重癥監護病房大腸埃希菌泌尿系統感染的耐藥性分析及與中醫虛實證的關系初探*

王穎輝 趙 昕 付 征 遠 庚 劉 暢 錢 晶 葉錫魯 齊文升

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

·臨床觀察·

重癥監護病房大腸埃希菌泌尿系統感染的耐藥性分析及與中醫虛實證的關系初探*

王穎輝 趙 昕 付 征 遠 庚 劉 暢 錢 晶 葉錫魯 齊文升△

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

目的調查重癥監護病房泌尿系統感染相關大腸埃希菌的耐藥性，并探究其與中醫虛實證的關系。方法采用臨床流行病學回顧性的研究方法，收錄入住廣安門醫院ICU病房45例患者的尿液標本，記錄中醫證候及尿培養中大腸埃希菌的體外藥敏試驗結果。結果45例大腸埃希菌標本產ESBLs菌株共28株，檢出率為62.22%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、復方新諾明及呋喃妥因較敏感，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、環丙沙星及左氧氟沙星均不敏感。中醫辨證為虛證的患者產ESBLs菌株檢出率較實證及虛實夾雜證高，耐藥狀況較嚴重。結論ICU病房泌尿系編碼感染患者初始經驗性治療可選擇碳青霉烯類、氨基糖甙類抗生素以及哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦。針對中醫辨證為虛證的泌尿系感染患者選擇碳青霉烯類、頭孢替坦或阿米卡星更能取得較好療效。

重癥監護病房 泌尿系統感染 耐藥性 中醫虛實證

重癥監護病房（ICU）因患者病情危重，留置導尿的比例較高，從而導致了泌尿系統感染的高發生率。泌尿系統感染的致病菌又以大腸埃希菌為主。近年來大腸埃希菌的耐藥率及超廣譜β-內酰胺酶 （ESBLs）在其菌株中的檢出率均呈上升趨勢［1］，故調查泌尿系統感染相關大腸埃希菌的耐藥性，并同時探究其與中醫虛實證的關系，對中西醫臨床抗生素的使用有指導意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照1997年10月1日由國家技術監督局發布實施《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分（GB/T 16751·2-1997）》［2］，將證候分為虛、實、虛實夾雜3個方面。

1.2 臨床資料 45例患者中男性8例 （17.78%），女性37例（82.22%）；年齡48～96歲，平均（73.51±11.42）歲。根據中醫證候的不同分為虛證組、實證組及虛實夾雜證組。虛證組共12例（男性6例，女性6例），實證組共17例（男性2例，女性15例），虛實夾雜組共16例，全部為女性患者。

1.3 菌珠來源 45株大腸埃希菌分離自2012年1月至2014年8月中國中醫科學院廣安門醫院ICU病房45例患者的中段尿標本。

1.4 菌株鑒定與藥敏試驗 標本送廣安門醫院檢驗科，菌株鑒定在API全自動微生物鑒定系統（法國生物梅里埃公司）中進行分析鑒定；藥敏試驗采用K-B法標準進行，藥敏紙片均為英國Oxoid公司產品。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.5 研究方法 采用臨床流行病學回顧性的研究方法，記錄45例患者的入院一般情況，歸納患者的中醫證型，及其尿培養中大腸埃希菌體外藥敏試驗結果。

1.6 觀察指標 一般情況：性別、年齡、入院日期、出院日期、臨床表現。中醫證候及尿培養中顯示大腸埃希菌的體外藥敏試驗結果。

1.7 統計學處理 建立Microsoft Access數據庫，將數據資料進行錄入，就用SPSS19.0統計軟件分析，所有統計檢驗均采用雙側檢驗，計量資料以（±s）表示，若數據屬于正態分布，方差齊采用方差分析，多重比較。計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 45株大腸埃希菌對18種抗生素的體外藥敏試驗結果見表1。本研究納入泌尿系感染患者45例，于尿培養中共收集大腸埃希菌45株。

2.2 產ESBLs菌株檢出狀況 ESBLs（＋）菌株檢出共28株，檢出率為62.22%。其中虛證組10株，實證組9株，虛實夾雜組9株，虛證組與實證組及虛實夾雜證組比例差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 不同中醫證候對抗生素耐藥情況比較 見表2。

3 討 論

入住ICU的患者由于病情危重、機體免疫功能下降、侵入性操作頻繁，感染常常成為主要并發癥。同時伴隨著抗菌藥物的大量使用，細菌耐藥性也最為嚴重，與非ICU住院患者有極大差異［3］。產ESBLs大腸埃希菌，特別是對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株（CRE）的出現，給醫院感染控制及臨床治療帶來了極大的困難。衛生部全國細菌耐藥監測網 （Mohnarin）2011至2012年革蘭陰性菌耐藥監測報告指出，我國碳青霉烯耐藥腸桿菌雖然總體檢出率仍維持在較低水平 （＜5%），但有上升趨勢，且我國大腸埃希菌ESBLs檢出率及對多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于國外報道［4］。

表1 45株大腸埃希菌對18種抗生素的體外藥敏試驗結果n（%）

表2 不同中醫證候對抗生素耐藥情況比較n（%）

聶慶東等［5］研究發現大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及呋喃妥因較敏感，耐藥率均＜20.0%，而對其他藥物的耐藥率均＞50.0%，其中有54.8%的菌株產ESBLs，產ESBLs菌株耐藥率較非產ESBLs菌株高。孫莉軍等［6］對230株大腸埃希菌的耐藥性分析發現，其對復方新諾明及氨芐西林的耐藥性最高，對慶大霉素和氯霉素的耐藥率低于頭孢菌素類，產ESBLs菌株檢出率為43.5%，包括產ESBLs菌株在內對亞胺培南100.0%敏感，對含酶抑制劑的復合型抗菌藥物也比較敏感（耐藥率為12.0%～18.0%）。本研究發現，45例大腸埃希菌標本產ESBLs菌株檢出率為62.22%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、復方新諾明及呋喃妥因較敏感（耐藥率＜50%），對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、環丙沙星及左氧氟沙星均不敏感（耐藥率＞50%）。氨芐西林及頭孢菌素類抗菌藥物耐藥性高可能與產ESBLs菌株檢出率高有關，而氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性高可能與臨床及動物養殖業中該類藥物的濫用有關［7］。結果提示，雖然ICU病房細菌耐藥性較普通病房高，但碳青霉烯類、氨基糖甙類抗生素以及哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦仍可作為經驗性治療的首選。45株大腸埃希菌標本中檢出1株對亞胺培南中介菌株，檢出率為2.22%，與文獻報道一致，需在今后臨床工作中注意。

泌尿系感染即為中醫之淋證。清代陳修園曰“五淋病，皆熱結，膏石勞，氣與血”。中醫學對泌尿系統感染的研究多在治療方面，辨證分型及其他相關研究較少。王偉等［8］將糖尿病并發泌尿系統感染的患者分為膀胱濕熱證、肝膽郁熱證、腎陰不足證及脾腎兩虛證4個證型。王自敏教授［9］認為淋證初起多因下焦濕熱，其病在腑，屬于實證，病程遷延或反復發作，則出現陰虛、脾腎虧虛等虛損癥候，而濕熱邪氣未盡，氣血淤滯又生，形成虛實夾雜之證。本研究根據前人經驗及中醫證候的不同將泌尿系統感染患者分為虛證組、實證組及虛實夾雜證組，探討大腸埃希菌的耐藥性與中醫虛實的關系。結果顯示虛證組產ESBLs菌株檢出率較實證組及虛實夾雜組高，虛證組對18種抗菌藥物中的12種均較耐藥（耐藥率≥50%），僅對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南、阿米卡星及呋喃妥因較敏感（耐藥率＜50%）。而實證組和虛實夾雜證組分別對7種及9種抗菌藥物耐藥，且對亞胺培南中介的一株大腸埃希菌菌株出現在虛證組中，表明中醫辨證為虛證的泌尿系統感染患者其大腸埃希菌耐藥狀況較嚴重、治療較困難，針對此類患者初始經驗性治療選擇耐藥率最低的碳青霉烯類、頭孢替坦或阿米卡星更能取得較好療效。

本研究樣本量較小，結果可能有所偏差，大樣本量及大腸埃希菌的耐藥性與更具體的中醫辨證分型之間的關系有待今后進一步研究。

［1］ 馬序竹，呂媛.Mohnarin 2009年度報告：北京地區細菌耐藥監測［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27（5）：386-391

［2］ 國家中醫藥管理局.中醫臨床診療術語證候部分［M］.北京：中國標準出版社，1997：2-15.

［3］ 沈萍，魏澤慶，陳云波，等.Mohnarin2011年度報告：ICU細菌耐藥性監測［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（24）：5472-5476.

［4］ 李耘，呂媛，薛峰，等.衛生部全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監測報告［J］.中國臨床藥理學雜志，2014，30（3）：260-277

［5］ 聶慶東，馬萍，寧永忠，等.老年患者泌尿道大腸埃希菌的耐藥分析及基因型研究［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（14）：2971-2974.

［6］ 孫莉軍，鄭暉.泌尿系感染大腸埃希菌的耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（16）：2510-2511.

［7］ 李仁哲.2011年醫院大腸埃希菌臨床分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（13）：3240-3242.

［8］ 王偉，趙月霞，馬春麗.辨證分型論治配合西藥治療糖尿病并發泌尿系感染49例［J］.陜西中醫，2011，32（4）：418-419.

［9］ 邢海燕.王自敏教授中醫藥治療泌尿系感染經驗探析［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（19）：7-8.

The Relationship between Drug Resistance and Deficiency-Excessiveness Syndromes in TCM of Escherichia Coli with Urinary Tract Infections in Intensive Care Unit

Objective：To investigate the drug resistance of Escherichia coli with urinary tract infections in intensive care unit，and the relationship of Deficiency-Excessiveness Syndromes in TCM.Methods：45 urine specimens obtained from 45 patients with urinary tract infections in ICU ward of Guang′anmen Hospital were studied retrospectively.The results of drug sensitivity test in vitro of E.coli in urine culture and syndromes of TCM were recorded.Results：There were 28 ESBLs-producing strains in 45 strains of E.coli with the positive rate 62.22%. They were sensitive to piperacillin/tazobactam，cefotetan，imipenem，ertapenem，gentamicin，tobramycin，amikacin，cotrimoxazole and nitrofurantoin and not sensitive to ampicillin，ampicillin/sulbactam，cefazolin，ceftazidime，ceftriaxone，cefepime，aztreonam，ciprofloxacin and levofloxacin.The positive rate of ESBLs-producing strains in patients with Deficiency Syndromes in TCM was higher than Excessiveness Syndromes and Deficiency-excess Mixing Syndromes in TCM.The drug resistance of patients with Deficiency Syndromes in TCM was serious.Conclusion：The initial empirical therapeutic tactics of patients with urinary tract infection in ICU can choose carbapenems，aminoglycoside antibiotics，piperacillin/tazobactam，cefotetan.The selection of carbapenem，cefotetan or amikacin can obtain a better effect on patients with Deficiency Syndromes in TCM of urinary tract infection.

ICU ward；Urinary tract infection；Drug resistance；Deficiency-Excessiveness Syndromes in TCM

R691.3

A

1004-745X（2015）06-1042-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.038

2015-03-11）

中國中醫科學院廣安門醫院科研課題項目（2009-S219）

△通信作者（電子郵箱：qwsqws@sohu.com）

WANG Yinghui，ZHAO Xin，FU Zheng，et al.Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China