Rosenbek 滲透/誤吸量表在腦卒中誤吸篩查中的應(yīng)用

杜麗潔，姜增譽，王 嬌，丁 輝

Rosenbek 滲透/誤吸量表在腦卒中誤吸篩查中的應(yīng)用

杜麗潔，姜增譽，王 嬌，丁 輝

目的 探討Rosenbek 滲透/誤吸量表在誤吸評估中的優(yōu)勢。方法 對178例在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科行消化道造影檢查的腦卒中患者進行咽部電視透視錄像檢查(VFSS)，填寫吞咽困難8級量表，同時進行飲水試驗。結(jié)果 咽部動態(tài)造影檢查發(fā)現(xiàn)178例腦卒中患者中1級90例，2級21例，3級16例，4級12例，5級5例，6級6例，7級13例，8級24例。檢出誤吸43例，檢出率24.16%，飲水試驗篩出誤吸患者19例，檢出率10.67%。兩種方法誤吸檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 Rosenbek 滲透/誤吸量表分級清楚，是一種簡潔、有效的評估工具。既可反映有無誤吸，又能量化誤吸的程度，為吞咽功能評估提供可靠量化指標。

腦卒中；誤吸；吞咽障礙；電視透視錄像檢查

腦卒中是我國人類健康的頭號殺手，卒中后常常伴發(fā)吞咽困難，其引起的誤吸可以增加患者罹患肺炎的危險性[1]，影響卒中的康復(fù)及結(jié)局，給患者帶來極大的危害，因此誤吸成為各種評估方法篩查的主要指標。以往臨床評估量表的應(yīng)用較多[2-4]，依據(jù)X線錄像造影檢查(the videofluroscopic swallowing study，VFSS)的Rosenbek滲透/誤吸量表評估吞咽功能的報道鮮見。本研究應(yīng)用X線電視透視錄像造影將呼吸道保護作為研究重點，以對比劑是否進入呼吸道作為觀察指標，以期為臨床診斷及治療提供有益的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月—2015年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科進行消化道造影檢查的178例腦卒中患者，其中男93例，女85例，年齡39歲～87歲。全部病例均經(jīng)頭部核磁共振檢查或CT檢查確診。

1.2 檢查方法 采用日本島津數(shù)字胃腸造影機行咽部VFSS，全部病例采用右側(cè)位觀察，患者取立位或坐位于踏板上，頭部自然直立，口服160%硫酸鋇混懸液約20 mL，盡可能一次全部咽下，吞咽時盡量避免頭部大幅度擺動。透視范圍向上包括環(huán)椎，向下包括頸段食管，向前包括舌骨，向后包括頸椎。動態(tài)圖像采集速度7.5幀/秒。囑其吞咽鋇劑的同時開始采集圖像，直至整口鋇劑完全進入食管后采集結(jié)束。VFSS完成后行飲水試驗，囑患者一次性連續(xù)喝下30 mL溫水，無嗆咳者為陰性，否則為陽性。

1.3 圖像分析 所有病例由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師一起對受檢者咽部X線透視錄像造影圖像進行分析，動態(tài)觀察鋇劑的流動方向，并按照對比劑進入氣道的深度、對比劑能否被清除及人體對誤吸是否存在反應(yīng)填寫Rosenbek滲透/誤吸量表[5]，當結(jié)果出現(xiàn)分歧時，經(jīng)兩人討論達成統(tǒng)一意見。量表分為8級(見表1)。

表1 Rosenbek 滲透/誤吸量表

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SSPS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

VFSS檢出誤吸43例，檢出率24.16%。飲水試驗篩出誤吸19例，檢出率10.67%。兩種方法誤吸檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Rosenbek 滲透/誤吸量表結(jié)果見表2。

表2 Rosenbek 滲透/誤吸量表 例

3 討 論

腦卒中會導(dǎo)致吞咽器官的運動障礙，造成患者在將口內(nèi)的食物運送到食管的過程中，不能很好地保護氣道，導(dǎo)致吞咽物行進方向發(fā)生錯誤進入呼吸道。臨床一般把食物侵入氣道但沒有進入真聲帶水平以下稱為穿透，食物侵入氣道并達到真聲帶以下氣管稱為誤吸，如果食物或液體進入真聲帶以下不引起咳嗽反應(yīng)，稱為隱匿性誤吸。穿透和誤吸代表吞咽功能受損的程度不同，誤吸比穿透嚴重。只要發(fā)現(xiàn)穿透和誤吸，無論其發(fā)生于吞咽前、吞咽中、吞咽后均可提示腦卒中患者伴有吞咽功能障礙。目前臨床所用的評估方法多為各種臨床預(yù)測指標與飲水試驗結(jié)合，以飲水試驗是否出現(xiàn)嗆咳作為誤吸的主要篩選指標。本組病例中有55.81%誤吸患者因未出現(xiàn)嗆咳而沒有被臨床評估發(fā)現(xiàn)。說明隱匿性誤吸是臨床評估的盲區(qū)，導(dǎo)致飲水試驗判斷誤吸不可靠，因此飲水試驗在評估誤吸方面存在致命缺陷[2]。同時VFSS還發(fā)現(xiàn)飲水試驗篩出的19例嗆咳患者中15例為真正的誤吸患者，對比劑進入氣管，另4例為穿透，說明飲水嗆咳僅代表吞咽物進入氣道，并不能區(qū)分嗆咳是因穿透引起還是誤吸引起。以飲水試驗為代表的臨床評估方法因為不能直接觀察整個吞咽經(jīng)過的管道，看不到喉部，無法直接觀察患者是否出現(xiàn)誤吸，更不能判斷誤吸物進入氣道的深度，完全依據(jù)患者的外在表現(xiàn)推測患者是否存在誤吸，有其局限性。

VFSS應(yīng)用自然進食方式通過對比劑的移動實時顯示吞咽過程，能將吞咽前食物團塊在口內(nèi)的準備活動包括舌的移動、吞咽時食物團塊在咽腔的傳輸、舌骨和喉的升起、軟腭和會厭的移動直至通過頸段食管，這些變化均可形成直觀地可視圖像，直觀地看到對比劑從口腔到頸段食管的流動過程，能可靠判定對比劑是否出現(xiàn)流動方向錯誤，即對比劑在進入食管的同時有無進入呼吸道，據(jù)此能可靠的判斷正常和異常吞咽。并依據(jù)對比劑進入氣道的深度，準確判定穿透或誤吸，VFSS是目前唯一可以直觀看到誤吸的檢查，其結(jié)果不受患者癥狀和體征的干擾或影響，能檢出臨床評估不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性誤吸，是不依賴于臨床癥狀和體征的客觀檢查，在篩查誤吸方面的優(yōu)勢是臨床評估不可比擬的，其判斷患者是否存在誤吸較臨床評估可靠，是世界公認的診斷誤吸的金指標。Rosenbek 滲透/誤吸量表是在VFSS的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的評估量表，此量表量化誤吸的嚴重程度會比其他臨床評價工具更客觀、可靠。在臨床工作中，Rosenbek 滲透/誤吸量表將會成為一個有用的工具。

Rosenbek 滲透/誤吸量表依據(jù)對比劑進入氣道的情況、對比劑是否能被人體清除以及人體對誤吸是否存在咳嗽反應(yīng)等對吞咽功能進行綜合評定，將其程度分為8級。誤吸對人體造成影響的第一危險因素是誤吸物進入氣道的深度，隨深度的增加對人體造成的影響加重。分4個層次：①對比劑未進入氣道；②對比劑入喉但停留在聲帶水平之上；③對比劑進入聲帶水平并與聲帶相接觸；④對比劑穿過聲門進入氣管。其次是對比劑進入氣道后能否被人體清除，分3個層次：①被完全排出；②部分排出；③完全未排出。對比劑是否能以嗆咳的形式排出有助于判斷嚴重性。比如5級中定義的吸入物穿透到聲帶的水平，并不能排出比4級嚴重。量表中描述的第3個影響因素也是最重要的影響因素，即受試者對于誤吸的反應(yīng)。最嚴重的狀況是受試者對吸入物完全沒有任何反應(yīng)，即沒有咳嗽或清嗓的動作發(fā)生，此種情況最危險，給人體帶來的危害最大。誤吸在6級～8級之間，誤吸比穿透嚴重。6級指吸入物進入聲帶下，患者有咳嗽反應(yīng)，并可以將吸入物清除到氣管外；7級是患者有咳嗽反應(yīng)，但吸入物只能部分排出，仍有殘留；8級為患者完全無咳嗽反應(yīng)，無自主清除行為出現(xiàn)，吸入物完全不能排出滯留在氣管內(nèi)，即隱匿性誤吸。量表中1級為正常，無吞咽物運送方向錯誤；2級～8級為異常，表明氣道保護障礙，存在吞咽物運送方向錯誤，吞咽物進入呼吸道。量表的等級有序排列并逐級加重，級別不同代表吞咽困難的嚴重程度不同。本組病例檢出穿透患者54例，誤吸患者43例，每例誤吸患者都發(fā)生了穿透，說明穿透是誤吸的前提條件。VFSS能將穿透和誤吸如實、客觀的展現(xiàn)出來，通過量表的級別臨床醫(yī)生就可以確切了解患者是否發(fā)生誤吸，并對誤吸的程度也會有一個明確的概念。6級和7級可能會由臨床評估發(fā)現(xiàn)，8級為隱匿性誤吸常會被漏掉，6級和8級發(fā)生誤吸并發(fā)癥的危險程度是不一樣的，隨著級別的提高，預(yù)示著發(fā)生吸入性肺炎的概率增加。對6級～8級患者臨床醫(yī)生應(yīng)及時對護士的吞咽護理及家屬的日常照料進行指導(dǎo)，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。

Rosenbek 滲透/誤吸量表簡潔、分級清楚，可以讓臨床醫(yī)生通過量表數(shù)字很直觀地了解卒中患者是否存在誤吸；量化地反映誤吸的程度，為吞咽功能評估提供可靠量化指標；并指導(dǎo)患者康復(fù)策略及營養(yǎng)途徑的選擇，為臨床治療提供依據(jù)，因此Rosenbek 滲透/誤吸量表是一個有價值的量表。

[1] Teramoto S.Novel preventive and therapuetic strategy for poststroke pneumonia [J].Expert Rer Neurother，2009，9(8):1187-1200.

[2] 張婧，王擁軍，崔韜.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究[J].中國臨床康復(fù)，2004(8):1201-1203.

[3] 伍少玲，馬超，黃粉燕，等.標準吞咽功能評定量表的臨床應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008(6):396-399.

[4] Jeyaseelan RD， Vargo MM， Chae J.National institutes of health stroke scale (NIHSS) as an early predictor of poststroke dysphagia[J].Dysphagia，2015，7(6)：593-598.

[5] Rosenbek JC.A penetration aspiration scale[J].Dysphagia，1996，11:93-98.

(本文編輯 郭懷印)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：dulijie0788@126.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．030

1672-1349(2015)10-1225-02

2015-04-29)