醫院建設項目跟蹤審計

寧佳玉

(天津市第一中心醫院，天津 300000)

1 開展基建工程跟蹤審計是醫院擴容建設的必然要求

受城市人口總量規模、社會老齡化、環境污染等因素影響，近年來，醫院醫療業務量連年高速增長，某大型綜合性三甲醫院統計數據顯示:2013年全院病床使用率平均達到131%，盡管通過改善醫療流程，努力縮短平均住院日、加快病床周轉，但患者仍需排隊等候空床入院治療。在一段時期內，醫院現有空間著重緩解門診擁擠、患者住院難問題，院區的科研場地發展的規劃無奈被擱淺，教學使用場地同樣被壓縮，這種狀況已阻礙了具有前瞻性、配套化綜合醫療服務新項目的開展。因此，建設集醫療、科研、教學、康復保健為一體的現代化綜合醫院，擴大醫院現有規模，已成為醫院發展的迫切要求。

醫院的擴容建設關系到醫院的戰略發展，涉及資金數額巨大，總投資金額多達幾十億，工程項目資金由醫院自籌一部分，其他大部分依靠金融機構貸款，從項目決策、建設到運營，工程建設周期較長，如果缺乏全方位科學有力的管控，將會風險迭出，給國家和醫院造成很大的經濟損失，嚴重的將影響衛生事業的發展。因此，必須切實保障工程項目資金的安全有效使用。實踐證明，建設項目跟蹤審計作為現代審計的一種方式，已經在大中型建設項目中采用，并取得了明顯的管理效益和直接經濟成果，是目前最切實可行的工程管理監督方式。

2 內審部門在建設項目跟蹤審計中的重要作用

建設項目跟蹤審計是指將項目建設全過程劃分成若干階段或確定若干重大建設事項，由審計人員隨著建設進程，及時對各階段的審計對象或確定的重點事項進行審計并提出改進建議，促進被審計單位及時糾正存在的問題，改進、完善建設工作，使建設項目得以規范、有序、有效運行，取得更好的效益。建設項目全過程跟蹤審計作為工程造價控制的一種新方法被應用到建設項目造價控制中，是由事后結算審計向事前、事中、全過程延伸的一種審計方法，這種方法使整個工程實施處于受控狀態，能有效地克服事后監督的局限性，在促進相關管理單位提高投資效益方面發揮重要作用，能更好地達到控制造價的目的。

跟蹤審計的主體可以包括內部審計和社會審計。內部審計部門開展全過程跟蹤審計具有得天獨厚的條件，因為內部審計人員熟悉本單位基本情況，更了解單位戰略發展規劃，更注重建設項目的成本和效益，能很好地從單位全局利益出發維護本單位利益。實務中會聘請工程造價事務所進行全過程跟蹤審計，這是由于單位內部審計人員多是財務專業或經營管理人員，不具備較深的工程建設管理專業知識和技能，當開展跟蹤審計項目時，審計資源會受限，因此需要聘請外部專家如工程造價事務所專業人員進行咨詢服務鑒證，減少技術性錯誤，解決內部審計人員能力不足的缺陷。雖然從形式上是社會審計，但其實質是內部審計的外包業務，仍歸屬于內部審計業務。

在跟蹤審計模式實際工作中，內部審計作為項目部的一個職能部門，全程參與項目決策、設計、實施、竣工、交付使用等各階段，能夠及時地發現問題，提出審計建議，調整項目偏差，使項目因偏差造成的損失趨于最小化。同時醫院內部審計部門又是經濟監督衛士，有利于發現工程建設過程中的舞弊行為，有效防止資源流失和質量等問題，達到反腐倡廉的目的，能夠全面地發揮內部審計監督、鑒證、評價和免疫功能。

3 醫院建設項目跟蹤審計的重點

由于內部審計資源有限，不可能對工程項目管理過程面面俱到，只能抓住關鍵控制環節、重點階段進行跟蹤審計。內部審計人員可以作為醫院內部重要職能部門，發揮自身監督、管理的優勢，圍繞工程投資造價控制總目標，按照建設項目推進的邏輯和時間順序，對立項決策審批階段、工程設計階段、招標與合同簽署階段、工程施工階段和竣工結算階段進行重點跟蹤審計。

3．1 項目決策階段的審查重點

項目決策階段處于建設項目的前期，醫院的內審人員相對于外部咨詢服務機構更能從切實維護醫院利益的角度出發，加強對工程項目合規性、有效性提出可行性建議，加強對項目建設的監督，提高項目決策的質量。

3．1．1 檢查項目決策程序的合規性

內審人員在建設項目的前期，應查看建設項目投資策劃、項目建議書、可行性研究報告(含建設項目投資估算及建設項目經濟評價)、項目立項批準書，關注上述決策支持材料的真實性、嚴謹性和決策層作出決策的程序的合規性。同時評價項目論證的充分性，包括在對項目前期文件所開展的市場調研、地質勘探、實物量調查等。醫院基本建設工程不同于一般的工程建設，工程項目的決策、工程設計，必須符合醫院衛生發展特點需要。如制定醫院規模的規劃所做的實物量調查必須包括日門診、急診接待能力(人次/天)，床位數總數，就診本地人和外地人的比例，住院和門診、急診的比例、體檢人數、職工人數(總職工數和分類別職工人數(包括醫生、護士、后勤行政人員等)、機動車停車要求，醫院就診特色學科，特色學科就診特點等內容。此外項目各建設條件是否落實、項目效益預測是否科學等也是審計的重點。

3．1．2 對投資估算的審查

不同于一般建設項目的是醫用設施工程，包括醫用物流、醫療信息系統、醫療氣體工程、凈化工程的設計方案，這些項目指標可以參考外部醫療或歷史數據。隨著設計方案的深化，投資方案估算將定期或不定期地調整，審計人員通過對工程估算價值和技術經濟指標進行持續性分析對比，配合醫院建設部門選擇經濟適用的方案，同時加強對設計單位限額設計的監督。

3．1．3 對制訂的工程造價關鍵控制環節審批流程的審核

如制定的付款流程、工程指令發放流程、工程變更流程審核等，這些關鍵控制環節的審批流程的可行性將有力地保障施工建設階段資金的安全、有效使用。

3．2 工程設計階段的審計重點

3．2．1 初步設計階段的審計重點

在初步設計階段，內部審計人員應與工程造價事務所專業人員共同審核設計概算、單項工程設計概算及投資計劃，將對各專項工程的設計方案進行造價分析比較后，從造價角度提出專業意見，供醫院基建部門參考。如遇超標設計，作為院方的審計人員應按照費用控制目標著實提出成本優化建議，監督設計單位在投資估算范圍內進行設計。隨著設計的逐步進展，對更新調整的設計概算報告逐一進行審核，確保項目的投資總額控制在投資估算以內。

3．2．2 施工圖設計階段的審計重點

在施工圖設計階段，聘請造價工程師依據施工圖設計文件、預算定額及相關規定審核施工圖預算情況。如該預算超出了醫院的批準概算，工程造價師應監督工程預算的修訂以及設計單位對施工圖紙的修改，使預算的建安投資控制在醫院批準的概算以內。

3．2．3 審計會議

審計人員與造價工程師參加圖紙會審會議及相關工程會議(包括有關工程投資、設計標準等)，聽取專業意見或建議。審計人員要依據有關設計規范和建設目標的要求，更多地關注設計工作成果的質量，通過對初步設計、施工圖設計的復核，發現設計工作可能存在的錯誤。

3．3 項目招標與合同簽署階段的審計重點

3．3．1 項目招投標制度執行情況是內部審計工作的重點內容

工程招投標是非常嚴肅的商業活動，為保障醫院招投標管理工作的質量，醫院內部審計部門應該加強對醫院招標工作的監督，防范工程管理部門規避招標、虛假招標、圍標串標等行為的發生。對于符合政府采購招標條件的工程項目，審計人員重點關注政府采購程序的落實情況，對于非政府采購招標的工程項目，比照政府采購的要求，對招標方式、招標程序、招標文件、標底編制、投標資格預審工作等環節進行審計評價，條件允許的情況下，實時鑒證開標、評標、定標直至中標結果公示的全過程，保障工程項目的招標工作的質量。在審計實務中，內部審計人員可從以下三方面入手:

(1)招標策劃環節的審計關注點:招標方式、承發包方式、招標工程范圍、標段劃分、合同價方式、總包與分包關系、計價形式、材料設備供應、招標控制價說明、投標報價約定、以及施工工藝、規范標準、技術要求和材料質量等工程造價相關內容。

(2)招標文件(含合同條款)擬定環節的審計關注點:預付工程款方式，工程進度款支付方式，工程價款的約定，索賠與現場簽證的確認與支付方式，工程價款糾紛解決方式，風險約定條款，工程竣工結算價款的審計約定，工程保修的范圍、期限的約定以及尾款支付方式等。

(3)聽取工程造價師對工程量清單與招標控制價審核意見以及投標報價分析報告，對招標文件與合同條款擬定提供參考意見。

3．3．2 工程合同簽定前對合同的實質條款的審核

工程合同簽定前對合同的實質條款進行審核是內部審計在跟蹤審計中需嚴謹把控的重要環節。要對涉及合同內部分結算及簽證、變更部分結算計價依據等不合理的條款提出審計意見，要監督基建部門合同簽訂的程序是否符合醫院合同管理的已有規定，是否經過逐級審批，合同內容是否與中標人的投標文件和中標通知書的內容保持一致，有無私下另立或補充協議情況，合同條款是否經過法務咨詢并出具律師意見，合同雙方權、責、利的劃分是否能夠充分保護醫院的利益等。檢查合同正式簽字生效后向相關政府管理部門備案情況，防范工程合同法律風險。

3．4 施工階段的審查重點

這一階段是內部審計人員與造價工程師對工程造價進行實質性控制的過程。具體內容包括:

(1)定期參加施工現場例會，追蹤工程進展狀況和施工過程中可能出現的問題，為竣工結算審計收集第一手依據。

(2)做好主要隱蔽工程的查看驗收，與專業人員深入工地，全面掌握工程實況。一方面監督院方基建部門、監理部門和設計部門落實隱蔽工程的核實、會簽程序;另一方面收集現場圖像資料初步核實工程量與簽證內容的一致性，做到簽證在施工的同時就計算相應工作量，為竣工結算掌握第一手真實資料，有效避免事后糾紛。

(3)嚴格審核設計變更和工程變更，對工程變更及設計變更進行事前預算審查和事后結算審核，供基建部門對變更合理性進行決策。對綜合單價高、變更工程量大的項目進行重點審計，這些是施工單位高估冒算、偷工減料的“常發部位”。審計時不僅要核實其工程量的計算的準確性，還應對施工工藝進行調查，與合同單價的清單描述、投標書施工組織設計進行核實。對變更設計追加投資部分和資金撥付、結算中存在的異常現象要引起重視。

內部審計人員同時可以協助基建部門建立健全設計變更審批機制，嚴把工程簽證關，有效控制工程投資。在審批設計變更時，應進行統籌考慮，確定其合理性、可行性、必要性，做好變更審計管理臺賬;明確規定領導、施工技術、結算等有關人員的責任、權利和義務，如在建立投資控制合同中增加虛假簽證的處罰條款，明確對不負責任亂簽字的與施工方一起虛報工程量的監理人員等的處罰條款，以規范各級工程管理人員在工程簽證過程中的管理行為。

(4)監督基建部門對合同索賠的管理。對合同履行過程中施工單位、各類設備及材料供應單位提出的索賠要求進行審核，提出審計建議，加強對最終索賠額度的控制。若由于設計部門的錯誤或缺陷造成的變更費用以及采取的補救措施，如返修、加固、拆除等費用，由造價工程師協同醫院基建部門與設計單位協商是否索賠;由于施工單位的原因，如施工不當或施工錯誤，此變更費用則不予處理，由施工單位自負;若對工期、質量、造價造成影響的，還應進行反索賠。

(5)審查工程預付款和進度款支付情況。對施工單位、監理部門、基建部門出具的工程量月報根據合同約定條件提出月付款建議書，審核工程進度款支付情況，杜絕工程款超付現象。此外，監督各類設備及材料供應單位貨款支付情況，因為這些也將最終影響到工程造價的真實性和準確性。

3．5 竣工結算階段審計的重點

3．5．1 驗收交付階段的審計重點

驗收交付階段審計分為分部分項驗收和總體交付使用驗收。在每一次驗收過程中各方都要到場，嚴把施工圖紙與設計圖紙的一致性。檢查變更、簽證手續是否齊全，隱蔽工程是否屬實，審計人員在第一時間需將相關施工檔案資料收集齊全，為日后竣工結算做好準備。

3．5．2 竣工結算階段的審計重點

竣工結算開始審計前，再次查看合同和招投標文件，明確標底范圍，按合同約定條款明確哪些內容調整涉及造價變更，哪些不涉及，再根據現場收集有關工程費用方面的簽證資料，審核工作量計算是否準確，變更部分與現行規定有無沖突，提出不符合合同規定及現場簽證制度規定的簽證單，核減設計變更增加的工程量。與工程造價師共同根據各類合同規定的計價方法，依據合同條款、設計施工圖以及有關定額、費用規定的文件審查竣工結算，查看全部工程結算總造價、合同管理及執行情況的專題總結報告，給出審計意見。

審計過程中，跟蹤審計人員要以事實為依據，以法律為準繩，既要客觀公正、堅持原則，又要注意工作方式方法，最大限度地控制工程總造價，促進建設項目總體目標的實現，發揮內部審計的監督、鑒證、咨詢、免疫、增值作用。

［1］李金華．審計理論研究［M］．北京:時代經濟出版社，2005．

［2］鮑國明，劉力云．現代內部審計［M］．北京:時代經濟出版社，2014．

［3］梅志芳．某城市道路工程結算審計案例分析［J］．中國內部審計，2013，(174)．