頗于在心或在腦，則在診治該病時會導致思路狹窄，也會影響組方用藥的系統性。

李師強調心腦共主神明，絡、脈是心腦溝通的渠道，而心腦能正常發揮其生理作用，則離不開其充足的物質基礎供養，供養心腦的物質不足，或絡脈不通，物質不能正常輸送至心腦則均不能保障心腦主神明。如《類證治裁》言“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”。腦為髓之海，腎主骨生髓，所以腦主神明的物質基礎當為腎精。《素問·五臟生成》曰“諸血者，皆屬于心”，心生血，主血脈，先天之腎精有賴于后天氣血之濡養，而精又能化血。血還是神志活動的物質基礎，《素問·八正神明論》言“血氣者，人之神，不可不謹養”，《靈樞·平人絕谷》謂“血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也”，明·劉純《玉機微義》云“血者，神氣也，持之則存，失之則亡，是知血盛則形盛，血衰則神衰”《醫學入門》也說“神者，氣血所化生之本也”。鑒于此，李師指出，精血同源，血氣精微是精神活動的物質基礎，是心腦共主神明的物質保障，對于VCI的病機認識則需要以此為出發點。

2 VCI的基本病機為正虛邪實，表現為心虛腦衰及痰瘀阻絡

VCI主要表現在思維及表達能力的逐步衰退以及喪失，還可以伴隨焦慮、抑郁、激越、沖動等情感行為障礙。對此，李師指出，VCI發病實質為心腦共主神明機能的損傷及衰退，與維持心腦正常功能的物質基礎供應失常有直接關系。正如《圣濟總錄》謂“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏聵，故志動而多忘也，……心傷則眷忘”，《太平圣惠方·補心益智及健忘諸方》亦云“夫心者，……神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利，而健忘也”，等等，均強調心之氣血虧虛而致神明失司。而清·王學權《重慶堂隨筆》認為“人之記憶含藏在腦，……水髓充足，則元神精湛而記憶不忘”，《醫學心悟·健忘》亦言 “腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言”，王清任《醫林改錯·腦髓論》謂“高年無記性者，腦髓漸空”等等，則強調腎精虧虛，腦髓失充而致神機失用。《醫方集解》又言“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。張錫純《醫學衷中參西錄》亦云“心腦息息相通，其神明自湛然長醒”，“血之注于腦者過少，無以養其腦髓神經，其腦髓神經亦恒至失其所司”，因心腦共為神明之府，絡、脈相通，且精血同源，兩處神明之傷，可互相累及。李師綜合以上觀點指出，人至老年，臟腑漸衰，氣血精微生成不足，心腦失養，使神思散亂，神機失用，靈機記性漸失，出現善忘、癡呆等癥狀。

李師又指出，VCI不同于老年癡呆（AD），應重視“腦血管病因素”在VCI發生發展中的的作用，但也不能把“腦血管病”之“腦”與中醫藏像學說之“腦”相混淆，把VCI之“腦血管病因素”簡單闡釋為“腦絡受阻”，心腦共為神明之府，心腦絡脈阻滯當為該病的重要病理變化。所以張錫純“其心腦之間有所隔閡，則欲用其神明，而其神明不能由腦達心，是以神明頓失其所司”的觀點有其實際意義。李師認為，心腦疾患，多與痰瘀有關，如《景岳全書·雜證謨》認為“痰迷心竅則遇事多忘”，“凡心有瘀血亦令健忘”。清·陳士鐸《辨證錄·呆病門》認為“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，《石室秘錄》云“痰勢最盛，呆氣最深”；再如《證治準繩》提出“瘀血在上，令人健忘”，清·王清任《醫林改錯》提出了“凡有瘀血皆令人善忘”，針對血瘀阻竅，神機失用而成呆這一病機，創通竅活血湯以治之。所以，李師認為VCI與中風等病關系密切，多發于老年人，臟腑漸衰，氣機郁滯不暢，血行無力，且血虧津少，脈道滯澀，易致瘀血停絡；年老脾氣漸衰，脾失健運，又內生痰濕，另外，脈道不暢，津液也可停滯為痰。津凝生痰，血滯化瘀，津血同源，故痰瘀相生，常膠結在一起阻滯經絡脈道，影響脈絡中氣血的運行及津液的輸布，進而產生一系列脈絡阻滯的病理變化。痰濁、瘀血，既是疾病過程中的病理產物，一旦形成，又可作為新的致病因素而阻滯經絡脈道，一方面損傷心腦而影響神明之體，另一方面又阻礙脈絡的流暢，造成氣血精微不能正常滋養心腦而影響神明之用，且成為惡性循環，危害日甚，而痰瘀蘊久釀毒則更加重心腦的損傷。這也正是VCI病程漫長，逐步進展，神智衰減，最終全面癡呆的因素所在。

所以，李師明確指出，VCI為正虛邪實之復雜局面，氣血、腎精不足，心虛腦衰為其正虛因素，痰濁瘀血阻滯脈絡損傷心腦為其邪實因素。此外，人體氣血精微的生成及運轉是五臟六腑共同作用的結果，VCI雖病位在心腦，其發生發展也與其他臟腑的功能失調相關，如脾失健運、肝失疏泄、三焦氣化失司、胃腸積滯不通、膽氣失衡等等，均可誘發或加重VCI，在對VCI的辨證論治上，須當從整體把握。

3 李莉老師治療VCI的治則、方藥及注意事項

總結以上論述，并結合多年臨床經驗，李師提出治療VCI當扶正祛邪并行，標本兼治，以補血益氣填精并活血化痰通絡為大法，經驗方為自擬補心健腦通絡增智方。主治癥狀特點：中老年患者，發生于中風之后，或伴中風病高危因素，排除老年癡呆病，表現為神情呆滯，智力減退，或伴語言顛倒，善忘多誤，心煩易怒，疑心重，甚或不知饑飽。常伴氣短，或少氣懶言，倦怠乏力，腰膝酸軟，腦轉耳鳴；肢體麻木，肌膚不榮，或半身不遂，或有強哭強笑。舌質暗紅或紫暗，或瘦小，或有瘀斑、瘀點，苔膩或花剝。脈弦細或細澀，尺脈多弱。基本藥物組成：靈芝15 g，人參9 g，鹿角膠9 g（烊化），龜板膠9 g（烊化），黃精10 g，紅景天10 g，熟地黃12 g，炙淫羊藿9 g，女貞子10 g，丹參12 g，地龍9 g，當歸10 g，三七6 g（研粉沖），石菖蒲9 g，遠志9 g，茯苓10 g，陳皮9 g，香附9 g，芡實9 g，漏蘆9 g。

方中重用靈芝補氣養血，《神農本草經》謂其能“益心氣，補中，增智慧，不忘”，人參大補元氣兼助補血之效，《神農本草經》謂其能“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸……開心、益智”，二藥大補氣血而養神增智。鹿角膠溫補肝腎、益精養血，龜板膠滋陰補腎養血，二藥一偏陽，一偏陰，共用以補腎填精、生髓健腦，并兼有補血安神之效。此四味藥共為君藥。黃精補氣養血滋陰，紅景天補氣養血并能活血，熟地黃滋陰養血補益心腎，炙淫羊藿、女貞子一溫一涼，共起補益腎精之效，此四味藥增強君藥補氣養血、益腎填精之效，是為臣藥。丹參活血化瘀，地龍通經活絡，當歸活血補血，三七化瘀補氣，石菖蒲、遠志均有開通心竅清竅、豁痰醒神益智之效，并能補心安神，《神農本草經》謂石菖蒲“開心孔，補五臟，通九竅……久服輕身不忘不迷”，遠志“補不足……利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”，茯苓健脾化濕安神，諸藥共奏活血化痰通絡而安神增智之效，并兼能補氣養血，亦為臣藥。其余藥物乃為佐使之用，陳皮健脾理氣燥濕，香附疏肝理氣導滯，二藥調暢氣機，既使諸補藥補而不滯，又能輔助活血化痰諸藥發揮作用；芡實固腎澀精，補脾利濕，《神農本草經》謂其“補中……益精氣，強志”；漏蘆味苦、性寒，滑利通降，具有利水瀉濁、活血散瘀、通經開竅的功效，《神農本草經》謂其“久服輕身益氣，耳目聰明，不老延年”，并能清熱解毒，改善痰瘀蘊結日久所化生的濁毒對脈絡的損傷，且漏蘆、地龍、龜板、女貞子均性偏涼，以防諸溫補、溫燥之品化火生風。該方補泄結合，寒溫并用，陰生陽長，補血益氣填精以扶正，活血化痰通絡以驅邪，改善VCI的認知功能，驗之臨床，療效滿意。

如陽虛偏甚，伴癥見畏寒肢冷、心悸怔忡、口角流涎、小便清長等，原方加補骨脂12 g，肉桂6 g，干姜9 g，熟附子3 g，益智仁10 g。如陰虛偏甚，伴癥見五心煩熱、潮熱盜汗、口干多飲、舌體瘦縮等，原方人參換為西洋參，并加太子參15 g，天冬10 g，白芍10 g，知母10 g，白薇10 g，枸杞子10 g。如偏氣虛，伴癥見乏力懶動、脘墜納呆、精神萎靡、舌胖有齒痕等，原方人參加至15 g，并加白術12 g，黃芪15 g，炒枳殼9 g。如痰濕化熱，伴癥見煩躁不安、口臭穢氣噴人、舌苔黃膩者，原方加膽南星10 g，竹茹10 g，黃連9 g，炒梔子9 g，夏枯草9 g，連翹9 g。若伴痰火擾心，精神失常、吵鬧不休者，可合用礞石滾痰丸。如伴情志抑郁、悶悶不樂、愁煩語訥者，原方加柴胡9 g，合歡皮12 g，郁金12 g，干姜9 g，桂枝10 g，青皮10 g。如頭痛、胸痛較重，舌暗有瘀斑，瘀血象明顯，或腦血管檢查有明顯狹窄者，原方加水蛭粉3 g，川芎9 g，琥珀粉3 g，穿山龍12 g，雞血藤15 g，或并酌加鱉甲6 g，威靈仙10 g，牡蠣20 g等軟堅散結之品。

因為VCI病程較長，病勢纏綿，有緩慢進展之特點，中藥短時間內很難獲得顯效，因此，李師在治療該病時，一般先給患者服用2~3周的湯劑，并調整藥物，使患者無明顯不適感，將合適的藥方制成蜜丸，每丸9 g，每次1丸。每日2~3次口服，1料丸藥服用1個月左右，隨證調方，囑患者堅持服用半年以上，乃丸者緩圖之意。

4 典型病例

患者王某，男性，71歲，2013年6月19日初診。有高血壓、高血脂病史、冠心病病史，5年間曾因3次腦梗死住院治療，平素扶杖行走，計算力下降，說話顛三倒四，易激惹，自訴頭腦昏沉，不愿活動及與人交流，乏力，晨起腰酸。舌質暗有裂紋、瘀斑，舌根處苔黃膩，脈弦澀，兩尺弱。中醫診斷：中風后癡呆-心虛腦衰，痰瘀阻絡；西醫診斷：血管性認知障礙。處方：靈芝15 g，人參9 g，鹿角膠9 g（烊化），龜板膠9 g（烊化），黃精10 g，紅景天10 g，熟地黃15 g，炙淫羊藿9 g，女貞子10 g，丹參12 g，地龍9 g，當歸10 g，三七6 g（研粉沖），石菖蒲9 g，遠志9 g，茯苓10 g，陳皮9 g，香附9 g，芡實9 g，漏蘆9 g，竹茹9 g，狗脊12 g。水煎服，每日1劑，分早晚服，14劑。2013年7月4日復診，患者服藥后感覺乏力、腰痛等癥減輕，余證同前，納食略差，舌根處苔仍較厚，上方加砂仁6 g，炒白術12 g，繼服14劑。再服14劑后，患者納食正常，自訴頭腦昏沉感減輕，舌苔漸薄，予二診方制蜜丸，每丸9 g，早中晚各1丸口服。先后加減服丸藥6月，家屬訴患者記憶力逐漸改善，能記清子女手機號，說話顛三倒四改善，能主動與家人交流，情緒穩定，未再頭腦昏沉，計算力也有所改善，乏力、晨起腰酸等癥緩解，生活能力也較前提高，清晨即外出鍛煉，未再迷路。囑繼續服藥，隨訪半年，療效滿意。

按：該老年患者，有高血壓、高血脂、冠心病及多次腦梗死病史，必然存在痰瘀阻滯心腦絡脈的病理基礎，久病體衰，臟腑虧虛，氣血精微不足，心腦受損，其主宰精神、神志的功能受損，而發癡呆。故認準病位，治療上扶正驅邪并行，大補氣血腎精，同時活血化痰通絡，心腦功能得以恢復，不求速效，不蠻攻蠻補，堅持不懈，從而取得理想效果。

5 結 語

李莉老師指出，當代中醫要繼承傳統中醫理論，并適當吸收現代醫學的研究成果，在對疾病的認識及治療上要綜合考慮多方面因素，方能適應時代臨床要求。VCI病機復雜，病程長，臨床表現多樣，非簡單一法一方所能解決，因此當抓其主要病機特點，辨病、辨證相結合，綜合組方，整體用藥，療程充足，方能取得理想效果，改善患者認知功能，阻擋或延緩VCI向全面癡呆發展，提高患者的生活質量。

表1 各型患者療效情況

3 討 論

眩暈一癥，雖不及中風病來勢兇猛，但令人痛苦不堪，且極易轉為中風。中年以上者人發生眩暈癥，往往是中風先兆，應及時治療。根據臨床觀察，眩暈癥較重，視物旋轉，如坐車船，甚則惡心嘔吐，多半是實證或虛中夾實，若辨證準確，治療效果較為滿意；若僅是頭暈，時好時犯，忽輕忽重，多為虛證，治療時間亦較長，且很難根治，肝陽上亢證、痰火內盛證、氣血瘀滯證多為實證；氣血虧虛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證是虛證。總之眩暈之病因雖有痰、火、風之別，但臨床以痰虛為多見。各類眩暈可單獨出現，亦可相互轉化，故歷代醫學強調“議病”、“辨證”，張仲景《傷寒雜病論》就主張從整體觀念出發，用不固定的動態的觀點看待“病”和“證”。徐靈胎亦說“治病者，必先識病之名，能識病名而后求之所生，知其所由生，又當辨其生之因各不同，而癥狀所由異，然后考其治之法”。這就是對中醫議病、辨證學說的很好歸納和闡發。也就是說，在臨床治療中，雖病情有輕重不一，發生的病機亦頗復雜，但只要詳察病情，辨證施治，無不為之收效。例如西醫診斷的美尼爾氏征，此病多半是虛中夾實證，若痰濁中阻型治療不當，濕邪郁久不化，即可轉化為痰熱擾膽，痰火內盛。前者宜用二陳湯實脾燥濕、順氣化痰，輔以分導之品；后者宜用黃連溫膽湯清膽化痰息風。眩暈癥，除主癥外，兼證甚多，且復雜，變化快，故需辨證分型治療。眩暈癥的發生，多數年齡在45歲以后。從現代醫學角度看，此期逐漸出現病理生理的改變，動脈硬化癥表現出來；50歲以后的人又逐漸進入更年期，由于內分泌紊亂，出現氣血紊亂的現象，各臟器的功能亦出現不同程度的變化，詳察其病因病機，又發現中年人無論是在社會或家庭中，工作和精神負擔均較重，因而中年人多夾火旺和肝郁氣滯，故我們在治療肝陽上亢型不拘泥以往的平肝潛陽，而以瀉肝火為主，佐以天麻鉤藤等息風之藥。中老年人的陰虛陽亢并不是純以滋補腎陰，而合之逍遙湯加減，效果甚佳，這是我們在究其病因病機時，考慮年齡較大者，多數處于更年期階段，加之身體不佳，伴煩惱較多，每于主方上加入疏肝理氣藥，見效甚快，這正如古人云“有成方，無成病”。所以我們在臨床上重視辨證施治，靈活用藥，而取得較滿意的效果。

（收稿日期2014-11-11）

R249.8

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1004-745X（2015）02-0259-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.026

2014-10-01）

全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承項目；山東省中醫藥科技發展計劃項目（2011-292）