膝關節后交叉韌帶止點周圍骨軟骨瘤1例

康成為 黃 克蔡 敏

膝關節后交叉韌帶止點周圍骨軟骨瘤1例

康成為 黃 克△蔡 敏

（廣西醫科大學第三附屬醫院骨科 南寧 530031）

骨軟骨瘤（osteochondroma）是最常見的骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的10％，多數為孤立性病灶，呈膨脹性生長，生長緩慢，通常無臨床癥狀。一般認為，骨軟骨瘤是由關節膜的結締組織化生形成軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體所致。骨軟骨瘤由骨髓軟骨細胞游離至骨表面生長而成，起源于骨膜的成骨細胞層，由于組織的化生使它有多種命名，如滑膜骨軟骨瘤病、滑膜軟骨瘤病、關節軟骨瘤病、關節囊內彌散性內生軟骨瘤等。骨軟骨瘤好發于四肢長骨的干骺端，其他部位少見，尚未見有膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）止點周圍骨軟骨瘤病例報道，本例治療參考了PCL脛骨附著點撕脫性骨折手術入路，現報道如下。

臨床資料患者，男，17歲，因“右膝部疼痛，活動受限1年余”入院。患者訴1年半前無明顯誘因下出現右膝部酸脹、疼痛不適，膝關節屈伸活動稍受限，未捫及包塊，皮膚無紅腫、潰爛，未行系統治療。1年以來患膝癥狀無明顯好轉，在縣人民醫院行右膝關節CT檢查，考慮骨軟骨瘤可能性大。為求進一步治療來我院就診，擬“右股骨遠端骨軟骨瘤”收入院。既往史、個人史、家族史無明顯異常。

查體 T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）。神志清楚，心、肺、腹檢查未見異常。右膝無畸形，皮膚無紅腫，無靜脈怒張，未觸及腫物，右腘窩輕度壓痛，皮溫不高，右膝關節被動活動無明顯受限，右下肢肌力、肌張力、膝反射正常，右下肢遠端血運、感覺、運動良好。

影像學檢查 外院右膝關節 X線片示：骨軟骨瘤可能性大（圖1）。右膝關節 MRI平掃示：右股骨內外側髁之間后緣結節影，信號與正常骨髓信號類似，考慮骨軟骨瘤可能性大；右膝關節少量積液（圖2）。

圖1 右膝關節正、側位X線片Fig 1 Thc antcrior-postcrior and latcral X-ray film of thc right kncc joint

圖2 右膝關節MRI平掃Fig 2 MRI sean of thc right kncc

手術及病理 患者右腘窩內側作“L”形切口，長約9 cm，切開皮膚及皮下筋膜，從腓腸肌內側頭及半膜肌內側緣分離，向內側牽開，顯露脛神經、腘動靜脈，向外側牽開，切開關節囊，探查見一骨腫物。手術入路選擇從腓腸肌內側頭肌間隙進入，清晰暴露腘窩神經及血管。術中病理：右股骨髁間窩見一大小約2 cm×1 cm×1 cm骨性疣狀贅生物，質硬，尖端可見軟骨組織（圖3）。術后病理：骨腫物鏡下表面為增生、致密的纖維結締組織，間質充血，其下為少量成熟的軟骨，符合骨軟骨瘤特征（圖4）。

圖3 右股骨髁間窩部的骨性疣狀贅生物Fig 3 Bonc vcrrueous vcgctations in thc right fcmoral intcreondylar fossa

圖4 右股骨腫物h E染色Fig 4 h E staining of thc right fcmoral tumor

討論骨軟骨瘤好發于四肢長骨的干骺端，約占良性骨腫瘤的10％［1］，亦可發生于椎管內［2］、肋骨［3］等部位，發生于膝關節髁間窩后PCL止點周圍的病例報道鮮見。本例患者 MRI平掃提示腫物基底部與股骨髁分界不清，鄰近軟組織受壓，PCL走行及信號未見異常。

手術切除是目前治療骨軟骨瘤的唯一手段［4］。腫瘤完整切除可消除關節疼痛、改善活動、解除壓迫癥狀。骨軟骨瘤手術的指征包括［5］：壓迫神經和血管引起明顯的疼痛，皮膚表面出現破潰或感染，腫瘤影響關節活動，嚴重影響外觀等。本例患者右膝部酸脹、疼痛1年余，近期不適癥狀加重，伴右膝關節活動受限，影像學檢查明確右側髁間窩部占位性病變，具有手術指征。

本例手術難點在于病灶位置特殊，腫瘤位于髁間窩，部位較深，術中易損傷腘窩神經及血管，且病灶位于PCL止點周圍，有損傷后PCL風險。目前尚無PCL止點周圍骨軟骨瘤專有手術入路，可參考PCL脛骨附著點撕脫性骨折手術入路，如微創三角間隙入路［6］、倒“L”形切口及膝關節后內側入路［7］等。

該例右腘窩內側作“L”形切口鈍性分離腓腸肌內側頭與半膜肌間隙，從腓腸肌內側頭及半膜肌內側緣分離，將腓腸肌內側頭向內側牽開，分離暴露外側深面的腘血管及脛神經并與半膜肌一起向外側牽拉，較大程度避免腘動靜脈及脛神經損傷，較好顯露半膜肌止點和后關節囊，沿關節間隙中部切開關節囊，顯露髁間窩內側壁以暴露骨腫瘤。

該患者手術切口一期甲級愈合，術后24 h拔出引流管并開始肌肉等長收縮訓練，術后3天開始膝關節10°～45°屈伸活動訓練，術后8～14天進行膝關節0°～90°屈伸活動訓練。術后1個月負重下地行走，Lysholm評分為優。反Lachman試驗及后抽屜試驗均為陰性，提示PCL無損傷。患膝不適癥狀消失，屈伸活動良好，活動度0°～130°。術后復查右膝關節CT平掃示：骨軟骨瘤基底部清除稍欠完整（圖5）。分析原因：（1）腫瘤與PCL關系緊密，過度剝離腫瘤基底部可能損傷韌帶；（2）腫瘤位置較深，手術切除難度較大，如能改進手術入路，擴大腫物暴露范圍，則更利于完整切除腫物。

圖5 術后復查右膝關節CT平掃Fig 5 Postopcrativc CT sean of thc right kncc joint

骨軟骨瘤； 膝關節； 后交叉韌帶

［1］ Wong K，Bhagat S，Clibbon J，et al.“Globus symptoms”：a rare case of giant osteochondroma of the axis treated with high cervical extrapharyngeal approach［J］Global Spine J，2013，3（2）：115-118.

［2］ 孫明舉，王艷輝，高賽明，等.后路椎間盤鏡下腰椎管內骨軟骨瘤切除1例［J］.中國矯形外科雜志，2014，22（5）：469 -474.

［3］ 阿旺旦增，呂廣超，王凱忠.肋骨巨大骨軟骨瘤1例報告

［J］.吉林醫學，2014，35（25）：5752.

［4］ Humbert ET，Mehlman C，Crawford AH.Two cases of osteochondroma recurrence after surgical resection［J］Am J Orthop，2001，30（1）：62-64.

［5］ 王華宇.275例骨軟骨瘤的X線影像分析［J］.重慶醫學，2010，39（2）：236.

［6］ 王炎，王越平.微創三角間隙入路治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折［J］.實用骨科雜志，2012，18（3）：275-277.

［7］ 夏睿，孔榮，方詩元，等.后內側短弧形入路內固定治療后交叉韌帶撕脫骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15（5）：585.

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10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.021

2015-08-14；編輯：段佳）

△Corresponding author E-mail：jackabcde@126.com