替格瑞洛在急性冠脈綜合征介入治療中的應用

衛海松，賈永平

替格瑞洛在急性冠脈綜合征介入治療中的應用

衛海松，賈永平

目的 觀察替格瑞洛治療急性冠脈綜合征(ACS)患者行PCI治療的抗血小板聚集起效時間，臨床療效和安全性。方法 選擇我院ACS并成功完成PCI手術患者90例，隨機分為氯吡格雷組(n=45)和替格瑞洛組(n= 45)，兩組患者入院后均接受常規治療，氯吡格雷治療組給予氯吡格雷負荷劑600 mg，后給予氯吡格雷標準劑量(75 mg，1 次/日，口服)治療；替格瑞洛治療組給予替格瑞洛負荷劑量180 mg，后給予替格瑞洛標準劑量(90 mg，2 次/日，口服)治療。對兩組患者基線資料、危險因素以及PCI數據進行統計學分析，檢測未予負荷劑量治療前、給予負荷劑量治療后不同時間的抗血小板聚集能力，觀察兩組患者6個月后的主要不良心血管事件(MACE)和出血事件的發生情況。結果 替格瑞洛組負荷量180 mg比氯吡格雷組負荷量600 mg起效更快；隨訪術后6個月，替格瑞洛組MACE發生率顯著低于氯吡格雷組(P=0.042)；替格瑞洛組和氯吡格雷組的出血發生率比較無統計學意義(P>0.05)。結論 替格瑞洛作為一種新型的抗血小板聚集藥物，起效更迅速，能夠更好地降低人群中ACS患者冠狀動脈介入治療后不良心腦血管事件的發生率

急性冠脈綜合征；替格瑞洛；氯吡格雷；抗血小板聚集率

急性冠脈綜合征(ACS)主要的發病機制為粥樣斑塊的損傷或破裂誘發的血小板活化和聚集[1]，故抗血小板聚集是急性冠狀動脈綜合征的治療基石。目前我國指南推薦抗血小板治療的標準用藥是氯吡格雷加阿司匹林。在臨床服用常規劑量氯吡格雷患者發生氯吡格雷抵抗概率 4%～44%[2]，對氯吡格雷反應的個體化差異與臨床發生的心血管事件有關[3，4]。替格瑞洛是一種新型的口服抗血小板藥物，能可逆性地作用于血管平滑肌細胞上的P2Y12受體，其本身已是活性形態，無需經過肝臟生物轉化作用，因此起效更快、療效更穩定；另一方面，替格瑞洛與P2Y12 為可逆結合，降低了出血風險。故替格瑞洛對ADP誘導的血小板聚集有明顯的抑制作用，且口服后起效迅速[5]。 本研究旨在比較ACS患者在PCI治療中使用替格瑞洛和氯吡格雷的起效速度、臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 連續入選2013年10月—2014年3月在我院心內科確診為ACS并行PCI的住院患者。入選標準，入院前24 h 內發生癥狀的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)或心絞痛(UA)的患者；需行急診PCI。排除標準，使用氯吡格雷及替格瑞洛有禁忌證；24 h 內行溶栓治療；無法停止使用抗凝藥治療；急診PCI嚴重并發癥；研究藥物負荷劑量治療前行PCI；同時接受強CYP3A 抑制劑/誘導劑治療；嚴重肝腎功能不全。

1.2 病例分組及化驗室檢查 共連續入選90例患者，使用隨機數字方法分為氯吡格雷治療組(n=45)，替格瑞洛治療組(n=45)。兩組患者入院后均接受其他常規治療(阿司匹林腸溶片300 mg負荷劑量，后100 mg/d ；低分子肝素5 000 U，2 次/日，皮下注射，共5 d；阿托伐他汀鈣片40 mg，每晚1次及其他常規治療)。氯吡格雷治療組給予氯吡格雷負荷劑量600 mg，后給予氯吡格雷標準劑量(75 mg，1 次/日，口服)治療。替格瑞洛治療組給予替格瑞洛負荷劑量180 mg，后給予替格瑞洛標準劑量(90 mg，2 次/日)口服治療。對患者臨床資料及PCI數據進行統計學分析，檢驗科進行血小板聚集能力測定，采用比濁法分別檢測隨機入組前即未予負荷劑量治療前、負荷劑量治療后0.5 h、2 h、8 h、24 h的血小板聚集能力以及術后1個月、3個月、6個月的血小板聚集能力。

1.3 不良心血管及出血事件隨訪 患者PCI術后1、3個月、6個月通過門診、住院及電話等方式進行隨訪，記錄主要不良心腦血管事件(MACE)，包括不穩定心絞痛、急性心肌梗死、腦血管意外、短暫性腦缺血發作(TIA)、心源性死亡；出血事件包括大出血和少量出血。出血的判斷標準：大出血指血紅蛋白下降> 50 g/ L、出現顱內出血或自發性心臟壓塞；少量出血指血紅蛋白下降<50 g/ L，伴有牙齦出血、消化道出血或肉眼血尿等。

2 結 果

2.1 兩組基線資料 兩組基本情況、危險因素、臨床資料比較，無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 氯吡格雷組和替格瑞洛組基線資料對照

2.2 兩組冠脈造影數據比較 兩組冠脈造影病變血管、病變血管狹窄率、藥物洗脫支架植入情況 、TIMI3級血流情況等比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠脈造影數據與PCI數據對照 例(%)

2.3 兩組抗血小板聚集能力測定 兩組負荷劑量治療30 min時血小板聚集率顯示，替格瑞洛組具有更加強效的抑制血小板作用，替格瑞洛組能更加迅速地抑制血小板聚集率(P=0.004)。詳見表3。

表3 兩組抗血小板聚集率比較(±s) %

2.4 兩組術后6個月MACE事件 替格瑞洛組共發生MACE 2例(不穩定型心絞痛2例)，氯吡格雷組共發生5例(不穩定型心絞痛4例、TIA 1例)，替格瑞洛組 MACE 發生率低于氯吡格雷組(P=0.032)。

2.5 兩組術后6個月出血事件比較 替格瑞洛組、少量出血3例，氯吡格雷組、少量出血4例，替格瑞洛組與氯吡格雷組出血事件的發生率無統計學意義(P=0.093)。

3 討 論

氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用在不同的個體存在較大的差異。我國人群患者存在 CYP2C19 基因多態性導致對氯吡格雷抵抗或低反應[6]。替格瑞洛作為一種新型的抗血小板聚集藥物，起效更迅速，即使是600 mg負荷劑量的氯吡格雷，達到最大血小板抑制作用也需要2 h～4 h[7]。本研究發現，服用替格瑞洛180 mg負荷劑量30 min對患者血小板聚集的抑制作用與服用氯吡格雷600 mg負荷劑量8 h對患者血小板聚集的抑制作用相當。本研究說明臨床上即使使用了氯吡格雷負荷劑量600 mg，替格瑞洛比氯吡格雷也能更加快速起效，對于ACS患者行介入治療，尤其是行急診PCI的患者具有更好的優勢。

關于替格瑞洛的臨床療效及安全性，對入組患者進行了術后 6 個月隨訪，發現替格瑞洛組患者術后6個月中 MACE 發生率顯著低于氯吡格雷組。近中期 MACE 的降低說明了替格瑞洛所產生的抗血小板作用有效地降低了心腦血管事件的發生，且不增加出血風險，故替格瑞洛可在更廣泛的ACS人群中獲益。

替格瑞洛作為一種新型的抗血小板聚集藥物，起效更迅速，能夠更好地降低人群中ACS患者冠狀動脈介入治療后不良心腦血管事件的發生率。目前在我國還沒有使用該藥物的足夠證據，希望會有更多的前瞻性臨床試驗數據指導臨床實踐。

[1] Anderson SD，Shah NK，Yim J，et al.Efficacy and safety of ticagrelor：a reversible P2Y12 receptor antagonist[J].Ann Pharmacother，2010，44：524-537.

[2] Snoep JD，Hovens MM，Eikenboom JC，et al.Clopidogrel nonresponsiveness in patients undergoing percutaneous coronary review and meta analysis[J].Am Heart J，2007，154(2)：221-231.

[3] Sweeny JM，Gorog DA，Fuster V.Antiplatelet drug resistance Part 1：mechanisms and clinical measurements[J].Nat Rev Cardiol，2009，6(4)：273-282.

[4] Gurbel PA，Bliden KP，Hiatt BL，et al.Clopidogrel for coronary stenting：responsw variability，drug resistence and the effect of pretreatment platelet reactivity[J].Circullation，2003，107(23)：2908-2913.

[5] Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.Genetic deter minants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med，2009，360(4)：363-375.

[6] Gurbel PA，Bliden KP，Butler K，et al.Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplateleteffects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stablecoronary artery disease：the ONSET/OFFSET study[J].Circulation，2009，120(25)：2577-2585.

[7] Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management opatients with ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2008，51：210-247.

(本文編輯 王雅潔)

山西省潞安集團總醫院(山西長治 046204)，E-mail：weihaisong@126.com

賈永平，E-mail：jyp1022@126.com

R541 R256

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.017.021

1672-1349(2015)17-1976-03

2015-01-02)