復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷影響的臨床觀察*

盧衛忠 劉正敏胡志芬 曹洪輝 冉金偉 陳忠余 傅 洪（重慶市中醫院，重慶 400021）

·研究報告·

復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷影響的臨床觀察*

盧衛忠 劉正敏△胡志芬 曹洪輝 冉金偉 陳忠余 傅 洪（重慶市中醫院，重慶 400021）

目的觀察復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷的作用，探索延長肢體使用止血帶的最大限度時間。方法48例患者隨機分為常規使用止血帶組（A組）、復方甘草酸苷組（B組）、復方甘草酸苷處理后止血帶延長0.5 h組（C組）和復方甘草酸苷處理后止血帶延長1.0 h組（D組）各12例。除A組外，各組給予復方甘草酸苷術前靜滴。觀察止血帶加壓前、再灌注0.5 h、1.5 h、3 h、24 h和72 h分別檢測血清丙二醛（MDA）、肌酸磷酸激酶（CPK）、谷草轉氨酶（GOT）和乳酸脫氫酶（LDH）的含量以及超氧化物歧化酶（SOD）活性。結果隨著止血帶加壓肢體后再灌注時間的延長，血中MDA、CKP、GOT和LDH逐漸上升，SOD活性逐漸降低。在A組，與缺血前（止血帶加壓前）比較，肢體缺血再灌注（手術結束完全松止血帶）后30 min、90 min、3 h、24 h和72 h，血清MDA、CPK、GOT和LDH含量升高，24 h達到高峰，至72 h降至再灌注后3 h的水平；而SOD活性呈進行性下降，24 h降至最低，至72 h恢復至再灌注后3 h的水平。B組和C組再灌注后各同時相點內，血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯低于A組（均P＜0.05），SOD活性明顯高于A組（均P＜0.05）。與A組相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，D組血中MDA、CKP、GOT和LDH含量以及SOD活性無明顯差別 （均P＞0.05）。與B組相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，C組和D組的血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯升高（均P＜0.05），SOD活性降低（均P＜0.05）。與C組相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，D組的血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯升高（均P＜0.05），SOD活性降低（均P＜0.05）。結論復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷有保護作用，通過其保護作用，可以將肢體使用止血帶時間從常規的1.5 h延長0.5 h和1.0 h，最佳延長使用0.5 h。

缺血再灌注損傷 止血帶 甘草酸苷 四肢 自由基

在臨床中肢體長時間手術常需要重復使用止血帶來減少術中創面失血，但肢體手術因使用止血帶、斷肢（指）再植、游離組織瓣移植術等缺血再灌注損傷常導致肢體和移植組織循環失調，引起患者局部和全身嚴重反應而導致手術失敗，甚至危及患者生命［1］。近年來，醫學工作者開展了大量的研究工作以最大程度降低缺血再灌注對肢體的損傷［2-4］，如缺血預處理對肢體缺血再灌注損傷的保護作用［5-7］，但其保護作用有限。復方甘草酸苷是中藥甘草提取物與鹽酸半胱氨酸、甘氨酸組成的復方制劑，其主要成分甘草酸苷具有抗炎、抗過敏、保護膜結構及免疫調節作用，對心、腎等器官缺血再灌注損傷有保護作用［8-11］。筆者前期研究發現復方甘草酸苷對兔骨骼肌缺血再灌注損傷具有保護作用，其對于止血帶加壓肢體止血手術患者亦具有相似作用［12-13］。在此基礎上，筆者將復方甘草酸苷用于止血帶加壓肢體手術患者，探索延長肢體使用止血帶的最大限度時間。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例符合需充氣止血帶加壓肢體止血者，麻醉ASAⅠ～Ⅱ級，排除心血管疾病。

1.2 臨床資料 選擇四肢擇期手術需充氣止血帶加壓肢體止血的患者48例，其中肘關節恐怖“三聯征”2例，肱骨髁上髁間骨折、尺橈骨骨折、掌骨骨折切開復位內固定18例，下肢脛腓骨骨折、足踝部骨折脫位切開復位內固定25例，拇外翻矯正術3例。男性35例，女性13例；年齡17～58歲，平均35.6歲。按隨機數字表法隨機分為常規使用止血帶組（A組）、復方甘草酸苷組（B組）、復方甘草酸苷處理后止血帶延長0.5 h組（C組）、復方甘草酸苷處理后止血帶延長1.0 h組（D組），每組各12例。

1.3 治療方法 A組：抬高患肢驅血，3～6 cm寬氣囊止血帶環扎肢體近端，止血帶加壓肢體壓力：上肢40 kPa，下肢70 kPa。首次松止血帶時間為1.5 h，手術時間延長，可重復應用。B組：復方甘草酸苷（甘草酸苷40 mg，鹽酸半胱氨酸20 mg，甘氨酸400 mg）20 mL（江蘇揚州中寶制藥有限公司生產）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL內，于術前10 min滴完，靜脈輸液維持血壓，術時處理同常規使用止血帶組。C組：前期處理方法同B組，松止血帶時間為2.0 h。D組：前期處理方法同B組，松止血帶時間為2.5 h。

1.4 觀察指標 頸外靜脈留置套管針，肝素栓固定針備用。各組分別于術前（止血帶加壓前）、再灌注（手術結束完全松止血帶）后30 min、90 min、180 min、24 h和72 h采集血標本（抽血4 mL）。1）血漿丙二醛（MDA）含量測定：采用改良八木國夫法測定脂質過氧化的終末產物-MDA的含量。2）血漿酶的測定：全自動生化分析儀檢測血漿中肌酸磷酸激酶 （CKP），谷草轉氨酶（GOT）和乳酸脫氫酶（LDH）的含量；用鄰苯三芬自氧化法測超氧化物歧化酶（SOD）活性。

2 結 果

見表1至表5。隨著止血帶加壓肢體后再灌注時間的延長，血中MDA、CKP、GOT和LDH逐漸上升，SOD活性逐漸降低。A組與缺血前（止血帶加壓前）比較，肢體缺血再灌注 （手術結束完全松止血帶）后30 min、90 min、3 h、24 h和72 h，血清MDA、CPK、GOT和LDH含量升高，24 h達到高峰，至72 h降至再灌注后3 h的水平；而SOD活性呈進行性下降，24 h降至最低，至72 h恢復至再灌注后3 h的水平。

表1 各組加壓止血患者血漿MDA含量比較（nmol/mL，±s）

表1 各組加壓止血患者血漿MDA含量比較（nmol/mL，±s）

與本組止血帶加壓前比較，*P＜0.01；與同時相點A組比較，#P＜0.01；與同時相點B組比較，△P＜0.01；與同時相點C組比較，☆P＜0.01。下同。

組 別 n 止血帶加壓前 再灌注后0.5h再灌注后1.5h 再灌注后3h 再灌注后24h再灌注后72h A組 12 B組 12 C組 12 4.31±1.49 6.91±2.49*9.41±3.39*4.35±1.42 4.79±1.31#5.35±1.31#4.32±1.43 4.85±1.35#5.93±1.52*#16.21±4.85*8.19±1.38*#12.63±3.26*#△20.16±6.36*15.97±6.12*9.32±1.61*#8.22±1.36*#15.19±5.27*#△12.21±3.58*#△D組 12 4.37±1.41 4.96±1.38#6.26±1.85*#15.25±5.68*△☆19.59±6.52*△☆15.58±6.26*△☆

表2 各組加壓止血患者血漿SOD活性比較（U/mL，±s）

表2 各組加壓止血患者血漿SOD活性比較（U/mL，±s）

組 別 n 止血帶加壓前 再灌注后0.5h再灌注后1.5h 再灌注后3h 再灌注后24h再灌注后72h A組 12 B組 12 C組 12 110.12±6.85 100.21±5.18*94.61±5.85*110.21±6.91 109.78±7.41#104.32±7.23#109.83±6.27 107.63±6.98#103.76±6.35*#82.68±5.31*98.89±6.76*#90.96±6.38*#△71.25±5.16*82.62±5.15*96.25±6.76*#97.58±6.78*#85.52±6.67*#△89.35±6.28*#△D組 12 110.39±6.45 108.27±6.37#95.52±6.18*#83.75±5.71*△☆73.58±5.39*△☆83.86±5.37*△☆

B組和C組再灌注后各同時相點內，血清MDA、CKP、GOT和LDH含量明顯低于A組 （均P＜0.05），SOD活性明顯高于A組（均P＜0.05）。與A組相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，D組血中MDA、CKP、GOT和LDH含量以及SOD活性無明顯差別（均P＞0.05）。與B組相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，C組和D組的血清MDA、CKP、GOT和LDH含量明顯升高 （均P＜0.05），SOD活性降低（均P＜0.05）。與C組相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，D組的血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯升高（均P＜0.05），SOD活性降低（均P＜0.05）。

表3 各組加壓止血患者血漿CKP比較（IU/L，±s）

表3 各組加壓止血患者血漿CKP比較（IU/L，±s）

組別n 止血帶加壓前再灌注后0.5h再灌注后1.5h 再灌注后3h 再灌注后24h 再灌注后72h A組12 B組12 C組12 36.28±3.36 69.83±5.58*107.58±8.63*36.19±3.32 39.95±3.73#45.96±4.38#36.32±3.21 48.56±4.26#72.32±5.67*#159.37±13.97*88.12±6.98*#△110.36±10.58*#△203.27±17.58*161.05±14.22*98.95±7.38*#△87.85±7.69*#△132.72±12.56*#△123.67±10.63*#△D組12 36.25±3.38 67.35±5.32#105.58±7.86*#150.68±12.53*△☆198.86±15.78*△☆159.27±13.87*△☆

表4 各組加壓止血患者血漿GOT比較（IU/L，±s）

表4 各組加壓止血患者血漿GOT比較（IU/L，±s）

組別 n 止血帶加壓前再灌注后0.5h再灌注后1.5h 再灌注后3h 再灌注后24h再灌注后72h A組 12 B組 12 C組 12 9.16±1.18 20.18±1.86*31.32±2.89*9.12±1.29 11.95±1.51#14.25±1.56#9.21±1.12 15.37±1.68#22.18±1.95*#42.12±3.95*23.58±2.23*#△32.05±2.98*#△53.21±3.35*41.25±3.21*29.27±2.16*#△24.22±2.08*#△38.69±2.76*#△31.59±2.85*#△D組 12 9.15±1.21 19.65±1.79#30.29±2.36*#41.58±3.81*△☆52.68±3.28*△☆40.87±3.19*△☆

表5 各組加壓止血患者血漿LDH比較（IU/L，±s）

表5 各組加壓止血患者血漿LDH比較（IU/L，±s）

組別n 止血帶加壓前再灌注后0.5h再灌注后1.5h 再灌注后3h 再灌注后24h 再灌注后72h A組12 B組12 C組12 126.15±10.18 187.58±17.25*203.27±17.86*125.38±11.52 131.86±11.23#144.67±13.89#127.12±10.12 158.39±13.58#169.86±15.67*#233.26±19.85*165.21±12.17*#△197.96±15.18*#△245.31±21.43*232.26±20.23*194.23±16.79*#△162.79±14.58*#△218.26±18.69*#△193.85±17.15*#△D組12 125.96±11.25 185.95±16.98#199.89±18.21*#231.79±18.98*△☆243.97±20.86*△☆231.95±19.89*△☆

3 討 論

復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷保護作用機制目前尚不清楚，研究表明復方甘草酸苷可通過降低心肌脂質過氧化物MDA、琥珀酸脫氫酶（SDH）含量，提高SOD、ATP酶活性，抑制CPK、LDH釋放，提高內源性氧自由基清除系統活性，減少脂質過氧化物酶產生，抑制心肌細胞凋亡，保護心室功能，減少心律失常發生［8，11］。甘草酸苷可明顯抑制局灶性腦缺血-再灌注所致腦神經細胞凋亡，其類腎上腺皮質激素樣作用可抑制中心粒細胞中多種炎性物質作用，減輕腦細胞損傷［14］。甘草酸苷可明顯抑制脊髓缺血再灌注損所誘導的神經元細胞凋亡和F-κB表達，抑制炎性細胞因子和HMGB1，從而保護脊髓缺血再灌注損傷［15-16］。甘草酸苷通過其自身的抗氧化作用和清除自由基等途徑對腎臟的缺血再灌注損傷起到保護作用［9-10］。隨著對復方甘草酸苷作用的深入研究，其對多種組織細胞缺血-再灌注損傷的防治作用逐漸引起重視。復方甘草酸苷其主要成分甘草酸苷具有類腎上腺皮質激素樣作用，可抑制各種炎性介質生成，有效清除氧自由基，降低組織脂質過氧化反應程度，調節電解質代謝，減少線粒體損傷，下調細胞黏附因子-1在組織細胞中的表達，減輕中心粒細胞-血管內皮細胞的黏附作用，擴張血管，抑制細胞凋亡，減輕組織損傷，促進病灶清除和組織修復［9-11］。而對復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷的保護作用機制目前研究甚少。Nakata等［17］研究證實甘草酸苷可預防兔后肢缺血再灌注引起的組織損傷，其減少氧自由基產生，增加內源性超氧化物歧化酶活性，消除自由基引起的連鎖反應，降低血中脂質過氧化反應，對肢體缺血再灌注損傷具有一定的保護作用。

本研究結果示，經復方甘草酸苷處理保護后肢體止血帶延長使用0.5 h后再灌注損傷情況，在各同時相點內，復方甘草酸苷處理后止血帶延長0.5 h組的血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯低于常規使用止血帶組，SOD活性明顯高于常規使用止血帶組。表明使用復方甘草酸苷處理后，止血帶延長0.5 h組織缺血再灌注損傷明顯小于常規1.5 h松止血帶所帶來的缺血再灌注損傷，使用復方甘草酸苷處理后止血帶延長0.5 h安全有效，復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷有明顯保護作用。與常規使用止血帶相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，復方甘草酸苷處理后止血帶延長1.0 h后，血中MDA、CKP、GOT和LDH含量以及SOD活性無明顯差別。說明使用復方甘草酸苷處理后，止血帶延長1.0 h組織再灌注損傷與常規使用止血帶無差別，經復方甘草酸苷處理保護后，與常規1.5 h松止血帶所帶來的缺血再灌注損傷程度相近，止血帶延長1.0 h亦安全有效。與常規使用止血帶經復方甘草酸苷處理保護后比較，再灌注后3 h、24 h和72 h，復方甘草酸苷處理后止血帶延長0.5 h和復方甘草酸苷處理后止血帶延長1.0 h的血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯升高，SOD活性降低，表明使用復方甘草酸苷處理后止血帶延長0.5 h和止血帶延長1.0 h，止血帶所帶來的缺血再灌注損高于經復方甘草酸苷處理保護后常規使用止血帶所帶來的缺血再灌注損。與復方甘草酸苷處理后止血帶延長0.5 h相比，再灌注后3 h、24 h和72 h，復方甘草酸苷處理后止血帶延長1.0 h組的血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯升高，SOD活性降低，提示使用復方甘草酸苷處理后止血帶延長1.0 h損傷程度明顯大于止血帶延長0.5 h。

綜上所述，復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷有明顯保護作用。通過其保護作用，可以將肢體使用止血帶時間從常規的1.5 h延長0.5 h和1.0 h，最佳延長使用0.5 h。使用復方甘草酸苷后，可減少止血帶所致的缺血再灌注損傷，并可不同程度延長止血帶使用時間，為骨科肢體手術提供了方便。

［1］ Halladin NL，Zahle FV，Rosenberg J，et al.Interventions to reduce tourniquet-related ischaemic damage in orthopaedic surgery：a qualitative systematic review of randomised trials［J］.Anaesthesia，2014，69（9）：1033-1050.

［2］ Duehrkop C，Denoyelle J，Shaw S，et al.Use of dextran sulfate in tourniquet-induced skeletal muscle reperfusion injury［J］. J Surg Res，2014，187（1）：150-161.

［3］ Ozkan F，Senayli Y，Ozyurt H，et al.Antioxidant effects of propofol on tourniquet-induced ischemia-reperfusion injury：an experimentalstudy［J］.J Surg Res，2012，176（2）：601-607.

［4］ Dillon JP，Laing AJ，Chandler JR，et al.Pravastatin attenuates tourniquet-induced skeletal muscle ischemia reperfusion injury［J］.Acta Orthop，2006，77（1）：27-32.

［5］ 盧衛忠，賀小兵，吳清，等.缺血預處理對肢體缺血再灌注損傷影響的臨床觀察［J］.中國綜合臨床，2003，19（10）：945-947.

［6］ Kocman EA，Ozatik O，Sahin A，et al.Effects of ischemic preconditioning protocols on skeletal muscle ischemia-reperfusion injury［J］.J Surg Res，2015，193（2）：942-952.

［7］ Schoen M，Rotter R，Gierer P，et al.Ischemic preconditioning prevents skeletal muscle tissue injury，but not nerve lesion upon tourniquet-induced ischemia［J］.JTrauma，2007，63（4）：788-797.

［8］ Gao Y，Hao J，Zhang H，et al.Protective effect of the combinations of glycyrrhizic，ferulic and cinnamic acid pretreatment on myocardial ischemia-reperfusion injury in rats［J］. Exp Ther Med，2015，9（2）：435-445.

［9］ Lau A，Wang S，Liu W，et al.Glycyrrhizic acid ameliorates HMGB1-mediated cell death and inflammation after renal ischemia reperfusion injury［J］.Am J Nephrol，2014，40（1）：84-95.

［10］Ye S，Zhu Y，Ming Y，et al.Glycyrrhizin protects mice against renal ischemia-reperfusion injury through inhibition of apoptosis and inflammation by downregulating p38 mitogen-activated protein kinase signaling［J］.Exp Ther Med，2014，7（5）：1247-1252.

［11］Seo CS，Lee JA，Jung D，et al.Simultaneous determination of liquiritin，hesperidin，and glycyrrhizin by HPLC-photodiode array detection and the anti-inflammatory effect of Pyungwisan［J］.Arch Pharm Res，2011，34（2）：203-210.

［12］肖瑞法，鄧忠良，盧衛忠，等.復方甘草酸苷對兔骨骼肌缺血再灌注損傷的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，20（13）：3843-3847.

［13］盧衛忠，胡志芬，劉正敏，等.缺血預處理和復方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷影響的臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2015，24（3）：301-303.

［14］Hosseinzadeh H，Nassiri ASL M，Parvardeh S.The effects of carbenoxolone，a semisynthetic derivative of glycyrrhizinic acid，on peripheral and central ischemia-reperfusion injuries in the skeletal muscle and hippocampus of rats［J］.Phytomedicine，2005，12（9）：632-637.

［15］Ni B，Cao Z，Liu Y.Glycyrrhizin protects spinal cord and reduces inflammation in spinal cord ischemia-reperfusion injury［J］.Int J Neurosci，2013，123（11）：745-751.

［16］Gong G，Yuan LB，Hu L，et al.Glycyrrhizin attenuates rat ischemic spinal cord injury by suppressing inflammatory cytokines and HMGB1［J］.Acta Pharmacol Sin，2012，33（1）：11-18.

［17］Nakata N，Takaoka K.Use of glycyrrhizin in prevention of tissue damage caused by ischemia-reperfusion in rabbit hind limbs［J］.J Orthop Sci，2006，11（4）：375-379.

The Effects of Compound Glycyrrhizin Glucoside on the Limb Ischemia Reperfusion Injury in Humans

LU Weizhong，LIU Zhengmin，HU Zhifen，et al. Chongqing Traditional Chinese Medical Hospital，Chongqing 400021，China

Objective:To observe clinical effects of compound glycyrrhizin glucoside on the limb ischemia reperfusion injury and explore prolong maximum time of limb by using a tourniquet.Methods:48 patients undergoing operations on the extremities with the application of a pneumatic tourniquet were divided randomly into four groups：the routine use of a tourniquet group（group A），the compound glycyrrhizin glucoside group（group B），the compound glycyrrhizin glucoside tourniquet extending 0.5 hours group after treatment（group C），as well as the compound glycyrrhizin glucoside tourniquet extending 1.0 hours group after treatment（group D）.Compound glycyrrhizin glucoside 20 ml to join saline 100 ml intravenous dripped 10 minutes before the onset of ischemic operation.The contents of serum MDA，CPK，GOT and LDH，as well as SOD activity were measured respectively before the extremities by application of a pneumatic tourniquet，0.5 h，1.5 h，3 h，24 h and 72 h after reperfusion.Results:In group B and group C within each phase at the same time point after reperfusion，serum MDA，CPK，LDH and GOT content were lower than those in group A；SOD activity was significantly higher in group A.Compared with group A，3 hours 24 hours and 72 hours after reperfusion，there were no significant differences in serum MDA，CKP，GOT and LDH contents and SOD activity in group D.Compared with group B，3 hours，24 hours and 72 hours after reperfusion，the serum MDA，CPK and LDH and GOT contents increased，while SOD ac-tivity decreased significantly in group C and group D.Compared with group C，3 hours，24 hours and 72 hours after reperfusion，there were significant increases of serum MDA，CPK and LDH and GOT contents，while SOD activity decreased significantly in group D.Conclusion:Compound glycyrrhizic acid glycosides has protective effect on the limb ischemia reperfusion injury，and with its protection effect，the regular time 1.5 hours of limb using a tourniquet can be prolonged by 0.5 hours and 1.0 hours，and best extended use of 0.5 hours.

Ischemia reperfusion injury；Tourniquet；Glycyrrhizin glucoside；Extremitie；Free radicals

R274

B

1004-745X（2015）07-1159-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.011

2015-03-29）

重慶市衛生局中醫藥科技項目（2013-2-156）

△通信作者（電子郵箱：lzm686@126.com）