疏血通注射液對AMI急診行經皮冠狀動脈介入術后無復流病人心功能的影響

鄭振達，成彩聯，董睿敏，朱潔明，趙長林，錢孝賢，陳 璘

疏血通注射液對AMI急診行經皮冠狀動脈介入術后無復流病人心功能的影響

鄭振達，成彩聯，董睿敏，朱潔明，趙長林，錢孝賢，陳 璘

目的 觀察疏血通注射液對急性心肌梗死病人急診行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后無復流，經治療血流再通后的心功能的影響。方法 選取我院急性心肌梗死早期急診PCI的430 例病人，其中43例病人置入支架后出現血流無復流現象，無復流病人中40例給予相應治療血流再灌注達心肌梗死后溶栓治療試驗(TIMI)血流分級3級，隨機分為疏血通注射液治療組和傳統治療的對照組，每組20例。觀察治療前后超聲心動圖指標和血漿N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度變化及不良事件。結果 治療組治療后血漿NT-proBNP濃度、左室射血分數(LVEF)及重癥監護病房(CCU)住院時間均顯著好于對照組(P<0.05)，用藥前后兩組肝腎功能、凝血指標未發現有臨床意義的變化。結論 疏血通注射液可改善急性心肌梗死急診PCI術無復流后血流再通病人的心功能。

急性心肌梗死；疏血通注射液；術后無復流；心功能

急性心肌梗死(AMI)是易損斑塊破裂繼發急性血栓形成，導致心肌缺血、壞死，盡早實施急診經皮冠狀動脈介入(PCI)是挽救瀕死心肌的重要手段，但在急診PCI治療過程中部分病人會出現慢血流或無復流現象。該現象是指PCI術后機械性阻塞已經消除，在冠狀動脈造影上顯示管腔達到再通，且殘余狹窄≤10%時，仍然存在冠狀動脈前向血流障礙[心肌梗死后溶栓治療試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級≤2級]。研究發現存在無復流的病人早期梗死并發癥、不良心室重構、晚期心力衰竭再住院率及死亡率均較高，對冠心病的預后產生極大影響[1]。本研究針對出現該情況的40例病人，觀察術后給予疏血通注射液能否改善早期心功能及對血漿N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年7月我院住院的AMI病人430例，符合早期急診PCI指征，對其中支架置入術后出現無復流病人(43例)，分別經冠狀動脈內注射欣維寧及持續靜脈微量泵泵入欣維寧或冠狀動脈內注射硝酸甘油或維拉帕米后血流再通的病人40例，按隨機表法隨機分為治療組及對照組，兩組病人無出血性疾病史、凝血疾病和血小板減少癥病史、腦血管意外史及肝腎功能不全。所有參加者均簽署知情同意書，該研究經我院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 兩組均于治療前、治療后72 h及治療后2周檢測血漿NT-proBNP濃度、肝腎功能及凝血功能；均于治療前及治療2周后行心臟超聲檢查，測量左心室舒張末期內徑(LVEDD)和左心室射血分數(LVEF)。記錄兩組試驗過程中所有不良事件，統計心臟重癥監護病房(CCU)住院時間及院內死亡情況。

1.2.2 急診PCI術 所有符合早期急診PCI條件的AMI病人經股動脈或橈動脈路徑造影后證實梗死相關動脈，支架血運重建后出現無復流，給予冠狀動脈內注射欣維寧及連續靜脈微量泵泵入或冠狀動脈內注射硝酸甘油或冠狀動脈內注射維拉帕米后，約0.5 h后復查冠狀動脈造影檢查示血流再通達TIMI血流分級3級。

1.2.3 用藥方法 對照組按照適應證常規給予阿司匹林、波立維、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑和他汀類等藥物。治療組在對照組治療基礎上加用疏血通注射液4 mL加入生理鹽水250 mL中靜脈輸注，滴速每分鐘20滴～30滴，每日1次。兩組均以2周為1個療程，入選的病人均順利完成住院過程。

1.2.4 無復流判定 PCI后靶血管TIMI血流≤2級，表現為造影劑排空延遲并伴有缺血癥狀。

1.2.5 NT-proBNP水平測定 病人取臥位，分別抽取靜脈血2 mL，離心分離血清，使用梅里埃VIDAS全自動分析儀，快速熒光免疫法檢測血清NT-proBNP濃度。

1.2.6 心功能參數測定 應用GE vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀采集超聲心動圖資料，由超聲心動圖醫生診斷，分別測定左室舒張末內徑(LVEDD)和LVEF。

2 結 果

2.1 兩組臨床基線資料 兩組年齡、性別構成比、糖尿病、Killip ≥Ⅱ級、高血壓、冠心病家族史、吸煙史、胸痛至球囊擴張時間、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、低密度脂蛋白、GRACE評分和平均植入支架數差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

2.2 治療前后超聲心動圖指標和血漿NT-proBNP濃度 兩組治療后2周與治療前比較LVEF增加、LVEDD下降，差異有統計學意義(P<0.05)；在治療2周后，治療組LVEF較對照組增加，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組LVEDD較對照組下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在治療72 h后及2周后血漿NT-proBNP濃度較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；在治療72 h后及2周后治療組血漿NT-proBNP濃度較對照組降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDD、NT-proBNP濃度比較(±s)

2.3 不良事件 用藥前、用藥后72 h及用藥后2周，兩組肝功能、腎功能、凝血指標未發現有臨床意義的變化，用藥前后兩組內和組間比較差異無統計學意義。

2.4 預后指標 對照組和治療組CCU住院時間差異有統計學意義(10.31 d±4.36 d比6.23 d±4.43 d，P<0.05)，住院期間兩組均無病例死亡。

3 討 論

ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的處理關鍵在于盡快恢復梗死心肌灌注。與溶栓相比，急診直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)有許多優點，包括梗死相關動脈開通率高、冠狀動脈血流分級高，因此可以顯著減少梗死面積，改善臨床結局以及遠期預后。但有研究顯示在PCI術治療中出現無復流現象并不低，擇期PCI術中，無復流現象發生率為0.5%～2.0%，在急診PCI術中，無復流現象發生率為10%～28%[2]。本研究無復流發生率為10%，其中93%的病人血流再通，類似于國外研究資料。

PCI術中出現無復流現象，會減少心肌細胞中的血流灌注，嚴重影響了急性心肌梗死病人近期和遠期預后，已經成為心源性死亡及主要心血管不良事件的獨立危險因素[3]。無復流的發生機制十分復雜，尚未完全闡明，目前認為主要包括：①血管內皮損傷。局部心肌組織缺氧以及PCI術中反復的球囊擴張等冠脈內器械操作，導致血管內皮受損，觸發了一系列細胞因子的級聯反應，激活的中性粒細胞與內皮細胞及心肌細胞表面的細胞間黏附分子相結合，釋放蛋白水解酶、活性氧等特殊毒性物質，破壞微血管結構或功能，導致微血管血流緩慢[4，5]。②血小板激活和微血栓形成。心肌缺血可以激活血小板，缺血和再灌注則促使血小板黏附和聚集，從而導致血栓及微血栓形成，引起微血管堵塞[6]。③微血管機械性壓迫或堵塞。PCI時，血管壁上動脈粥樣硬化斑塊破裂而形成的脂質碎片，可栓塞遠端微血管。此外，受損心肌細胞的腫脹和間質水腫也可直接壓迫局部小血管，阻斷或減慢血流[7]。④微血管痙攣。PCI術中，球囊或支架對血管壁的擴張牽扯、血管再通后灌注壓的突然增加，血栓碎裂和血小板脫顆粒釋放縮血管因子等因素均可誘發微血管痙攣[8]。

本研究以我院AMI早期急診手術支架置入術后出現無復流經相應治療后血流再通的病人為研究對象，觀察疏血通注射液對早期心功能指標的影響。以血漿NT-proBNP和心臟超聲指標為參數進行研究，結果顯示治療組經疏血通注射液治療后血漿NT-proBNP濃度、LVEF及CCU住院時間均顯著優于對照組，這可能因為：疏血通注射液由水蛭、地龍組成，含有水蛭及地龍的提取物水蛭素、地龍素和纖溶酶。水蛭的提取物水蛭素是強有力的凝血酶抑制劑，通過破血、逐瘀、通經的功效起到降脂、抗凝、纖溶、溶栓等作用，還能降低血漿中血栓素A2(TXA2)及提高前列環素(PGI2)的水平；而地龍的提取物地龍素和纖溶酶既可以直接溶解纖維蛋白，又可激活纖溶酶原為纖溶酶，而使纖維蛋白溶解，同時可改善和擴張冠狀動脈[9]。早期應用疏血通注射液能夠使無復流再通后仍殘留在微循環中的微血栓進一步溶解，具有減少TXA2強烈的動脈血管收縮作用和促血小板聚集作用，從而增加心肌血液灌注，改善心肌缺血；而其升高血漿中的前列環素則能抗血小板聚集及對冠脈和外周血管均有廣泛擴張作用，可抑制腎小管Na+和Cl-的重吸收，抑制抗利尿素，使尿量增加，血容量減少，降低血壓，改善心臟前后負荷，緩解泵衰竭。

疏血通注射液同時具有抗心肌缺血、改善缺血心肌再灌注損傷、抗炎、抗血小板聚集、抗血栓形成、保護血管內皮細胞等多重藥理作用，這些作用機制正是無復流發生的相關環節。本研究發現，用藥前后兩組肝腎功能、凝血等指標未發現有臨床意義的變化。因此，疏血通注射液極有可能就是防治AMI急診PCI術無復流病人安全有效的藥物。但本研究以后還需完善：①延長觀察終點的時間能更好地明確疏血通注射液能否改善遠期心功能；②疏血通注射液防治無復流的作用環節、不同作用環節間的相互影響、給藥時機等仍需進行系統、深入的研究。

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(本文編輯 郭懷印)

廣東省科技計劃項目(No.2011B080701005)；廣東省教育部產學研結合項目(No.2011B090400517)；廣東省科技計劃項目(No.2010A030300001)

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B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．015

1672-1349(2015)10-1193-03

2015-04-18)