穴位注射聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效

王 鸝，馬朝陽，游 菲，熊修安，李 雷

穴位注射聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效

王 鸝，馬朝陽，游 菲，熊修安，李 雷

目的 探討穴位注射聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 將60例腦卒中偏癱病人按隨機數字表法分為治療組(30例)和對照組(30例)。兩組病人均給予神經內科常規藥物治療及吞咽訓練，治療組在此基礎上輔以廉泉穴、風池穴注射。治療前和治療4周后采用吞咽障礙程度評分評估兩組病人的吞咽功能及臨床療效。結果 治療4周后兩組病人吞咽障礙評分較治療前均有明顯提高 (P<0.05)，且治療組更顯著，組間差異有統計學意義(P<0.05)。治療組臨床療效顯效率為80.0%，優于對照組的50.0%，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組和對照組總有效率分別為93.3%和80.0%，組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 穴位注射聯合吞咽訓練改善腦卒中后吞咽障礙的療效優于單純吞咽訓練。

腦卒中；吞咽障礙；穴位注射；吞咽訓練

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發癥之一，其發生率可高達51%～78%，且大部分持續較長時間[1]。吞咽障礙易引起吸入性肺炎、營養不良和窒息，影響病人的康復進度，嚴重時甚至可危及生命，因此及早、有效的改善吞咽功能，對改善腦卒中病人預后，提高病人生活質量具有重要意義。本研究應用穴位注射聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙，取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年9月在武漢市中心醫院康復醫學科住院治療的病人60例。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準[2]，經顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診為初次發病的腦卒中病人；②病程1個月～12個月；③存在不同程度的吞咽障礙，表現為不同程度的飲水嗆咳、吞咽費力、噎塞、吃飯時間延長等；④腦卒中發病前無吞咽障礙，無嚴重心、肺、肝等臟器疾病，無惡性腫瘤、代謝性疾病及內分泌性疾病；⑤生命體征穩定，神志清楚，無認知障礙，能理解治療師的指令，知情同意，配合訓練者。采用隨機數字表法將60例病人分為對照組與治療組，每組30例。兩組病人的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均依據病人病情給予營養腦神經、改善腦循環、穩定血壓、維持水電解質平衡等神經內科常規治療，同時進行吞咽功能訓練；治療組在上述基礎上輔以穴位注射。兩組病人均由專業治療師進行“一對一”治療，具體方法如下。

1.2.1 吞咽功能訓練 每次40 min，每日1 次，連續4周。包括間接訓練和直接進食訓練[3]。

1.2.1.1 間接性訓練 ①舌肌運動訓練：將舌尖盡量前伸、向兩側口角側伸、舌頂上顎每個動作持續5 s，然后做卷舌和舔唇一周的動作，重復5次～10 次；②唇部運動訓練：雙唇緊夾壓舌板或筷子，用手輕輕牽拉，緊閉雙唇抗阻訓練，重復5次～10 次；③下頜及面部肌肉訓練：依次發“a”“yi”“wu”音，再做鼓腮、吸吮、吹氣及下頜向左右兩側運動等動作，每個動作持續5 s，重復5次～10 次；④軟腭、咽部肌肉訓練：用冰棉簽連續刺激軟腭、咽后壁及舌后部，然后囑病人做空吞咽動作，連續5次～10 次，以促進吞咽動作的恢復；⑤呼吸道保護訓練：Mendelsohn吞咽法、聲門上吞訓練、超聲門上吞咽訓練、用力吞咽法訓練等。

1.2.1.2 直接進食訓練 病人端坐位，不能坐位者取仰臥位30°，用枕頭將偏癱側肩墊高，頭居中，頸輕度前屈。開始選用性質及密度均一、有適當黏性、不易松散且爽滑的食物(如蒸雞蛋羹、豆腐腦)及糊狀食物，然后過渡至軟質食物，最后為普食及液體食物。從健側給入，放在健側舌頭的后部，以利于吞咽動作的啟動。先小量(1 mL～4 mL)開始，酌情慢慢增加，掌握最合適的一口量。

1.2.2 穴位注射 用一次性注射器抽取生理鹽水2 mL、維生素B1(VitB1)注射液1 mL及維生素B12(VitB12)注射液1 mL，混合備用。選取廉泉穴、雙風池穴進行常規消毒。雙側風池穴進針向喉結方向刺入1寸～1.5寸深，廉泉穴進針向舌根方向刺入0.5寸～1寸深，上下提插，取得針感后回抽無血，緩慢注入藥液，每穴1 mL。抽出注射器，用無菌干棉簽按壓防止出血。治療組隔日1次， 4周為1個療程，共計14次。

1.3 療效評定標準

1.3.1 吞咽功能評估 采用吞咽障礙程度評分[4]作為評估方法。在治療前及治療4周后，由同一位不參與治療且不知病人分組情況的康復醫師對所有病人進行評定。吞咽障礙程度評分分為1分～10分。其中1分～3分為重度吞咽障礙，不能經口進食；4分～6分為中度吞咽障礙，可經口進食，但仍需靜脈營養；7分～9分為輕度吞咽障礙，可經口進食，不需靜脈營養；10分為正常吞咽功能。

1.3.2 療效評定標準 無效：治療前后吞咽障礙程度分級評分無變化；有效：治療后評分增加1分；顯效：治療后評分增加≥2分。

2 結 果

2.1 兩組治療前后吞咽障礙評分的比較 治療后兩組病人吞咽障礙評分較治療前均有明顯提高(P<0.05)，但治療組更顯著，與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后吞咽障礙評分的比較(±s) 分

2.2 兩組病人臨床療效比較 治療組和對照組顯效率分別為80.0%和50.0%，組間差異有統計學意義(χ2=5.934，P<0.05)；治療組和對照組總有效率分別為93.3%和80.0%，組間差異無統計學意義(χ2=1.298，P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中后大腦皮質、皮質腦干束、延髓吞咽中樞、疑核及與吞咽有關腦神經若有損傷，均可導致吞咽障礙。具體表現為口咽肌肉無力、吞咽啟動困難、舌骨及喉上抬受限等，易產生誤吸，引起吸入性肺炎、窒息等并發癥，同時病人進食時感到焦慮恐懼，進食量減少，造成脫水和營養不良。恢復正常的吞咽功能是腦卒中后康復治療的重要目的之一，關系到病人的康復進程和生活質量[5]。

現代研究證明，腦卒中后神經功能的恢復與腦的可塑性和神經功能重組有關[6，7]，積極、科學的康復訓練可以促進腦神經功能重塑[8]。吞咽訓練也是建立在神經可塑性和大腦功能重組基礎上的訓練方法，包括直接訓練和間接訓練。間接訓練主要指面部及口咽部咀嚼、吞咽相關肌肉的功能訓練及感官刺激。直接訓練即攝食訓練，幫助病人掌握正確的體位，選擇性狀恰當的食物及合適的一口量。吞咽訓練可使訓練部位的大腦皮質代表區擴大，神經傳導通路的傳遞效率提高，有利于新的神經通路建立和正常運動模式的恢復，從而使吞咽功能得到改善[9]。

從中醫學分析，腦卒中后吞咽障礙屬于“中風”“喑痱”“喉痹”等范疇，病因是氣機不暢、痰瘀阻絡。目前研究表明[10-12]針灸能顯著改善病人的吞咽功能，且針灸聯合吞咽訓練的療效優于單純吞咽訓練，如李寶棟等[13]對60例病程<3 d的急性腦卒中后吞咽障礙病人進行研究，在常規吞咽訓練的基礎上輔以頸部穴位(廉泉穴、吞咽穴)針刺療法，治療14 d后與對照組相比吞咽功能顯著提高， 與單純針刺相比，穴位注射對穴位的刺激強度更強，刺激持續時間更長。目前關于藥物穴位注射治療腦卒中后吞咽障礙的研究很少，選用的注射藥物和穴位也不盡相同。薛文雄等[14]選用生理鹽水及甲鈷胺混合液對風池穴進行穴位注射，經洼田飲水試驗評定，治療組的痊愈率及總有效率均較對照組明顯提高。徐炳國等[15]在神經內科常規藥物基礎上，治療組加用風池穴丹香冠心注射液穴位注射，經洼田飲水試驗評定，吞咽功能較對照組明顯改善。

與臀大肌等肌肉注射相比，穴位注射能刺激穴位，疏經通絡，更直接地作用于吞咽相關肌肉及神經。本研究選取廉泉穴、風池穴為治療穴位。廉泉為任脈之穴，任脈為陰脈之海，與陽脈之海督脈相接于腦部。針刺廉泉穴可以化瘀通絡、填精益髓、滋陰潛陽。《銅人腧穴針灸圖經》中記載廉泉穴可治“口噤，舌根急縮，下食難”。風池屬于足少陽膽經，針刺風池能夠醒腦開竅、化瘀通絡、祛風解毒、行氣化痰，可以治療“中風不語，湯水不能入口”。從解剖學及神經生理學分析，廉泉穴位于頸部前正中線上，甲狀軟骨上方，舌骨上緣凹陷處，深部有會厭、舌下神經及舌咽神經分支。向舌根方向針刺可刺激下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頦舌肌及二腹肌前腹。風池穴當枕骨之下，位于項部，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，深部有椎動脈及頸內動脈，向喉結方向針刺，可直接刺激于咽喉部位。針刺上述兩穴可以直接、深層地刺激口咽部與吞咽相關的諸多神經，興奮肌群，防止失用性萎縮；可改善局部及腦部血液循環；針刺產生的神經興奮可沿傳入神經上傳至延髓的吞咽中樞，經大腦皮質進行信息處理后，傳出沖動再通過皮質腦干束及傳出纖維傳送至口咽部肌肉，故針刺兩穴可以起到促通吞咽反射弧的作用，使腦卒中后受損的神經通路盡快恢復[16-18]。

穴位注射因在局部穴位注入了一定量的藥物，故除針刺作用外，還兼有藥物治療作用。本研究選用生理鹽水、維生素B1及維生素B12混合液作為注射藥物。維生素B1又名抗神經炎素，維生素B1以輔酶形式參與糖的分解代謝，缺乏時機體糖代謝發生障礙，供應能量不足，影響神經、肌肉(主要靠糖代謝供應能量)的生理功能。維生素B1還可抑制膽堿酯酶對乙酰膽堿(神經遞質之一)的水解作用，缺乏時膽堿酯酶活性過高，乙酰膽堿水平下降，引起神經傳導障礙。維生素B1有保護神經，促成神經細胞內興奮和傳導的作用，缺乏時病人會出現肌肉酸痛、無力、萎縮、感覺異常等癥狀。維生素B12又稱鈷胺素，參與體內生化甲基的轉化作用，對神經組織的核酸、蛋白質及脂肪等代謝有促進作用，維護神經髓鞘的代謝與功能，是神經功能健全必不可少的維生素。維生素B12缺乏可引起周圍神經炎、脊髓變性等神經病變。臨床上常肌肉注射維生素B1、B12以起到營養神經、促進受損神經修復的作用[19，20]。有研究表明，穴位注射時藥物起效時間明顯短于肌肉注射和皮下注射，與靜脈注射相近[21]。

本研究顯示，治療4周后治療組的吞咽障礙評分及顯效率明顯高于對照組。提示西醫吞咽訓練及中醫穴位注射療法聯合，中西合璧，優勢互補，可以更好地促進正常吞咽模式的形成，進一步改善病人的吞咽功能。其方法簡單易行，副反應小，費用低廉，適于在臨床工作中推廣應用。本研究涉及樣本量還較少，今后可進行多中心大樣本的研究。

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(本文編輯 郭懷印)

湖北省武漢市中心醫院(武漢 430000)，E-mail:8097843@qq.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．026

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