活血、抗凝藥物預防門脈高壓脾切除術后門靜脈血栓形成的作用分析

史勇斌，楊高潮，黃 河

活血、抗凝藥物預防門脈高壓脾切除術后門靜脈血栓形成的作用分析

史勇斌1，楊高潮2，黃 河2

目的 觀察活血、抗凝藥物在門脈高壓癥脾切除術后預防門靜脈血栓形成的作用。方法 回顧性分析山西醫科大學第一醫院及山西省人民醫院2009年9月—2014年9月收治的肝硬化門靜脈高壓癥，并行脾切除術加賁門周圍血管離斷術，分為試驗組27例，早期應用活血、抗凝藥物；對照組33例，未應用活血、抗凝藥物，觀察兩組在術后2個月內凝血變化、肝功能的變化及門靜脈的血栓形成情況。結果 兩組手術前及術后肝功能無明顯差異(P>0.05)，對照組術后門靜脈血栓發生率為 33.3%，試驗組術后門靜脈血栓發生率為7.4%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在門脈高壓癥脾切除術后使用活血、抗凝藥物可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成。

門脈高壓；脾切除術；門靜脈血栓

門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是一種阻塞深部血管的疾病，在門靜脈的所有部位都可能發生，PTV是肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除+賁門周圍血管離斷術后常見的一種較嚴重的并發癥，目前對于脾切除+賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成可以采取的預防措施有許多種，如經脾靜脈在手術后注射肝素以及在進行手術后經脾靜脈插管或全身應用低分子肝素，以及聯合應用活血、抗凝藥物等。因此本研究旨在探討門脈高壓癥脾切除手術后使用活血、抗凝藥物對預防門靜脈血栓形成的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集山西醫科大學第一醫院及山西省人民醫院2009年—2014年收治的肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血，并行脾切除術加賁門周圍血管離斷術的病例60例，病例納入標準：依據病史、臨床表現及輔助檢查結果可確診為肝硬化、門靜脈高壓癥，全身狀況滿足手術條件的病人。排除標準：肝硬化合并肝癌、胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤；有其他腹部手術史的病人；肝硬化合并全身系統性疾病，如系統性紅斑狼瘡、克隆氏降病、潰瘍性結腸炎等炎性疾病的病人；肝硬化合并血液系統疾病的病人；病例資料不全者；術前檢查已發現門靜脈血栓(PTV)者；除肝臟疾病外有其他可導致凝血功能異常的疾病，或對活血或抗凝藥物存在使用禁忌。根據術后是否早期預防應用活血、抗凝藥物分為試驗組(27例)與對照組(33例)，兩組性別、年齡及手術前肝臟功能分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組術前準備充分，肝功能均為A級或B級，術式均為脾切除術+賁門周圍血管離斷術，術后前3 d每天查血常規、凝血功能、肝功能、電解質，隨后每隔3 d查1次血常規、凝血功能、肝功能、電解質。試驗組當血小板達到300×109/L，給予病人輸注活血藥物疏血通6 mL/d，口服阿司匹林100 mg ，每日1次，當血小板達到500×109/L以上，給予皮下注射低分子量肝素鈣(每日2次)，輸注活血藥物疏血通(6 mL/d)，口服阿司匹林100 mg ，每日1次。對照組給予術后常規治療，并分別于術后1周、2周、1個月、2個月行門靜脈系統超聲，觀察有無門靜脈血栓形成。對于發現門靜脈系統血栓的病人無論是否給予預防用藥，均立即行抗凝治療，并于每周至少查兩次肝功能及凝血功能變化，控制凝血酶原時間在18 s～21 s。若病人出院后血小板仍高于300×109/L，囑病人出院后繼續口服阿司匹林100 mg ，每日1次，并定期復查凝血。

1.3 觀察指標 病人一般情況，如性別、年齡，手術前后肝功能、凝血時間、血白蛋白、腹水變化等，并進行肝功能分級。

2 結 果

2.1 術前各個影響因素分析

2.1.1 發病原因 中國是病毒性肝炎高發地區，臨床上以乙型肝炎及丙型肝炎所致肝硬化多見。本次研究中試驗組27例，其中肝炎后肝硬化病人24例，對照組33例，其中肝炎后肝硬化病人31例，兩組病人肝炎發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.1.2 肝功能分級 外科學者多年以來均選用Child-Pugh肝功能評價系統對評價肝功能狀況，此評級方法對預測手術風險、判斷病人預后非常實用。Child-Pugh分級的評價指標包括肝性腦病、腹腔積液、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間(PT)延長秒數五項，分為三個層次計分(1分、2分、3分)，5項指標的最低分為5分，最高分為15分，分為三級：A級為5分～6分；B級為7分～9分；C級為10分～15分。分值越高者肝功能越差，與病人的圍術期死亡率及遠期生存率密切相關。試驗組27例病人中，Child A級病人19例，Child B級病人8例，無Child C級病人；對照組33例病人中，ChildA級病人22例，Child B級病人11例，無Child C級病人。兩組病人肝功能分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組兩組術后PT、部分活化凝血酶原時間(APTT)比較(見表1) 兩組病人術后PT、APTT比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后PT、APTT水平比較(±s) s

2.3 兩組術后門靜脈血栓形成情況 試驗組術后2周內發生門靜脈血栓0例，1個月復查腹部B超發生門靜脈血栓1例，術后2個月復查腹部B超新發生門靜脈血栓1例。對照組術后2周內發生門靜脈血栓3例，1個月復查腹部B超新發生門靜脈血栓4例，術后2個月復查腹部B超新發生門靜脈血栓4例。兩組病人術后門靜脈血栓形成差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后門靜脈血栓形成情況

3 討 論

血栓形成的三個基本因素：血管內膜損傷、血流狀態改變、血液成分改變[1]。脾切除術后血小板數量增加、血流動力學的改變以及凝血因子抗原含量增加，均增加誘發PTV的幾率。PTV 可使肝臟的血液灌注減少，導致肝功能進一步惡化甚至肝功能衰竭；由于門靜脈血液回流受阻，使門靜脈系統壓力增高，繼而產生難治性腹水，嚴重時引起食道胃底曲張靜脈破裂出血甚至危及生命。門脈高壓癥病人門靜脈血栓的自然發生率為0.6%～2.1%，國外學者文獻[2]報道門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓發生率為0.5%～22.0%。也有學者[3]報道脾切除+離斷術后門靜脈血栓形成率高達91.06%。血小板數量和質量的異常是門靜脈血栓形成的主要致病因素之一[5]。

術后血小板數量的增加和功能的增強促進門靜脈血栓的形成[6-7]，研究顯示血小板升高多在術后3 d～20 d，血小板升高高峰在14 d左右，與文獻報道相符[8-9]，脾切除術后病人的造血功能處于一種極度的活躍狀態，短期內病人的白細胞和血小板會幾倍、十幾倍地增高，易發生血栓形成[10]。兩組的血栓發生率升高的在術后14 d內，也證明了門靜脈血栓形成和血小板升高有一定的關系，根據血小板數量適時給予活血、抗凝治療，以減少門靜脈血栓的生成[11]，效果滿意。臨床證明使用活血、抗凝藥物可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[12]。部分病人出院時血小板仍高于正常時，繼續口服藥物阿司匹林治療半年，均取得了很好地預防和控制門靜脈系統血栓的效果。但目前關于何時啟動活血、抗凝及通過何種途徑亦存在爭議[13]。

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(本文編輯 郭懷印)

1.山西醫科大學(太原 030001)；2.山西醫科大學第一醫院

楊高潮，E-mail：710817738@qq.com

R657.3 R289.5

C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．036

1672-1349(2015)16-1911-02

2015-02-01)