超聲乳化聯合人工晶狀體植入治療老年白內障合并角膜散光

董永孝,黃 立,關小榮,馬 艷,韓文濤,趙 金,呂菊迎

超聲乳化聯合人工晶狀體植入治療老年白內障合并角膜散光

董永孝,黃 立,關小榮,馬 艷,韓文濤,趙 金,呂菊迎

作者單位:(712000)中國陜西省咸陽市第一人民醫院眼科

目的:對老年性白內障合并角膜散光患者采用超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入的臨床療效進行評估。

老年性白內障合并散光;超聲乳化白內障摘除角膜緣松解術;散光型人工晶狀體植入;臨床療效

引用:董永孝,黃立,關小榮,等.超聲乳化聯合人工晶狀體植入治療老年白內障合并角膜散光.國際眼科雜志2015;15(11): 1923-1926

0 引言

白內障是臨床眼科的常見疾病,常發于老年人群,早期患者無明顯癥狀,隨著疾病發展患者將出現視物模糊等癥狀,嚴重時會導致失明而影響患者生活質量。28%～35%白內障患者合并規則性角膜散光≥1.0D;16%～22%白內障患者合并規則性角膜散光≥1.5D[1];更高度的散光(≥4D)通常由于眼內手術、角膜營養不良、外傷,也可能是正?，F象;大多數學者認為散光≥1.0D即為臨床顯著性,手術是治療白內障合并散光的首要措施。在散光矯正型人工晶狀體應用之前,由于手術技術、術后效果及經濟等方面原因,球面人工晶狀體植入聯合角膜緣松解術是其常規術式,雖然能夠摘除病變組織,緩解臨床病癥,但對術后視力恢復與角膜散光度的改善效果不顯著[2]。為了讓患者術后看得見、看得舒服,降低其對眼鏡的依賴性,白內障手術已從簡單的復明手術向屈光性轉變,超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入術是新型術式,在裸眼視力恢復方面具有顯著性[3]。本研究對我院收治的64例84眼老年性白內障合并散光患者分別實施超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入術與球面人工晶狀體植入聯合角膜緣松解術,對比分析其臨床療效及視力水平。

1 對象和方法

1.1 對象采用隨機數字表法將本院眼科中心收治的64例84眼老年性白內障合并散光患者分為散光型IOL組和球面IOL組。納入及診斷標準:(1)患者年齡≥60歲;(2)術前均明確診斷為年齡相關性白內障;(3)瞳孔正圓,瞳孔直徑均＞3mm;(4)術前晶狀體核硬度分級(LOCS)[4]:Ⅱ～Ⅳ級;(5)角膜規則散光;(6)術前患者角膜散光范圍(1.5～4.0D)。排除標準:眼底病患者、青光眼患者、角膜炎患者、不規則性角膜散光患者、近期眼部急慢性感染的患者、翼狀胬肉、具有眼部外傷病史及手術病史的患者。散光型IOL組33例42眼患者,其中男19例24眼、女14例18眼,患者年齡60～79(平均71.5±5.9)歲,LOCS分級:Ⅱ級12眼、Ⅲ級16眼、Ⅳ級14眼。球面IOL組31例42眼患者,其中男16例22眼,女15例20眼,患者年齡60～79(平均72.7±6.0)歲,LOCS分級:Ⅱ級14眼、Ⅲ級16眼、Ⅳ級12眼。兩組患者的年齡、性別等資料構成差異不具有統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者術前采用40g/L奧布卡因進行表面麻醉,均由同一醫師使用相同儀器完成。(1)散光型IOL組:術前小瞳于裂隙燈下坐位用C形標記器標記“0°”、“180°”及“90°”,散瞳后術中Storz E2421散光定位環參照術前“0°”、“180°”及“90°”位置標記切口位置及人工晶狀體軸位(均使用TECNIS Toric專有在線計算器計算切口及軸位),采用3.0mm穿刺刀于標記位置透明角膜內行切口,將黏彈劑(透明質酸納)注入前房,連續環形撕囊直徑為5.5mm,做水分離核與皮質。使用超聲乳化儀進行乳化,采用連續白星超聲乳化模式,超聲乳化能量35%,負壓為320～380mmHg,吸引流量30～35mL/min。超聲乳化時間8～35s,抽出皮質和晶狀體核再放置黏彈劑,植入美國眼力健公司Tecnis Toric(光學部直徑為6.0mm,總長度13.0mm,屈光度+10.0～+30.0D,型號ZCT100-ZCT400)人工晶狀體于囊袋中,灌洗前房及人工晶狀體后黏彈劑,密閉切口,側切口微調整Toric-IOL的軸位標記與術中軸位標記點對齊,術畢避免眼壓過高,確保IOL無旋轉偏位。(2)球面IOL組:術前患者坐位下,依據IOL Master測量結果確定角膜散光最大軸位并標記,術中在角膜散光最大軸上使用角膜散光切開刻度鉆石刀做一對角膜緣松解切口,兩切口相距180弧度,切口均在角膜周邊血管弓內,長度為60弧度、刻度鉆石刀調至600μm,其深度約為1/2～2/3周邊角膜厚度,切開后生理鹽水沖洗切口內組織碎屑。再于顳側行常規超聲乳化術,植入Sensar AR40e折疊人工晶體(光學部直徑為6.0mm,總長度13.0mm,屈光度+10.0～+30.0D),術后單眼遮蓋并使用抗生素眼藥膏,避免感染。

1.2.2 視力指標檢測所有患者術后視力檢查采用標準對數視力表,IOL Master檢查患者角膜曲率及軸向,采用裂隙燈顯微鏡檢查人工晶狀體旋轉度與角膜散光度; Obscan-Ⅱ確定角膜厚度及規則散光;RM-8000綜合驗光儀行小瞳球鏡及柱鏡測量。

1.2.3 觀察指標檢測并比較兩組手術前、術后3mo的視力分布、角膜散光度、球鏡及柱鏡指標(曲率、軸向、小瞳驗光球鏡、小瞳驗光柱鏡、散光軸向)變化情況。

統計學分析:本研究所有數據分析及統計在專業軟件SAS9.0中完成,計量數據采用均數±標準差(±s)表示,散光型IOL組和球面IOL組的裸眼視力、角膜散光度、球鏡及柱鏡改變組間比較采用兩組獨立樣本的t檢驗,手術前與手術后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者手術前后裸眼視力檢查比較眼

表2 兩組患者術前和術后3mo的角膜散光度比較(±s,D)

表2 兩組患者術前和術后3mo的角膜散光度比較(±s,D)

注:aP＜0.05 vs本組術前。

組別眼數術前術后3mo t P散光型IOL組42 1.39±0.13 1.30±0.12a3.297 0.021球面IOL組42 1.41±0.15 1.31±0.14a3.159 0.024 t 0.876 0.851 0.17 0.197 P

表3 兩組患者手術前后球鏡及柱鏡改變比較±s

表3 兩組患者手術前后球鏡及柱鏡改變比較±s

注:aP＜0.05 vs本組術前;cP＜0.05 vs球面IOL組。

組別眼數時間曲率軸向小瞳驗光球鏡(D)小瞳驗光柱鏡(D)散光軸向散光型IOL組42術前2.18±0.62 104.7±52.8 1.28±0.96 1.30±0.95 58 64.1±35.4 .6±29.4術后3mo 1.84±0.49a61.9±31.5a0.18±0.21a,c0.55±0.36a,c62.7±33.8球面IOL組42術前2.12±0.59 98.3±49.6 1.25±0.93 1.21±0.84 60.7±31.5術后3mo 1.76±0.53a68.5±43.9a0.42±0.32a0.93±0.47a

2 結果

2.1 兩組患者的手術前后裸眼視力檢查比較散光型IOL組和球面IOL組在術后第3mo復查裸眼視力,與同組術前比較視力均提高(P＜0.05),術后散光型IOL組和球面IOL組裸眼視力比較,散光型IOL組裸眼視力分布優于球面IOL組(Z=-2.172,P=0.030＜0.05,表1)。

2.2 兩組患者術前和術后3mo的角膜散光度比較術后3mo散光型IOL組患者的角膜散光度與球面IOL組患者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3mo球面IOL組、球面IOL組患者的角膜散光度與同組患者術前比較減小,差異具有統計學意義(P＜0.05,表2)。

2.3 兩組患者手術前后球鏡及柱鏡改變比較散光型IOL組和球面IOL組的小瞳驗光球鏡、小瞳驗光柱鏡較術前均減小(P＜0.05),散光軸向較術前變化無統計學差異(P＞0.05)。術后3mo兩組患者曲率、軸向值比較無統計學差異(P＞0.05),散光型IOL組的小瞳驗光柱鏡值、小瞳驗光球鏡值顯著低于球面IOL組(P＜0.05,表3)。

3 討論

白內障是一種致盲性很強的眼病,是因老化、遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等因素所致晶狀體代謝紊亂,引起晶狀體蛋白質變性發生混濁,最終導致光線無法投射在視網膜上[5-6]。白內障常發于40歲以上人群,且患者年齡越高其發病率越高,患者癥狀多表現為晶狀體混濁、視力模糊等。我國盲人中因白內障致盲者占40%～70%,且約有15%～29%白內障患者存在1.50D以上的角膜散光,若不及時矯正散光則嚴重影響患者視力恢復[7]。如何矯正術前的角膜散光,已成為臨床治療的重點。手術是治療白內障疾病的重要措施,但手術治療效果已不僅僅局限在單純的復明,更注重術后患者視覺質量的提高[8]。由于手術技術、術后效果及經濟等方面原因,其中角膜緣松解術是白內障手術醫生最常用的矯正角膜散光的方法,但該方法對低度數角膜散光的療效顯著,且其降低散光的效果受松解切口數量、長度、深度及距角膜中心距離等因素影響。

白內障超聲乳化吸出術主要通過高能聲波粉碎病變晶狀體后吸出,再給予患者人工晶狀體植入操作,術中損傷極小,且超聲乳化儀的介入降低了手術難度,利于推廣[9]。散光型人工晶狀體是一種新型的屈光性人工晶狀體,將散光矯正與人工晶狀體的球鏡度數相結合,適用于角膜散光的白內障患者,在角膜最陡的軸向上矯正散光,在治療白內障的同時矯正散光[10]。相關文獻指出[11],作為一種合理的、可預測性強、術后效果更加穩定的屈光矯正方式,Toric人工晶狀體矯正散光利用無晶狀體眼散光人工晶狀體矯正角膜散光,將人工晶狀體上的角膜散光軸標記線與角膜屈光力最強的子午線重合,以獲得最佳的矯正效果。超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入術,可以最大限度恢復術后瞳孔形態與功能,減輕虹膜損傷,減輕角膜水腫,提高視覺質量,但在實際操作時應準確測量軸位,選擇相適宜的切口,保障人工晶狀體囊袋內的旋轉穩定,保證術后最近裸眼視力與視覺質量[12]。本研究中,術后3mo復查裸眼視力,兩組患者與術前相比均提高,但散光IOL組患者的裸眼視力分布優于球面IOL組患者;兩組患者的術后散光度、小瞳驗光柱鏡較術前均減小,散光軸向較術前變化不顯著;兩組患者小瞳驗光球鏡比較無明顯差異;球面IOL組患者術后角膜曲率較術前減小,而散光型IOL組變化不顯著。這提示,球面人工晶狀體植入聯合角膜緣松解術通過角膜切口對角膜陡峭區起平坦化作用,雖然可以降低角膜散光,但其效果有限,部分患者術后仍不能將角膜散光降低到預期的生理性散光范圍內[13]。超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入術,因其矯正散光量大且穩定,一次性解決了白內障摘除與矯正角膜散光,增加其裸眼遠視力,改善視覺質量與角膜散光度[14]。本研究表明超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入術治療老年性白內障患者的臨床療效顯著性優越于球面人工晶狀體植入聯合角膜緣松解術,能夠有效提高患者術后裸眼視力,改善屈光不正,提高視覺質量,這一結果與相關文獻的報道相一致[15]。

綜上所述,老年性白內障患者采用超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入具有較好的臨床效果,能夠提高患者的裸眼視力水平,改善角膜散光度、球鏡及柱鏡值,促進眼部正常視力恢復,值得臨床應用與發展。

1杜飛,榮翱,周祁,等.白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞的形態學變化.中華眼視光學與視覺科學雜志2014;16(1):36-40

2霍璐,郝曉琳,張仲臣.兩種不同切口白內障超聲乳化術對角膜散光的影響.國際眼科雜志2014;14(12):2198-2200

3趙剛平,車敬斌,余建洪,等.白內障微切口同軸超聲乳化聯合MI60型人工晶狀體植入的臨床療效觀察.中華臨床醫師雜志(電子版) 2013;7(17):7763-7766

4劉永華,田垠,謝艷冰.無縫線鞏膜隧道瓣小梁切除聯合白內障超聲乳化摘除在人工晶體植入術中的應用.中華醫學雜志2013;93 (5):370-372

5張振平.人工晶體屈光手術學.北京:人民衛生出版社2009:152-153

6江曉琴,蔡方榮.兩種白內障摘除術聯合人工晶體植入術和小梁切除術治療白內障合并青光眼的療效比較.實用臨床醫藥雜志2013; 17(16):50

7石春和,姜煥榮,倪鴻昌.3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術后角膜散光的臨床觀察.安徽醫藥2014;18(3):479-481

8 Khan MA,Tang WKS,Tahhan M.Patient perceptions during phacoemulsification cataract surgery:a proposal for routine preoperative patient counselling.Br J Ophthalmol 2014;98(8):1132-1133

9 Cristobal JA,Del Buey MA,Ascaso FJ,et al.Effect of limbal relaxing incisions during phacomulsification surgery based on nomogram review and numerical simulation.Cornea2009;28(9):1042-1049

10 Singla R,Gupta V,Singla NK.Comparison of the Results of Temporal Corneal Manual Small-Incision Cataract Surgery with Temporal Phacoemulsification Cataract Surgery.J Res Med Education&Ethics 2015;5(1):16-20

11謝明明,張輝,鄒賀,等.小切口非超聲乳化與超聲乳化治療老年性白內障療效比較.中國老年學雜志2012;32(2):261-262

12藍倩倩,李莉,王璐.散光型人工晶狀體治療合并角膜散光的白內障臨床對比分析.眼科新進展2015;35(2):149-153

13趙玲,靳揚揚,張妍霞,等.超聲乳化人工晶狀體植入術治療糖尿病患者白內障.國際眼科雜志2012;12(6):1099-1100

14萬新娟,丁琳,劉誼.散光矯正型人工晶狀體植入術后的臨床療效觀察.國際眼科雜志2012;12(12):2288-2292

15張俊峰,李林,李俊.超聲乳化聯合房角分離術治療閉角型青光眼術后合并白內障.臨床眼科雜志2012;20(4):322-324

Efficacy of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation for senile cataract with corneal astigmatism

Yong-Xiao Dong,Li Huang,Xiao-Rong Guan,Yan M a,W en-Tao Han,Jin Zhao,Ju-Ying Lü

Department of Ophthalmology,the first People's Hospital of Xianyang,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China

Yong-Xiao Dong.Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Xianyang City,Xianyang 712000, Shaanxi Province,China.187299703@qq.com

·AIM:To evaluate the clinical efficacy of phacoemulsification combined with intraocular lens(IOL) implantation for senile cataract patients with corneal astigmatism.·METHODS:Using the random number table method were enrolled 64 cases(84 eyes)with senile cataract at Eye Center of our hosp ital,which were divided into the astigmatism IOL group(42 eyes of 33 cases)and the spherical IOL group(42 eyes of 31 cases).The astigmatism IOL group was treated with phacoemulsification with intraocular lens implantation, and the spherical IOL group was treated with conventional temporal clarity cornea incision phacoemulsification and spherical intraocular lens implantation combined with limbal relaxing incisions on steep axial position. Distribution of vision at 3m opre-and post-operation, astigmatism,the changes of spherical and cylindrical lens indicators(curvature,axial,non-mydriatic refraction spherical,non-mydriatic refraction cylindrical, astigmatism axial)were observed between two groups.·RESULTS:Uncorrected visual acuity of the astigmatism IOL group and the spherical IOL group were follow up to 3m o post-operation,the visual acuity was significantly improved(P＜0.05)than that in p re-operation groups. Com pared with the spherical IOL group of uncorrected visual acuity after operation,distribution of vision in the astigmatism IOL group was superior than that in the spherical IOL group(Z=-2.172,P=0.030＜0.05). Compared with pre-operation groups,the corneal astigmatism was decreased in the astigmatism IOL group and the spherical IOL group at 3m opost-opearation,with statistically significant differences(P＜0.05).Nonmydriatic refraction spherical and non-mydriatic refraction cylindrical were decreased after operation(P＜0.05),astigmatism axial had no statistically significant differences com pared with pre-operation(P＞0.05).Nonmydriatic refraction spherical and non-mydriatic refraction cylindrical of the astigmatism IOL group were significant lower than than in the spherical IOL group at 3m o post-operation(P＜0.05).·CONCLUSION:Phacoemulsification combined with intraocular lens implantation for senile cataract with corneal astigmatism have a good clinical effect.

senile cataract with corneal astigmatism; phacoemulsification limbal relaxing incisions; astigmatism intraocular lens implantation;clinical efficacy

董永孝,主治醫師,咸陽市第一人民醫院眼科醫院院長助理,眼四科副主任,研究方向:白內障、眼內屈光。

董永孝.187299703@qq.com

2015-07-29

2015-10-24

:Dong YX,Huang L,Guan XR.Efficacy of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation for senile cataract with corneal astigmatism.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1923-1926

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.23

Received:2015-07-29 Accepted:2015-10-24

方法:采用隨機數字表法將本院眼科中心收治的64例84眼老年性白內障合并散光患者分為散光型IOL組33例42眼和球面IOL組31例42眼,散光IOL組采用超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入術治療,球面IOL組采用常規顳側透明角膜切口超聲乳化白內障摘除球面人工晶狀體植入聯合陡峭軸位上一對角膜緣松解切口治療。觀察兩組手術前、術后3mo的視力分布、角膜散光度、球鏡及柱鏡指標(曲率、軸向、小瞳驗光球鏡、小瞳驗光柱鏡、散光軸向)的變化情況。

結果:散光型IOL組和球面IOL組在術后第3mo復查裸眼視力,與同組術前比較視力均提高(P＜0.05),術后散光型IOL組和球面IOL組裸眼視力比較,散光型IOL組裸眼視力分布優于球面IOL組(Z=-2.172,P=0.030＜0.05)。術后3mo散光型IOL組、球面IOL組患者的角膜散光度與同組患者術前比較減小,差異具有統計學意義(P＜0.05)。散光型IOL組和球面IOL組的小瞳驗光球鏡、小瞳驗光柱鏡較術前均減小(P＜0.05),散光軸向較術前變化無統計學差異(P＞0.05);術后3mo散光型IOL組的小瞳驗光球鏡、小瞳驗光柱鏡值顯著低于球面IOL組(P＜0.05)。

結論:老年性白內障合并散光患者采用超聲乳化白內障摘除術聯合散光型人工晶狀體植入具有較好的臨床效果。