慢性心力衰竭康復治療研究現狀*

張曉華

（吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 130021）

·綜 述·

慢性心力衰竭康復治療研究現狀*

張曉華

（吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 130021）

慢性心力衰竭 運動康復 太極拳 護理 醫院-社區聯動

心力衰竭為各種心臟病的末期表現，其5年存活率與惡性腫瘤相仿。隨著人口老齡化進程的加速，心衰發病率呈上升趨勢，已成為亟待解決的公共衛生問題之一。心力衰竭分為急性心衰與慢性心衰，既往對于心衰的治療主要側重于急性期住院治療緩解癥狀、改善體征方面，主要以藥物治療為主，而忽視了慢性心衰患者的早期康復及出院返家后的康復治療，以致于心衰患者的復發率、再住院率居高不下，既增加了患者的經濟負擔，降低了生活質量，又大大地占用了社會醫療資源。

國外于20世紀70年代即注意到心衰患者出院后管理及康復治療對于疾病預后的影響，我國也在1991年成立了中國康復醫學會心血管病專業委員會。但我國心衰康復事業剛剛起步，無論是臨床醫生，還是心衰患者本身，都對心衰的康復治療缺乏認識。心衰的康復治療除藥物治療外，還包括非藥物治療（運動、心理治療、教育隨訪、危險因素干預、社區管理等），大量研究證實，系統完善的心衰康復計劃可降低心血管風險和主要心血管事件。心衰的藥物治療已形成了較系統的診治指南，在《中國心力衰竭診斷及治療指南2014》及《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》中已詳細論述，在此不做贅述［1-2］。而非藥物治療，尤其是對于心衰患者出院返家后的康復治療方案目前尚無統一的診療規范或專家共識，還處于探索階段。本文擬對我國心衰的非藥物康復治療現狀做一綜述。

1 運動康復治療

1.1 現代醫學 既往對于心衰患者臨床醫生多囑其注意臥床休息，減少運動，以防運動后增加心臟負擔而誘發心衰加重，目前仍有很多臨床醫生沒有意識到運動對慢性心衰的長期預后有益。1990年Anonymous針對心衰患者臥床療法提出了大膽的挑戰，同時提出了運動療法［3］。此后人們發現限制運動的害處要比益處大，認為運動可以作為慢性心衰常規治療的一部分，特別是癥狀發生早期。隨著心血管康復醫學的發展，近些年部分學者開始重視心衰的運動康復治療，并指出運動康復是心衰康復治療的核心。

運動康復適用于所有初發或恢復期病情穩定的心衰患者。目前美國心臟病學學院（AHA）及歐美等國家的心衰治療指南已把康復運動納入常規慢性穩定型心力衰竭患者的治療方法，同時制定了對運動康復進行的全面的評估標準和治療方案［4］。首先應對患者病情的穩定性和康復運動的安全性進行評估，然后由專業醫師制訂運動處方（選擇運動方式、運動量、持續時間、頻率等），在專業的康復醫師或心血管內科醫師的指導下進行。目前國內評價運動試驗的方法主要有3種：心肺運動試驗（CPET）、6 min步行試驗（6 MWT）和氣體代謝運動試驗。在較大型的醫院里多配備心肺運動儀，采用呼吸氣體監測技術、計算機技術和活動平板或踏車技術，實時檢測不同負荷條件下受試者機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態變化，而基層醫院多采用6 MWT替代CPET，簡便易行，且臨床報道顯示，6 MWT可改善射血分數，降低BNP水平，延緩心衰進展［5-7］。氣體代謝運動試驗可以實現無創性血流動力學監測，能夠更精確、全面地評價患者的運動功能，提供康復訓練的最佳標準［8］。目前研究指出心衰患者若堅持康復運動，可使其運動耐力增強，6 MWT步行距離及運動平板時間延長，代謝當量提高，明尼蘇達生活質量評分下降，生活質量改善，心衰反復發作次數及再入院率降低［9-11］。

1.2 中醫傳統方法 目前心衰患者堅持每天做康復運動的并不多，而大多患者，無論有沒有運動習慣，對中醫運動養生都有明顯的傾向性，且未必受心功能強弱的影響［12］。傳統中醫運動包括太極拳、氣功、八段錦、五禽戲、導引等，可強身健體，疏通全身經絡氣血和五臟六腑，使人精力旺盛，達到防病、治病之目的，廣泛用于多種疾病的預防與康復治療。在心力衰竭康復治療中研究較多的為太極拳，對于慢性心衰患者太極拳是安全和可行的［13］。研究表明，在接受常規藥物治療的心衰患者中進行太極拳鍛煉，半年后患者心功能分級、生活質量評分、6 MWT、LVEF、LVEDD等指標均得到改善，這提示太極拳有助于改善心衰患者的心功能，提高生活質量［14］。太極拳配合其他運動訓練方法可能會增加運動的效果，改善生活質量［15］。

2 護理干預（心理、隨訪、健康教育）

心衰患者因其病程長，多伴有焦慮、抑郁等心理疾病，通過心理的干預可增加患者戰勝疾病的信心。心衰患者出院后需要長期服藥，隨著時間的延長，患者服藥的依從性逐漸降低，這會影響患者院外治療效果，使病情加重或反復發作，因此，除住院期間定期進行健康教育、用藥指導外，出院后可通過定期電話隨訪，對患者進行用藥指導、健康教育等，這能夠提高服藥的依從性，對心功能的恢復具有很好的療效［16-17］。由醫院護士主導的基于醫院的延續性護理模式比較適合當前三級醫院開展延續性護理工作，且能夠提高心衰患者的自我護理能力和生活質量［18］。

3 醫院-社區聯動管理

慢性心衰患者的治療和護理是一個持續的過程。既往人們重視院內救治，而忽視了出院后的治療及管理。患者通過有氧運動，如散步、打太極拳、練氣功、呼吸操等的自我管理，可有效改善其心功能［19］。但有研究表明，社區慢性心衰患者的自我護理水平及其家庭照顧者的疾病管理行為總體狀況不佳［20］。隨著醫改的深入，社區衛生服務中心數量的增加，使很大一部分心衰患者可以通過從醫院到社區無縫隙護理管理模式，通過門診隨訪，家庭訪視、電話隨訪、健康教育講座等對患者的服藥依從性、癥狀的早期識別和自我監測、自我護理的效果進行評估，并針對每例患者的具體情況，制定個體化的干預方案。此外，通過醫院與社區之間的雙向轉診，使其得到及時和系統的治療，可降低病死率、減少再入院率、減少社會醫療資源的支出，同時為衛生資源的分配和決策提供依據［21］。但同時也應意識到目前很多居民社區醫療衛生資源利用率低，極少的患者到過社區就診并在社區醫療機構建立檔案，而心衰患者對社區衛生資源的利用就更差了［18］。

4 小 結

慢性心衰康復治療的益處是肯定的，積極推廣非常必要。目前心血管病康復的臨床實踐活動在我國仍處于早期階段，已經或正在接受正規系統運動康復治療的心血管病患者少之又少。近幾年心臟病學界越來越重視心臟病的康復治療，通過成立心血管病康復專業委員會及舉辦學術會議、培訓班等形式進行普及與推廣，使越來越多的醫生及患者逐漸了解與接受。但我國尚未形成有效、公認的慢性心力衰竭康復治療規范及管理模式，期待通過醫界學者的共同努力，我國心衰康復治療在未來10年能夠開辟一片新天地。

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表3 各組治療前后血液流變學、D-二聚體指標比較（±s）

表3 各組治療前后血液流變學、D-二聚體指標比較（±s）

組別 時間中藥霧化組 治療前（n = 3 5） 治療后循證護理組 治療前血黏度高切（m P a · s）血黏度低切（m P a · s）紅細胞聚集指數 F I B（g / L）1 2 . 4 6 ± 1 . 2 6 4 . 5 1 ± 0 . 4 9 1 0 . 1 5 ± 0 . 9 7*3 . 6 8 ± 0 . 5 2*#△1 2 . 1 7 ± 0 . 8 5 4 . 4 9 ± 0 . 6 3（n = 3 3） 治療后 7 . 2 9 ± 0 . 7 1 1 1 . 2 7 ± 2 . 1 4 5 . 5 4 ± 0 . 6 9 1 1 . 2 6 ± 0 . 7 9 4 . 2 7 ± 0 . 5 8對照組 治療前 7 . 6 3 ± 0 . 7 9 1 2 . 1 6 ± 1 . 9 5 6 . 0 2 ± 0 . 8 4 1 2 . 3 4 ± 0 . 6 8 4 . 5 0 ± 0 . 6 1（n = 3 4） 治療后 7 . 4 8 ± 0 . 6 5 1 1 . 4 8 ± 2 . 1 3 5 . 7 8 ± 0 . 7 3 1 1 . 3 5 ± 0 . 8 2 4 . 3 5 ± 0 . 5 2 D -二聚體（m g / L）7 . 5 9 ± 0 . 9 2 1 2 . 1 6 ± 2 . 0 9 6 . 1 5 ± 0 . 9 4 6 . 0 3 ± 0 . 8 6*△#1 0 . 6 5 ± 1 . 7 8 4 . 2 7 ± 0 . 8 1*△#7 . 6 1 ± 0 . 8 5 1 2 . 0 5 ± 2 . 2 6 5 . 9 2 ± 0 . 7 6

肺心病屬于中醫學“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇［12］。筆者認為本虛為發病病因，感受外邪為發病誘因，肺腎不足為發病之根本，痰濁、水濕、瘀血為病理產物，且貫穿于整個疾病過程中，急性加重期時邪實存在，故治以化痰祛瘀平喘，兼以解表驅邪，邪去后注意兼顧補益肺腎，故應用中藥肺心泰湯霧化吸入，方中清半夏、黃芩、苦杏仁、膽南星、魚腥草清熱化痰并利肺，瓜蔞化痰寬胸理氣，丹參、澤蘭、僵蠶、地龍活血化瘀通絡，澤蘭既活血又利水，茯苓、白術益氣健脾燥濕，山藥補肺脾腎三臟之氣，如此氣動血活，氣血津液同調，佐以桂枝通陽扶衛、解表散邪。且中藥霧化吸入法體現了《內經》中的“內病外治”理論。上述藥物共用，以發揮化痰祛瘀平喘，兼解表、益肺腎的功用。現代藥理研究認為，清半夏、膽南星、桂枝，可通過稀釋肺分泌物，從而促進痰液的排出；黃芩、桂枝、魚腥草，有退熱之功；丹參、僵蠶、澤蘭、地龍，有抗凝、優化血流變性、改善微循環障礙之效；苦杏仁、黃芩、僵蠶、桂枝、魚腥草，具有抗過敏、解痙平喘作用；魚腥草、黃芩、瓜蔞、桂枝、白術亦有抗菌、抗病毒之療效。有研究證明，黃芩對多種革蘭陰性、陽性菌及致病性真菌有抑制作用［13］。

本研究結果表明，循證護理加中藥肺心泰湯超聲霧化吸入治療肺心病加重期，療效較好，不僅改善患者的癥狀和體征，還可抗凝、優化血流變學指標、改善肺部血液循環障礙及血氣分析等指標，且副作用低，值得臨床應用并研究。

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（收稿日期2015-03-12）

R541.6+1

A

1004-745X（2015）06-1033-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.035

2014-12-17）

吉林省衛生廳科研計劃（2013Z022）