缺血性心肌病圍手術期應用參附注射液臨床觀察

劉子雄 劉 俊 瞿曉紅 顧堅未 徐 洪

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200000）

缺血性心肌病圍手術期應用參附注射液臨床觀察

劉子雄 劉 俊 瞿曉紅 顧堅未 徐 洪

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200000）

目的分析參附注射液用于缺血性心肌病圍手術期的臨床療效。方法將49例缺血性心肌病患者隨機分為治療組25例和對照組24例，其中治療組圍手術期給予靜脈滴注參附注射液。結果治療組患者LVEF提高率為56.7%，明顯高于對照組的45.3%（P＜0.05）；治療組患者的平均住院時間為（25.72±7.35）d，低于對照組的（28.13±8.40）d（P＜0.05）；治療組ICU平均滯留時間為（10.05±3.51）d，少于對照組的平均時間（14.84±4.44）d（P＜0.05）；而正性肌力藥物應用超過48 h的患者在參附治療組為74.7%，較對照組84.2%明顯減少（P＜0.05）。手術后3個月，參附治療組患者中有50.3%的患者心功能NYHA分級提高到Ⅰ或Ⅱ級，明顯高于對照組的41.5%（P＜0.05）；術后惡性心律失常的發生率參附治療組亦有顯著降低 （P＜0.05）。結論冠脈搭橋手術治療缺血性心肌病圍術期應用參附注射液可改善手術治療效果。

參附注射液 心肌缺血 心力衰竭 冠狀動脈旁路術

由缺血性心肌病引起的充血性心力衰竭是常見而嚴重的臨床綜合征，是因心肌長期缺血缺氧所致心肌收縮功能嚴重受損的臨床階段，經過冠脈搭橋實現再血管化后，往往心功能改善不明顯。本研究目的是評價缺血性心肌病患者在行冠脈搭橋術的圍手術期靜脈滴注參附注射液，觀察參附注射液對充血性心力衰竭患者手術治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均經臨床診斷為缺血性心肌病并且接受冠狀動脈搭橋手術患者。排除心室壁廣泛變薄且室壁厚度小于5 mm，術前同位素測定心肌活力明顯減低，近期發生急性心肌梗死的患者。

1.2 臨床資料 選取我院2010年9月至2012年11月缺血性心肌病并且接受冠狀動脈搭橋手術的患者49例，所有患者心功能（NYHA分級）均為Ⅲ～Ⅳ級，手術前左心射血分數（LVEF）≤35%。本研究的本研究中男性33例，女性16例；年齡49～71歲，平均63.2歲；其中合并慢性腎功能不全9例，合并糖尿病13例，既往行PCI治療者8例，缺血性二尖瓣關閉不全同期行瓣膜成形術者6例。其中治療組25例，平均年齡（65.70± 5.35）歲，合并糖尿病28%，慢性阻塞性肺病17.5%，腎功能不全20.0%，心房顫動10.6%，肺動脈高壓19.7%；服藥情況服用利尿劑71.2%，ACEI/ARB33.6%，Β受體阻滯劑50.4%。對照組24例，平均年齡（63.10±6.40）歲，合并糖尿病25%，慢性阻塞性肺病14.8%，腎功能不全16.7%，心房顫動11.4%，肺動脈高壓22.4%；服藥情況服用利尿劑68.5%，ACEI/ARB29.8%，β受體阻滯劑47.5%。將上述49例按隨機數字表法分成兩組，兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者手術前均予硝酸酯類藥物，他汀類藥物，低分子肝素常規治療，手術均采用體外循環冠脈旁路移植術。治療組在此基礎上加用參附注射液制劑（華潤三九制藥有限公司），予5支參附注射液加0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后，于靜脈滴注給藥，術前7 d開始，一直持續至術后7 d。治療組和對照組術后均給予常規治療，如吸氧、取合適體位、利尿、注意電解質、小劑量使用洋地黃制劑等。

1.4 觀察指標 觀察兩組圍手術期病死率，ICU滯留時間，總體住院時間，正性肌力藥物應用時間。根據NYHA分級對兩組患者治療前、治療后3個月進行心功能分級比較。超聲心動圖學檢查：所有患者均在治療前、治療后3個月進行心臟彩超檢查，觀察左室射血分數的變化情況（以EF提高超過5%以上為有效），以及心功能NYHY分級改善情況。1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，并對數據采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者治療后個觀察指標比較情況見表1。結果示治療組患者在平均住院時間、30 d病死率、ICU滯留時間、正性肌力藥物應用時間、術后LVEF改善、術后心功能NYHAⅠ或Ⅱ級、術后惡性心律失常等方面均優于對照組（P＜0.05）。

表1 術后兩組間臨床療效比較

3 討 論

冠心病是臨床上導致心力衰竭的主要原因，當發展至缺血性心肌病時，有多種因素參與，神經體液的長期過度激活是心衰進行性惡化的重要原因之一，臨床上即使對這部分患者進行了冠狀動脈搭橋手術恢復了心肌的血液供應之后，預后亦不理想，而且圍術期的病死率往往明顯高于其他患者［1-2］。傳統的圍手術期治療一直是從增加心肌收縮力和減輕心臟負荷著手。而許多正性肌力藥物和血管擴張劑的臨床試驗結果并不理想。

心衰機制的研究進展表明除了控制基本病因和危險因素外，既要糾正血流動力學紊亂，又要干預神經內分泌作用，目前提倡心衰綜合治療，其中包括中醫藥治療。附注射液為純中藥制劑，由人參、附子提取物制成，主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，人參皂苷具有促進前列腺素的釋放和擴張冠狀動脈作用，可通過提高心肌組織cAMP/cGMP比值而產生增強心肌收縮力、減慢心率、增加冠脈血流，減輕心肌細胞膜脂質過氧化程度，保護心肌細胞［3-4］；附子的主要成分去甲烏頭堿有β受體興奮作用，可增加心肌細胞內cAMP水平，提高心肌收縮力，同時還可興奮α受體而擴張血管，減輕心臟前后負荷［5-6］。參附注射液正是應用兩者的協同作用而達到治療冠心病、心肌梗死、心力衰竭等急癥的效果。藥理學研究表明，參附注射液能夠增強心肌收縮力，顯著增加心肌細胞的搏動頻率和幅度，以及每搏動心輸出量［7］。

近年來參附注射液被廣泛應用于治療心力衰竭，收到良好治療效果。相較于心力衰竭的傳統西醫用藥，加用參附注射液，其臨床安全性優勢明顯［8-9］。本研究將參附注射液用于缺血性心肌病患者圍手術期，配合其他抗心力衰竭藥物，取得了較為理想的效果。患者的左室射血分數有較多的提高，并且可以減少其他正性肌力藥物如多巴胺，腎上腺素，磷酸二酯酶抑制劑等的應用時間。雖然兩組的平均住院時間未見顯著差異，但參附治療組患者的ICU滯留時間明顯低于對照組，這樣不僅可以減少長期滯留ICU病房所引起的相關并發癥，還可以降低總體住院治療的費用。同時，相比對照組而言，參附治療組中患者術后心力衰竭癥狀的改善也較為明顯，患者中有較高比例轉變為心功能NYHAⅠ或Ⅱ級，而且惡性心律失常的發生率也有所下降。

本研究結果證明參附注射液應用于缺血性心肌病的圍手術期治療短期內取得了較為理想的治療效果，為該藥在臨床上用于上述疾病提供了臨床依據。但是從長遠看，缺血性心肌病患者心血管事件發生率及病死率如何，是否值得在臨床上進一步推廣，以及如何從用藥方式和用藥劑量上優化及個體化，仍然需要進一步的醫學研究。

［1］ M.索科洛夫，M.B.麥克爾羅伊，M.D.切特林.臨床心臟病學［M］.陳灝珠，譯.上海：上海醫科大學出版社，1997：233.

［2］ Ribeiro GA，Costa CE，Lopes MM，et al.Left ventricular reconstruction benefits patients with ischemic cardiomyopathy and non-viable myocardium［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29：196-201.

［3］ 杜亮亮，胡節惠.充血性心力衰竭的中醫癥候分型與類洋地黃因子關系的研究現狀［J］.中華實用中西醫雜志，2008，21（4）：325．

［4］ 尹慧.參附注射液治療老年難治性心衰臨床觀察［J］.醫藥論壇雜志，2008，29（3）：67.

［5］ 廖志勇，岳鋒，田小園，等．參附治療重癥慢性充血性心力衰竭患者的療效觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2005，3（8）：729-730.

［6］ 賀澤龍，袁衛紅，鄒曉玲．參附注射液對充血性心力衰竭病人血液動力學的影響及機理探討［J］.中國中西醫結合雜志，2001，21（4）：386-387．

［7］ 黃文強，唐榮德，呂渭湘，等．參附注射液治療急性左心衰竭的臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6（8）：885.

［8］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076.

［9］ 賀澤龍，袁衛紅，鄒曉玲．參附注射液對充血性心力衰竭病人血液動力學的影響及機理探討［J］.中國中西醫結合雜志，2001，21（4）：386-387.

R542.2

B

1004-745X（2015）03-0557-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.072

2014-09-08）