冷凍球囊隔離肺靜脈治療心房顫動的中期隨訪

高兵兵，姚 雷，韓會賓，邱 雯，李小明，李 保

冷凍球囊隔離肺靜脈治療心房顫動的中期隨訪

高兵兵，姚 雷，韓會賓，邱 雯，李小明，李 保

目的 評價冷凍球囊隔離肺靜脈治療心房顫動中期療效，分析影響心房顫動復發的相關因素。方法 回顧性分析45例不耐受藥物或藥物無效而接受了冷凍球囊隔離肺靜脈的房顫病人，術后平均隨訪12個月。結果 45例心房顫動患者成功運用了冷凍球囊進行肺靜脈電隔離，平均隨訪(12.4±4.0)月，35例(77.8%)患者維持竇性心律(不包括3個月的空白期)，10例(12.2%)患者復發，10例復發患者均為陣發性心房顫動。結論 冷凍球囊消融可安全有效的應用于心房顫動的治療。

心房顫動；冷凍球囊消融；中期成功率

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，大量流行病學資料證實，房顫發病率隨著年齡的增長而增加，而房顫使死亡風險增加兩倍，卒中風險增加5倍，不同程度影響人們的生活質量，使人群的致殘率、死亡率上升以及醫療費用增加，對我國公共衛生事業造成了嚴重負擔[1-2]。冷凍球囊消融治療心房顫動，是近年來運用到心律失常領域的一項新的介入技術。由于冷凍球囊消融治療的組織損傷邊界清楚、包膜完整、內皮破壞程度低、血栓的發生率低、靶點定位精確、球囊消融的穩定性好等優點，國內外若干個臨床及實驗研究都已經證實了冷凍球囊消融在治療心房顫動中的安全性及有效性[3-4]。我院作為國內較早開展冷凍消融治療心房顫動的中心之一，現對我中心成功完成冷凍球囊隔離肺靜脈手術的45例患者進行中期隨訪，以評價該術式的中期有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，入選2014年1月—2015年1月我院完成了冷凍球囊隔離肺靜脈的心房顫動患者45例，包括陣發性房顫42例(93.3%)，持續性房顫3例(6.7%)，年齡(60.9±12.0)歲，男性23例(51.1%)，女性22例(48.9%)，臨床基線資料(見表1)。持續性房顫定義為房顫時間超過7 d。所有患者術前均經食道超聲排除心房血栓，入院后給予低分子肝素皮下注射，每12 h1次，直至手術前夜。已服用華法林患者術前至少停用3 d并改用低分子肝素過渡治療。所有患者術前均簽知情同意書，禁飲食8 h以上，術前停用除胺碘酮以外的其他抗心律失常藥物至少5個半衰期以上。

表1 研究人群基線特征

1.2 電生理檢查及冷凍消融過程 所有患者術中均進行全麻，常規消毒鋪無菌單后穿刺左右側股靜脈或左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀竇標測電極導管，4極右室標測導管以備發生迷走反射時進行心室起搏或對右側肺靜脈冷凍消融時以999 ms、8 V在上腔靜脈起搏右側膈神經，預防膈神經損傷。行1次房間隔穿刺，穿刺將1根8F Swartz鞘送入左房，行左房和肺靜脈開口造影，測量肺靜脈直徑，依據肺靜脈造影、左房肺靜脈CT結果、Carto3merge測量的肺靜脈結果，選定球囊大小，換用FlexCath可調彎鞘，送入Achieve環狀標測電極和冷凍球囊至靶靜脈，標測肺靜脈電位，進行冷凍消融，消融靶肺靜脈：左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈，如存在左肺靜脈共干，右側中間支亦消融。冷凍消融終點為消融結束30 min后證實肺靜脈電位傳出和傳入阻滯。術中靜脈推注普通

肝素100 U/kg抗凝，每30 min至1 h監測ACT并維持在250 s～350 s，如測量值偏低，追加1 500 U～2 000 U普通肝素。

1.3 術后治療及隨訪 術后低分子肝素皮下注射，4 000 U～6 000 U每12 h 1 次，共2 d～6 d，華法林口服3個月，INR控制在2.0～3.0，或口服達比加群或利伐沙班3個月，APTT控制在正常值2倍以下。口服質子泵抑制劑1個月，口服胺碘酮3個月后停藥。術后隨訪時間為一個月、三個月、半年、一年。每隔(3～6)個月隨訪一次。隨訪內容包括：①有無包括房顫、心房撲動、房性心動過速在內的癥狀性房性快速性心律失常的發作； ②有無近期心律失常發作的心電圖或24 h 動態心電圖報告； ③近期( 3 個月內) 有無心臟超聲報告； ④有無提示肺靜脈狹窄或膈神經損傷的臨床表現。告知患者隨訪期間有癥狀時要及時記錄心電圖。術后3個月為空白期。復發定義為空白期后記錄到持續時間30 s的房顫、房撲、房性心動過速(房速)。隨訪時依據患者情況給予停藥或調整用藥。

2 結 果

2.1 手術成功率與安全性 45例患者應用冷凍球囊完成了房顫消融手術；術中冷凍時間為2 884.8 s±727.7 s，其中40例(88.9%)使用28 mm冷凍球囊，5例(11.1%)使用23 mm冷凍球囊。圍術期安全性方面，出現血胸1例，股靜脈血腫1例，心臟壓塞1例。血胸患者術后第4天出現氣短，胸片提示左側胸腔中量積液，給予胸腔閉式引流后治愈，3個月后隨訪胸片未見積液，患者無不適。股靜脈血腫患者經加壓包扎后好轉，血腫消除。心臟壓塞患者接受了心包穿刺引流。

2.2 隨訪 45例患者平均隨訪(12.4±4.0)月后，35例(77.8%)患者維持竇性心律(不包括3個月的空白期)，10例(12.2%)復發，10例復發均為陣發性心房顫動，復發組與非復發組臨床基線資料(見表2)，復發組中7例(70%)經藥物控制，房顫未再發作，3例(30%)經藥物控制，房顫仍間斷發作。復發組9例自覺癥狀較手術前減輕。至本次隨訪結束，所有患者均未發生肺靜脈狹窄、膈神經損傷可疑癥狀。

表2 復發組與非復發組基線特征比較

3 討 論

房顫的產生和維持機制仍未完全清楚并且認為是多因素參與的。左心房肺靜脈前庭在房顫觸發和維持中起著重要作用。肺靜脈前庭電隔離是房顫消融的基石。因此臨床上出現針對肺靜脈電隔離的不同消融技術，隨著2012年多中心臨床研究STOP-AF證實，對于陣發性心房顫動而言，冷凍球囊消融手術即刻成功率可達98.2%，12個月隨訪時，69.9%的冷凍球囊消融組無房顫復發。冷凍球囊消融治療房顫成為房顫消融的主流趨勢[5]，我院自2013年開展冷凍球囊消融治療房顫以來，77.8%的患者維持了竇性心律，而復發后均為陣發性心房顫動，復發患者中70%經藥物控制有效，這進一步證明了冷凍球囊消融治療房顫的療效。

安全性上，既往研究證實了，相較于射頻消融，冷凍球囊消融術中并發癥發生率較低，而膈神經麻痹是最常見的術后并發癥，達3%～11%[6-8]。然而我院進行手術的45例患者，僅有1例血胸，1例股動脈血腫，跟文獻報道有出入，可能與術中嚴密監測膈神經有關。在對比復發組與未復發組臨床基線特征未見有統計學意義，復發組的左房大小和冷凍時間雖未見統計學意義，但左房大小較未復發組更大，而冷凍時間相較于未復發組時間更長，可能跟患者房顫負荷大，左房纖維化嚴重，隔離肺靜脈電位冷凍消融時間長，術后部分肺靜脈電位恢復傳導有關。

上述回顧性研究提示，冷凍球囊消融應用于房顫治療是安全有效的，但是術中應該嚴密監測膈肌活動以減少并發癥發生。隨著球囊技術的不斷發展和應用，將會給房顫患者帶來更大的福音。

研究的局限性：本研究的隨訪主要依賴于患者的癥狀及24 h心電圖資料，可能會漏診一部分無癥狀性房顫發作的患者，因此成功率可能會被高估。此外，本研究為回顧性非隨機研究，需要大樣本的隨機對照研究進一步論證研究結論的準確性。

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(本文編輯 王雅潔)

山西省心血管病醫院 (太原 030024)，E-mail：1996gbb@sohu.com

R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.027

1672-1349(2015)17-1990-03

2015-10-03)