原發性閉角型青光眼白內障聯合房角分離術房角形態變化及療效分析

孫 重,吳作紅

原發性閉角型青光眼白內障聯合房角分離術房角形態變化及療效分析

孫 重,吳作紅

Foundation item:Clinical Scientific Research Foundation of Health Bureau of Wuhan City in 2012 year(No.WX12B21)

Wuhan Aier Eye Hospital,Wuhan 430064,Hubei Province,ChinaCorrespondence to:Zuo-Hong Wu.Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430064,Hubei Province,China.wzh2757@sina.com

Received:2015-07-02 Accepted:2015-10-24

目的:研究房角關閉≥180°(動態房角鏡檢)的原發性閉角型青光眼合并白內障患者行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入聯合房角分離術前后房角形態的變化,并評價此手術的療效。

青光眼;閉角型;白內障超聲乳化術;前房

引用:孫重,吳作紅.原發性閉角型青光眼白內障聯合房角分離術房角形態變化及療效分析.國際眼科雜志2015;15(11):1930-1933

0 引言

眾所周知,原發性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)的發病與眼前段解剖結構擁擠有密切的相關性,在外在或內在促發因素的作用下,虹膜與小梁網發生位置性接觸或器質性粘連,房水引流受阻,繼而導致眼壓升高。可見房角狀態對于原發閉角型青光眼治療選擇及預后評價是相當重要的。房角關閉＜180°(動態房角鏡檢)的合并有白內障的原發閉角型青光眼,單純白內障手術常可以防止青光眼的進展,那么房角關閉≥180°的合并有白內障的原發閉角型青光眼,超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入聯合房角分離術是否能有效的防止青光眼的進展,我們通過觀察此種手術前后房角形態、眼壓、視力的變化,用以評價該手術的療效。

1 對象和方法

1.1 對象選取2013-01/12在我院住院的符合以下標準的連續病例行前瞻性研究。入選標準:(1)原發性閉角型青光眼,動態房角鏡檢房角關閉≥180°(均為眼壓控制后正常瞳狀態下檢查);(2)使用降眼壓藥物后眼壓≤30mmHg;(3)合并有年齡相關白內障,最佳矯正視力≤0.5;(4)患者知情并同意參與研究;(5)雙眼符合以上條件者均選擇右眼入選。排除標準:(1)原診斷為繼發性青光眼;(2)獨眼;(3)不具有白內障手術條件如角膜內皮過低;(4)合并其它眼部疾病。剔除標準:(1)出現術中、術后影響房角結構及房角檢查的并發癥;(2)術后無法隨訪。本研究共入選79例79眼,其中男32例32眼,女47例47眼,平均年齡58±12歲。急性閉角型青光眼46例46眼,慢性閉角型青光眼33例33眼;70眼C/D＜0.8,9眼C/D≥0.8。

1.2 方法房角粘連度:用Goldmann三面鏡動態檢查房角粘連范圍。前房角開放距離500(angle opening distance at 500μm,AOD500)、小梁網與虹膜間夾角500(trabecular iris angle at 500μm,TIA500):采用國產索維UBM(SW-3200)檢查,掃描頻率50mHz。取12∶00、3∶00、6∶00、9∶00位AOD500、TIA500值的平均值為該眼的AOD500、TIA500值。虹膜、睫狀體形態:根據患者房角UBM檢查,如患者的房角狹窄或關閉完全由于周邊虹膜膨隆所致,則將此類患者歸為單純性瞳孔阻滯型。如無虹膜后表面前曲膨隆特征所致的房角狹窄或關閉,則歸為單純性非瞳孔阻滯型。單純性非瞳孔阻滯型分為睫狀體前位型和周邊虹膜肥厚型。如除虹膜后表面前曲膨隆特征外,同時有睫狀體前位和(或)周邊虹膜肥厚向房角處堆積等因素造成房角狹窄和(或)關閉者,歸為多種機制共存型[1]。眼壓均由Goldmann眼壓計測量。最佳矯正視力:均為眼壓控制后,使用國際標準視力表評估。在術前及術后1、6mo由專人對所有患者均進行了以上項目檢查。

表1 手術前后不同時間房角情況眼

表2 手術前后不同時間AOD500和TIA500情況±s

表2 手術前后不同時間AOD500和TIA500情況±s

項目術前術后1mo術后6mo AOD500 56.1±12.3 512.5±106.1 489.6±94.4 TIA500 3.4±1.3 46.5±15.1 40.6±11.4

手術方法:白內障超聲乳化吸出術及人工晶狀體植入術采用Alcon公司的infiniti超聲乳化儀,標準超聲乳化手術步驟吸出晶狀體,植入折疊型后房型人工晶狀體。用黏彈劑注射針頭貼近虹膜根部注入黏彈劑分離全周房角。主切口附近房角,可彎曲針頭90度,從側切口處進針注入黏彈劑。清除黏彈劑,水密切口。根據患者術后眼壓及全身情況予20g/L卡替洛爾、1.5g/L酒石酸溴莫尼定、布林佐胺、曲伏前列素眼液單用或聯合使用。

統計學分析:應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。術前與術后各時間點AOD500、TIA500比較采用配對t檢驗,術前與術后各時間點房角粘連度、最佳矯正視力均采用Kruskal-Wallis H檢驗,以P＜0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓情況術后1mo,58眼未用藥眼壓正常(≤21mmHg),9眼需用1種降眼壓藥物,7眼需用2種降眼壓藥物,5眼需用3種降眼壓藥物;術后6mo,56眼未用藥眼壓正常,11眼需用1種降眼壓藥物,6眼需用2種降眼壓藥物,6眼需用3種降眼壓藥物。

2.2 房角情況房角粘連度:術前、術后1、6mo相比,房角粘連差異有統計學意義(χ2=90.735,P＜0.01)。所有患眼術后房角粘連情況均有所好轉,見表1。AOD500、TIA500變化情況:術后1、6mo與術前相比,AOD500、TIA500差異有統計學意義(P＜0.05),見表2。術后6mo虹膜、睫狀體形態變化情況:本研究單純性瞳孔阻滯型27眼,睫狀體前位型3眼,周邊虹膜肥厚型4眼,多種機制共存型45眼,見表3。最佳矯正視力除8眼術前明顯視神經萎縮病例術后視力無提高,其余病例術后視力均提高。術前、術后1、6mo最佳矯正視力比較,差異有統計學意義(χ2=51.754, P＜0.01),見表4。

3 討論

原發閉角型青光眼是我國最常見的不可逆性致盲眼病之一。由于解剖和病理生理等方面的原因,原發閉角型青光眼患者常合并有不同程度的白內障,特別是處于膨脹期的白內障使虹膜-晶狀體隔前移,虹膜與晶狀體接觸更緊密,房水由后房經瞳孔流至前房的阻力增加,前后房壓力差使周邊虹膜更膨隆和房角更窄,而加重青光眼的發生,所以白內障手術在青光眼治療中也起到一定的作用[2-4]。

表3 術后6mo虹膜、睫狀體形態變化情況眼

表4 手術前后不同時間最佳矯正視力比較眼

對于房角關閉＜180°的合并有白內障的原發閉角型青光眼,單純白內障手術常可以防止青光眼的進展,這一方案已形成共識。但對于房角關閉≥180°的合并有白內障的原發閉角型青光眼,治療方案卻各有不同。目前主要有以下幾種治療方案:(1)分兩次行白內障和青光眼手術;(2)青光眼白內障聯合手術,包括白內障手術聯合小梁切除術和白內障手術聯合房角分離術。有學者[5-7]主張先行小梁切除術,二期再行白內障手術。其優點是小梁術后眼壓得到有效的控制,但是可能出現虹膜萎縮、虹膜后粘連、瞳孔固定、晶狀體懸韌帶斷裂、角膜內皮細胞數量減少并發癥等,大大增加了白內障手術的難度,且行白內障手術又可導致濾過泡失敗率增加。此外,兩次手術增加了患者的經濟負擔,增加了手術風險,降低了患者的依從性。有些研究者則主張青白聯合手術[8-9],他們認為既能解決白內障又能有效控制眼壓,但聯合手術對術者手術技巧要求較高,術中并發癥發生率升高,術后葡萄膜炎常見而且往往較為嚴重,淺前房、低濾過、前房出血等并發癥較單純白內障超聲乳化或單純小梁切除術常見,濾過泡的失敗率也較小梁切除術高。再者,小梁切除術建立的房水循環途徑并不是生理性的,會對眼內的生理代謝產生復雜的影響。白內障聯合房角分離手術相對手術較簡單,又能開放房角,且不影響眼內的生理代謝是比較理想的治療方案[10-11],但對于房角關閉≥180°的患者房角功能的恢復能起到多大作用,目前爭議較多。有研究表明,術前全周房角粘連患者,行超聲乳化人工晶狀體植入術聯合房角粘連分離術,繼而行二極管激光周邊虹膜成形術,也能起到控制眼壓的作用[12]。可見即使晚期病例,關閉的房角重新開放,小梁網也能恢復引流房水的功能。但劉少章等[13]認為小梁網與虹膜長期的反復摩擦或粘連,已造成小梁網的繼發性損害,使其喪失了功能性的濾過作用,粘連過的房角即便重新開放,也是沒有足夠功能的,不足以達到目標眼壓。

本研究發現所有患者房角粘連情況術后均好轉,特別是對于單純性瞳孔阻滯性閉角型青光眼合并白內障患者,所有患者房角均明顯增寬,虹膜變平坦,且術后眼壓均能得到有效控制,視力明顯提高。這可能是因為單純性瞳孔阻滯性患者白內障摘除后前后房溝通,瞳孔阻滯因素解除,且粘連的房角重新開放后,大部分小梁網可以恢復正常的濾過功能。但也可能因本研究選擇3種藥物可控制眼壓的患者,故可能瞳孔阻滯的時間并不長,關閉的房角的小梁網功能并沒受太大影響;也可能因為此型患者均眼部癥狀明顯而盡早就診,故此型患者均改善明顯。

對于非瞳孔阻滯性及多種機制共存型閉角型青光眼合并白內障患者,術后也有大部分患者(36/52)房角明顯增寬,29眼無需加用降眼壓藥物,眼壓可控制在正常范圍,考慮其降眼壓機制為手術開放部分房角、恢復部分小梁網濾過功能從而使房水易于流出。術后1mo觀察眼壓控制情況,有21眼術后眼壓需加用降眼壓藥物眼壓可控制在正常范圍,且C/D≥0.8的9眼均需加用降眼壓藥物。這9眼術前房角鏡檢查房角粘連關閉＞270°,術后原粘連部位房角增寬,但房角粘連關閉仍＞180°,且房角開放處可見小梁色素沉著濃厚,考慮該9眼病程時間長,周邊虹膜前粘連緊密,雖然房角能部分開放,但仍有大量色素堵塞小梁網,造成小梁網功能的失代償,房水外流阻力增加,致術后眼壓仍高。同時我們也發現,對于睫狀體前位的3眼,房角雖有所增寬,但虹膜仍騎跨于睫狀體上,大部分房間仍粘連關閉,所以術后眼壓仍需用藥物控制。在術后1～6mo期間,有7眼房角粘連關閉度增加,有3眼又加用1種或2種局部用藥,分析術后晚期眼壓緩慢上升的原因,可能為術后早期房角開放及超聲波本身引起的睫狀體分泌功能下降[14-15],起到降眼壓的作用,但隨時間延長,房角粘連繼續發展,睫狀體房水分泌功能恢復正常,小梁網功能失代償未能發揮足夠的眼內引流作用,導致眼壓上升。除8眼術前明顯視神經萎縮病例術后視力無提高,其余病例術后視力均有提高,可見只要視神經未明顯萎縮,白內障手術對青光眼患者的視力還是有一定的改善的。

綜上所述,房角關閉≥180°的原發閉角型青光眼,超聲乳化白內障吸除聯合IOL植入聯合房角分離術均能改善其房角粘連情況,增寬房角,對于單純性瞳孔阻滯性閉角型青光眼合并白內障患者行此手術,術后效果理想,眼壓及視力均能改善;對于非瞳孔阻滯性及多種機制共存型閉角型合并白內障患者,病史較長、虹膜附著位置靠前者房角功能并未能發揮足夠的眼內引流作用則術后可能需要聯合藥物治療控制眼壓。此手術對于除視神經明顯萎縮者外,都在一定程度上能提高患者的視力。

1王寧利,歐陽潔,周文炳,等.中國人閉角型青光眼的臨床研究.中華眼科雜志2000;36(1):46-51

2 Hayashi K,Hayashi H,Nakao F,et al.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology 2000;107(4):698-703

3 Vizzeri G,Weinreb RN.Cataract surgery and glaucoma.Curr Opin Ophthalmol2010;21(1):20-24

4 Shrivastava A,Singh K.The effect of cataract extraction on intraocular pressure.Curr Opin Ophthalmol2010;21(2):118-122

5 Tsai HY,Liu CJ,Cheng CY.Combined trabeculectomy and cataract extraction versus trabeculectomy alone in primary angle-closure glaucoma.Br J Ophthalmol2009;93(7):943-948

6 Ehrnrooth P,Lehto I,Puska P,et al.Phacoemulsification in trabeculectomized eyes.Acta Ophthalmol Scand2005;83(5):561-566

7 Inal A,Bayraktar S,Inal B,et al.Intraocular pressure control after clear corneal phacoemulsification in eyes with previoustrabeculectomy:a controlled study.Acta Ophthalmol Scand 2005;83(5):554-560

8 Tham CC,Leung DY,Kwong YY,et al.Effects of phacoemulsification versus combined phaco-trabeculectomy on drainage angle status in primary angle closure glaucoma(PACG).J Glaucom 2010;19(2):119-123

9 Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with cataract.Ophthalmology2008;115(12):2167-2173

10 Matlach J,Freiberg FJ,Leippi S,et al.Comparison of phacotrabeculectomy versus phacocanaloplasty in the treatment of patients with concomitant cataract and glaucoma.BMC Ophthalmol2013;29 (13):1-13

11 Tang Y,Qian S,Wang J,et al.Effects of combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysis versus trabeculectomy in patients with primary angle-closure glaucoma and coexisting cataract.Ophthalmologica2012;228(3):167-173

12 Lai JS,Tham CC,Lam DS.The efficacy and safety of combined phacoemulsification,intraocular lens implantation,and limited goniosynechialysis,followed by diode laser peripheral iridoplasty,in the treatment of cataract and chronic angle-closure glaucoma.J Glaucoma2001;10(4):309-315

13劉少章,于純智.363例原發性慢性閉角型青光眼的小梁組織學改變和臨床病理分析.中國實用眼科雜志2003;21(5):344-346

14Wang N,Chintala SK,Fini ME,et al.Ultrasound activates the TM ELAM-1/IL-1/NF-kappaB response:a potential mechanism for intraocular pressure reduction after phacoemulsification.InvestOphthalmol Vis Sci 2003;44(5):1977-1981

15 Tojo N,Otsuka M,Miyakoshi A,et al.Improvement of fluctuations of intraocular pressure after cataract surgery in primary angle closure glaucoma patients.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol2014;252(9): 1463-1468

Morphologic change and the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in primary angleclosure glaucoma

Zhong Sun,Zuo-Hong Wu

·AIM:To study them orphological changes of anterior chamber angle in patients with primary angle-closure glaucoma(PACG)and in whom the closed anterior chamber angle was≥180°(determined by gonioscopy dynamicly)before and after phacoemulsification combined with goniosynechialysis and to evaluate the clinical efficacy of this surgry.·METHODS:A prospective case series study.Seven tynine cases(79 eyes)with cataract were enrolled.They went to our hospital for phacoemulsification and were diagnosed as PACG,in whom the closed anterior chamber angle was≥180°(determined by gonioscopy dynamicly).They were observed for the changes of anterior chamber angle,intraocular pressure(IOP)and the best-corrected visual acuity(BCVA)pre-and postoperative from January to December in 2013.The angle opening distance 500(AOD500)and trabecular-iris angle 500(TIA500)before and after surgeries were analyzed using paired student t-test.The range of goniosynechia and BCVA before and after surgeries were analyzed using Kruskal-Wallis H test.·RESULTS:The IOPs of 58 eyes were normal(≤21mm Hg)without any medications at 1m o after operation,and 56 eyes at 6m o after operation.The range of goniosynechia,AOD500,TIA500 and BCVA before operation had significant difference compared with those at 1 and 6m o after operation(P＜0.05).The BCVA were improved except 8 eyes with opticatrophy.·CONCLUSION:Phacoemulsification combined with goniosynechialysisis is an effective method for angle closure glaucoma simply caused by pupillary block, coexisted with cataract.The angle closure g laucom a without pupillary block which has long course and the location of peripheral iris is anterior and the closure glaucoma coexisted with cataract caused by several different mechanisms should be treated with medicine management after phacoemulsification combined with goniosynechialysisis.

g laucom a;angle-closure; phacoemulsification;anterior chamber

2012年度武漢市衛生局臨床醫學科研項目(No. WX12B21)

作者單位:(430064)中國湖北省武漢市,武漢愛爾眼科醫院

孫重,碩士研究生,主治醫師,研究方向:青光眼、白內障。

吳作紅,碩士研究生,副主任醫師,研究方向:青光眼、白內障.wzh2757@sina.com

2015-07-02

2015-10-24

:Sun Z,Wu ZH.Morphologic change and the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in primary angle-closure glaucoma.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(11):1930-1933

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.25

方法:前瞻性系列病例研究。觀察2013-01/12在我院行白內障手術的房角關閉≥180°(動態房角鏡檢)的原發性閉角型青光眼合并白內障患者79例79眼術前、術后1、6mo的房角形態、眼壓、最佳矯正視力的變化情況。術前與術后各時間點前房角開放距離500(AOD500)、小梁網與虹膜間夾角500(TIA500)比較采用配對t檢驗,術前與術后各時間點房角粘連度、最佳矯正視力均采用Kruskal-Wallis H檢驗。

結果:術后1mo 58眼無需用藥眼壓控制正常,術后6mo 56眼無需用藥眼壓控制正常。術后1、6mo與術前相比房角粘連情況、AOD500、TIA500、最佳矯正視力差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后最佳矯正視力除8眼視神經萎縮無改善,其余最佳矯正視力均有提高。

結論:對于單純性瞳孔阻滯性閉角型青光眼合并白內障患者行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入聯合前房角分離術是安全有效的;對于病史較長、虹膜附著位置靠前的非瞳孔阻滯性及多種機制共存型閉角型青光眼合并白內障患者,則術后可能需要聯合藥物治療。