非體外循環下冠狀動脈搭橋術在冠心病合并頸動脈重度狹窄患者中的應用

劉 飛，徐 東，張科峰，李洪利，尚學斌，劉燕暉，姚 青，楊 禹

非體外循環下冠狀動脈搭橋術在冠心病合并頸動脈重度狹窄患者中的應用

劉 飛，徐 東，張科峰，李洪利，尚學斌，劉燕暉，姚 青，楊 禹

目的 觀察非體外循環下冠狀動脈搭橋術治療冠心病合并重度頸動脈狹窄患者的臨床效果。方法 選取2010年5月—2014年5月于我院接受冠狀動脈搭橋術治療的91例冠心病患者為研究對象，根據頸動脈病變嚴重程度不同將患者分為對照組(雙側頸動脈無病變或輕度狹窄，58例)和觀察組(單側或雙側頸動脈狹窄>70%，33例)，對兩組患者手術時間、總住院天數、住院費用及圍術期、術后1年腦血管并發癥發生率進行分析比較。結果 在非體外循環下進行冠狀動脈搭橋手術后兩組患者手術時間、總住院天數、住院費用及圍術期、術后1年腦血管并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 非體外循環冠脈搭橋術治療合并重度頸動脈狹窄的冠心病患者是一種安全、有效的治療方法。

冠心病；非體外循環；冠狀動脈搭橋術

近年來，冠心病合并頸動脈及顱內動脈狹窄的患者逐年增多，多項研究表明頸動脈狹窄是冠脈搭橋術后神經系統并發癥最為重要的危險因素之一[1]。冠脈搭橋手術方法是在體外循環、心臟停搏的情況下進行，該方法在術中對重度頸動脈狹窄患者影響大，術后發生腦血管并發癥幾率較高。而非體外循環下冠狀動脈搭橋術不僅避免了體外循環的并發癥，同時還具有創傷小、費用低等優點[2]。本研究中完成冠狀動脈搭橋術的91例患者中，33例患者合并一側或雙側頸動脈重度狹窄，采用非體外循環下冠狀動脈搭橋術取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5月—2014年5月收治的冠心病患者91例作為研究對象，男66例，女 25例，年齡50歲～81歲(61.8歲±5.7歲)。所有患者均有心絞痛病史，其中穩定型心絞痛22例，不穩定型心絞痛69例；合并糖尿病55 例，合并高血壓79例；心功能分級：Ⅱ級44例，Ⅲ級36 例，Ⅳ級11 例；術前經選擇性冠狀動脈造影顯示：雙支血管病變50例，3支血管病變41例，其中8 例合并左主干病變。根據術前頸動脈超聲結果將91例患者分為兩組，觀察組33例，單側或雙側頸動脈狹窄大于70%；對照組58例，雙側頸動脈狹窄程度均小于50%。頸動脈狹窄程度在50%～70%的患者未納入本研究。兩組患者在性別、年齡、糖尿病及高血壓罹患率等方面差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組與對照組患者術前腦梗死發生率分別為11例(33.33%)、10例(17.24%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2 方法 兩組患者均進行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術。氣管插管全身麻醉，常規胸骨正中切口，充分暴露心臟，斷開左乳內動脈前，靜脈注入小劑量肝素1.2 mg/kg，控制全血激活凝固時間(ACT)300 s～400 s。顯露左前降支，應用心肌固定器固定靶血管，局部止血技術采用冠狀動脈分流栓或冠狀動脈阻斷帶，吻合時用二氧化碳霧化噴霧器充分顯露術野。將左乳內動脈與左前降支吻合(常規以7-0 Prolene線)后，行大隱靜脈與右冠狀動脈、后降支、后外側支、對角支、鈍遠支吻合，最后大隱靜脈與升主動脈吻合。魚精蛋白以1∶1中和肝素，放置心包縱隔引流管后關胸。術后應用多巴胺及硝酸甘油，合并高血壓的患者應用尼卡地平，常規帶氣管插管進入心臟科監護室。

1.3 觀察指標 比較兩組患者冠脈搭橋手術時間、總住院天數、住院費用及圍術期、術后1年腦血管并發癥發生率。所有患者均獲得隨訪，對患者的不良反應以及癥狀進行處理，并對患者進行康復指導。

2 結 果

兩組患者冠脈搭橋手術時間、總住院天數、住院費用及圍術期、術后1年腦血管并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。圍術期腦血管并發癥定義為頭暈、一過性意識障礙，兩組患者圍術期均未出現腦梗死，觀察組1例患者術后7個月出現新發腦梗死，在術后出現肺部感染1例，對照組在術中出現室顫1例，經除顫1次后即刻轉復。所有患者均出院，無圍術期死亡。

表1 兩組患者臨床情況比較

3 討 論

近年來冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者逐年增多，其中粥樣硬化斑塊同時侵及心腦血管甚至外周動脈、腎動脈的患者在臨床也越來越常見。在面對冠狀動脈及頸動脈均有嚴重狹窄的患者，心臟外科醫生需要選擇對患者全身生理及循環狀況較小的手術方式來消除心肌缺血[3]。而體外循環使機體處于控制性休克狀態，可引起全身炎性反應綜合征，造成器官和組織損害；導致心肌再灌注損傷，引起心肌頓抑、心律失常、最終加速心肌壞死及腦卒中等一系列并發癥的發生[4]。非體外循環下冠脈搭橋術1964年由Kolessv最先報道后，因其適應證受患者靶血管的選擇，外科醫生和麻醉師的技術掌握程度不足等原因，推廣一度受到限制。但是近20年時間，由于心臟組織固定器和心尖吸引器的出現、冠脈阻斷帶及分流栓的應用，冠脈搭橋手術技術已經基本成熟并迅速得到普及。近年來多項研究也顯示，與體外循環手術相比，心臟不停搏下行冠狀動脈旁路移植術可以有效減低患者圍術期腦血管并發癥的發生率[5]。但是如果手術中出現因為心臟搬動而產生的血壓下降甚至室顫反而會對患者顱內供血造成更大的打擊。

在進行冠狀動脈旁路移植術中，為了盡量減少對循環的影響應做到：①與麻醉醫師密切配合，保持術中平均壓維持在90 mmHg，盡量減慢患者心率至70 次/min以下，使心動舒張期相對延長。②在對回旋支及右側冠狀動脈系統進行血管吻合前，調整手術床至左側或右側頭低位，并在心臟后方心包縫1針～2針懸吊并套橡膠管，根據吻合血管的位置調整懸吊線位置以達到使心臟直立、充分暴露靶血管的目的。如有心尖吸引器可充分利用，以達到更好的顯露效果。在操作中，盡量減少對左室流出道的壓迫。③冠狀動脈血流分流栓的使用可能引起吻合血管前后內膜的破壞，如患者情況允許，應盡量減少使用。在利用冠狀動脈阻斷帶時，阻斷后應觀察數秒鐘，確定阻斷冠脈血流后對循環及心電圖無明顯影響后再切開冠脈，以免切開后造成不必要的麻煩。

對于頸動脈重度狹窄的患者在冠脈搭橋術后同樣應注意：①應用兒茶酚胺類藥物使患者血壓維持在不低于術前的水平以保證腦血流的灌注；②術后下地活動前應先行適應性訓練，以免造成突然直立引起的體位性低血壓。

[1] 言翊光，王東進.冠狀動脈旁路移植后發生嚴重神經系統并發癥的相關因素[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，18(4)：3359-3362.

[2] 彭湘洪，康松濤，楊適圓，等.非體外循環冠脈搭橋術86例臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2009，18(4)：388-389.

[3] 徐東，劉飛，華揚，等.頸動脈狹窄同期行冠狀動脈搭橋術中腦血流變化研究[J].中國循環雜志，2009，2(2)：108-110.

[4] 朱宇翔，王凱，孔祥榮，等.非體外循環下冠狀動脈搭橋術對冠心病的臨床療效[J].中國老年學雜志，2012，32(18)：4077-4078.

[5] Stroobant N，Van Nooten G， Belleghem Y，et al.Short-term and long-term neurocognitive outcome in on-pump versus off-pump CABG[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2002，22(2002)：559-564.

(本文編輯 郭懷印)

首都醫科大學宣武醫院(北京 100053)

徐東，E-mail：maxqy@126.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．015

1672-1349(2015)16-1859-02

2015-07-03)