以正念為基礎的行為訓練干預腦卒中后抑郁的臨床效果

張玉秀，郝正偉，郭 霞

以正念為基礎的行為訓練干預腦卒中后抑郁的臨床效果

張玉秀1，郝正偉2，郭 霞2

目的 觀察以正念為基礎的行為訓練干預腦卒中后抑郁的臨床效果。方法 將89例腦卒中后抑郁病人隨機分為觀察組(45例)和對照組(44例)；對照組給予常規治療+健康教育；觀察組行以正念為基礎的行為訓練。分別在干預前后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、生命質量簡表(SF-36)、日常生活活動能力量表(ADL)進行療效評價。結果 干預后，觀察組HAMD評分、SF-36評分、ADL多項指標評分變化優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 以正念為基礎的行為訓練能顯著改善腦卒中后抑郁病人心理狀態，提高病人生活活動能力。

腦卒中；抑郁；正念；心理；生活能力

抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中常見并發癥，發病率高達25%～60%，病人表現為情緒低落、思維遲鈍和興趣減弱等，嚴重影響病人疾病的預后及生存質量[1，2]。目前臨床上對于卒中后抑郁主要是應用西酞普蘭、舍曲林、鹽酸氟西汀、帕羅西汀、芬氟拉明等進行干預，雖然能取得一定療效，但副反應較大，因此病人的心理疏導極為重要。正念(mindfulness)是個體有意識地把注意維持在當前內在或外部體驗之上，并對其不做任何判斷的一種自我調節方法，目前國內將正念療法應用于軀體疼痛、焦慮、抑郁以及慢性疾病康復的輔助治療中，并取得了一定療效[3，4]。本研究應用正念技術干預腦卒中后抑郁病人，觀察其對病人心理狀態、生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的診斷標準，且經頭顱CT或者磁共振成像(MRI)檢查確診；②符合中國精神障礙分類與診斷標準中(第3版) 腦血管病所致精神障礙(抑郁綜合征)的診斷標準；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)17項評分在18分以上；病人知情同意。

1.2 排除標準 由于病情嚴重或伴有意識障礙不能配合檢查者；有失語和或嚴重色覺和知覺異常者；病程在2個月以上者，既往有腦卒中病史、精神障礙個人史或家族史；近期(1個月) 接受抗抑郁藥治療的病人。

1.3 一般資料 選擇 2012年1月—2013年12月在河北聯合大學附屬醫院神經內科住院首發缺血性腦卒中(恢復期)抑郁綜合征病人89例，其中男 56例，女 33例。將89例病人隨機分為對照組(44例)和觀察組(45例)。兩組病人一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.4 方法 兩組病人均按腦血管病治療方案治療；根據病情口服鹽酸舍曲林，每次100 mg，每日1 次，并在我院康復科接受常規肢體功能康復訓練。在此基礎上，對照組接受常規心理護理和健康教育；觀察組行正念為基礎的認知行為訓練，具體治療方案如下：

1.4.1 第一階段 與病人多接觸，建立良好關系；介紹卒中的形成、發展、預后；介紹抑郁情緒產生的原因，對預后和康復效果的影響；使病人認識到強化對神經功能障礙對生活的影響是其焦慮、抑郁產生的原因之一；要開始學習如何與癥狀共存；向病人滲透正念訓練宗旨、內容、要點、注意事項，使其更好的接受干預，為期1周。

1.4.2 第二階段 學習并練習軀體掃描技術，指導病人從頭到腳地感知身體各部位當下的感受，集中指導練習1次，為期1周。

1.4.3 第三階段 ①正念呼吸訓練：病人將注意力集中在呼吸的感覺上，專注于呼吸或者呼吸所帶動的腹部起伏；正念運動練習，指導病人在運動過程中要專注于當下運動，以培養集中的、平靜的、靈活的注意力和覺知。②正念運動練習，指導病人在運動過程中要專注于當下運動，幫助他們培養集中的、平靜的、靈活的注意力和覺知。③正念放松訓練：進行半微笑練習，使病人保持良好情緒；漸進性肌肉松弛法，指導病人將注意力在肌肉松緊的感覺上，增加肌肉松緊的感覺敏感度，學會放松。④正念五官訓練：從視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺五方面，指導病人帶著不分析、不批判、不反應的態度覺知身邊的事物，更少的受外界影響，更加接受所處的生活環境。集中訓練5次～6次，每次90 min～120 min，以5人～8人為一組，集中訓練后安排病人進行體驗交流和討論；其余時間病人自行練習，內容包括軀體掃描、正念觀呼吸、正念觀察想法，強調病人練習中重點客觀觀察體會自己的想法思維、沖動和情緒等內心活動過程，但不評價，為期4周。

1.4.4 第四階段 治療師指導下進行強化鞏固訓練，每周3次訓練，每次訓練時間90 min，每周訓練結束后進行交流、總結。整個訓練持續8周，地點為河北聯合大學附屬醫院心理治療中心。

1.5 評價方法

1.5.1 漢密頓抑郁量表 采用HAMD 17項量表評定病人的心理抑郁情況，評分>18分為抑郁。測評過程中要保證環境安靜。以HAMD評分減少率作為PSD療效評價療效標準。治愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥50%但<75%；有效：減分率≥25%但<50%；無效：減分率<25%。

1.5.2 生命質量簡表(SF-36) 用生命質量簡表對老年人生命質量進行調查，該量表包括8個維度(共36個條目)：生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。計分方法：標準分值=[(實際得分-該方面的可能的最低得分)/(該方面可能的最高得分-最低得分)]×100。

1.5.3 日常生活能力量表(ADL) 主要用于評定被試者的日常生活能力。ADL共14項，包括兩部分內容：一是軀體生活自理量表，共6項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表，共8項：打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經濟。

1.5.4 正念水平評測 正念注意覺知量表(mindful attention awareness scale，MAAS)，量表是單維度結構，包括15個項目，涉及日常生活中個體的認知，情緒，生理等方面。計分方式采用李克特6點量表形式(范圍從幾乎從不到幾乎總是)，各項目均為1分～6分。高分數反映了個體在日常生活中較高水平的對當下注意和覺知的特質。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 干預后，觀察組病人的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PSD病人治療前后療效比較 例(%)

2.2 兩組干預前后HAMD評分、ADL評分和MAAS評分比較 干預前，兩組病人HAMD評分、ADL評分及MAAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組病人HAMD評分均顯著下降，ADL評分和MAAS評分明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組上述指標評價均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組干預前后HAMD、ADL及MAAS評分比較 分

2.3 兩組干預前后生命質量評分比較 干預前兩組病人生存質量各維度評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組病人生存質量各維度評分均有不同程度提高(P<0.05)，干預組除社會功能維度評分外，其他各維度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組PSD病人治干預后生命質量評分比較 分

3 討 論

抑郁是卒中病人常見并發癥，是影響卒中病人肢體康復的重要因素；卒中后抑郁的機制一方面與卒中后病變破壞了腎上腺素能和5-羥色胺能神經元及其通路，使這兩種神經遞質含量下降有關。另一方面也可能與軀體殘嚴重程度有關[5，6]。因此，本研究對卒中后抑郁病人根據病人抑郁情況給予鹽酸舍曲林干預，該藥可增加大腦神經突觸間 5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺等神經遞質含量，治療PSD效果較好[7]，同時根據肢體功能障礙情況對兩組病人進行手法康復治療。因此，兩組抑郁狀態和自理生活能力均顯著改善。

正念(mindfulness)訓練是近幾年認知心理學應用改善情緒和減壓的新療法，訓練過程中，練習者逐漸以思維的存在模式取代的出現不良情緒，并加工產生正性的情緒，而改善個體對消極事件的應激反應方式。目前國內學者相繼應用該治療技術處理慢性疼痛、焦慮、抑郁障礙以及失眠癥病人等，取得良好效果[3，4]。本研究結果顯示與對照組比較，經過10周正念訓練的觀察組病人除社會功能維度評分外，其他各維度評分高于對照組，說明正念干預可以整體改善卒中抑郁病人的生存質量，與相關研究結果相似[3，4，8]。從本研究抑郁治療的總體效果和HAMD評分的變化來看，觀察組治療的總體效果和HAMD評分及均優于對照組，與國內吳瓊等的觀察正念訓練對抑郁、強迫癥正精神疾患結果相似[9，10]。近期，學者從神經電生理活動及神經影像學角度闡述了正念訓練穩定個體情緒的機制，有研究認為，正念行為訓練病人的參與情緒調節和反應控制活動腦區如額葉皮層、海馬、杏仁核、扣帶回等的信號增強[11，12]，這可能是正念訓練用于心理治療的神經基礎。正念訓練一方面可能通過的改善神經聯系來調節內分泌的改變發揮抗抑郁作用；另一方面正念訓練的卒中抑郁病人，對卒中及其帶來的功能障礙事件刺激的認識越來越清晰，能夠利用自我的認識來接納、應對這種事件，并逐漸形成了較好的自我行為調節方式，從而改善抑郁狀態。

綜上所述，本研究在一定程度上探索了正念行為訓練在卒中后抑郁病人中的應用效果。正念行為訓練有賴于個體的繼續堅持，因此，如何使該行為鞏固、保持并使之習慣化是還有待于擴大樣本量進行深入研究。

[1] 朱建中，周兆新，張恒，等.音樂療法對腦卒中后抑郁病人的康復作用[J].中國康復醫學雜志，2010，25(12)：437-438.

[2] 夏穎，張紅靜，郭洪志，等.腦卒中偏癱病人康復期抑郁、生活質量的相關因素研究[J].臨床神經病學雜志，2007，20(1)：18-21.

[3] Caldwell K，Harrison M，Adams M，et al.Developing mindfulness in college students through movement-based courses：Effects on self -regulatory self -efficacy，mood，stress，and sleep quality [J].Am Coll Health，2010，58(5)：433-442.

[4] 祁俊菊，王仙園，杜秋華，等.對慢性腰背痛患者實施心理干預的效果研究[J].中國康復醫學雜志，2013，28(9)：855-857.

[5] 孫粉珍， 蘇建峰， 袁岳鵬，等．腦卒中后抑郁的相關因素分析[J]．中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6(1)：122-123.

[6] 徐平.老年病人的心理狀態分析及心理護理[J].山西醫藥雜志，2008，37(10) ：948-949.

[7] 謝瑞滿，劉劍英，全洪波，等.舍曲林治療老年腦卒中后抑郁的前瞻性臨床隨機對照研究 [J].中國臨床神經科學，2005，13(3)：294-297.

[8] Way BM，Creswell JD，Eisenberger NI，et al.Dispositional mindfulness and depressive，symptomatology correlations with limbic and self-referential neural activity during rest[J].Emotion，2010，10(1)：12-21.

[9] 劉興華，韓開雷，徐慰.以正念為基礎的認知行為療法對強迫癥病人的效果[J].中國心理衛生雜志，2011，25(12)：915-919.

[10] 吳瓊，石林夏，志鵬，等.不同時長和內容的正念訓練對抑郁的干預效果[J].中國臨床心理雜志，2013，21(4)：685-689.

[11] Cebolla A，Luciano JV，DeMarzo MP，et al.Psychometric properties of the Spanish version of the mindful attention awareness scale (MAAS) in patients with fibromyalgia[J].Health Qual Life Outcomes，2013，11(1)：1-7.

[12] Crocker LD，Heller W，Warren SL.Relationships among cognition，emotion，and motivation：Implications for intervention and neuroplasticity in psychopathology[J].Front Hum Neurosci，2013，11(7)：261.

(本文編輯 郭懷印)

河北省科技支撐課題(No.20276102D)

1.河北省唐山豐南區中醫院(河北唐山 063000)；2.河北聯合大學附屬醫院

郭霞，E-mail：542281574@qq.com

R743 R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．036

1672-1349(2015)14-1679-03

2015-02-10)