破裂前交通動脈瘤顯微手術治療體會

李太平，婁平陽

破裂前交通動脈瘤顯微手術治療體會

李太平，婁平陽

目的 探討前交通破裂動脈瘤的手術治療方法和療效。方法 回顧性分析我科2010年1月—2014年6月收治的前交通破裂動脈瘤患者79例。本組均在蛛網膜下腔出血24 h～48 h內手術治療，動脈瘤夾閉77例，夾閉加包裹2例。結果 隨訪時間3個月～36個月。格拉斯哥預后量表(GOS)評分：5分(治愈)57例，4分(輕偏癱但自理)12例，3分(重殘)6例，死亡4例。結論 Hunt-Hess Ⅰ級～Ⅲ級的前交通破裂動脈瘤應早期手術干預，部分合并較大血腫或急性腦積水的Ⅳ級～Ⅴ級動脈瘤也應早期手術干預；清晰顯露前交通動脈復合體是手術成功的關鍵；辨認并保護中央穿支血管對患者術后康復非常重要。

顱內動脈瘤；顯微手術；治療效果

顱內動脈瘤破裂是神經外科一種常見、多發的腦血管疾病。由于前交通動脈復合體變異較大，動脈瘤的形態和指向差異多變且易多發，臨床處理較為困難。河南省人民醫院神經外科自2010年1月—2014年6月顯微手術治療前交通破裂動脈瘤79例，并獲得隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組79例前交通破裂動脈瘤，其中男31例，女48例；年齡29歲～77歲，平均54歲，均以自發性蛛網膜下腔出血(SAH)為首發癥狀，在SAH發生48 h內到院。Hunt-Hess分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級27例，Ⅲ級23例，Ⅳ級7例，V級6例 。

1.2 影像學資料 本組病例均行CT和CT血管造影(CTA)掃描，均有不同程度腦池積血，多見于鞍上池及前縱裂內。合并顱內血腫或腦室積血17例，急性腦積水5例，9例CTA陰性行數字減影血管造影(DSA)檢查。79例共發現動脈瘤88個，其中大腦前動脈瘤83個，位于A1段(A1段與中央穿支血管交叉處)5個，位于前交通動脈復合體處72個，位于A2段及以遠6個；瘤體長徑3 mm～10 mm 41個，>10 mm～15 mm 37個，>15 mm 5個。

1.3 手術方法 本組6例大腦前動脈A2段及以遠動脈瘤經縱裂入路行動脈瘤夾閉，13例Ⅳ級～V級病例常規采用擴大翼點入路，以便術后視情況去骨瓣減壓，其他病例均采用Yasargil翼點入路，血流優勢側開顱，切皮時即開始快速靜脈輸注20%甘露醇250 mL和呋塞米40 mg以降低顱內壓。如有血腫，硬膜切開后首先在鏡下清除血腫，但為防動脈瘤破裂不宜徹底清除。如有急性腦積水或較大量腦室積血，先經Paine點腦室穿刺釋放腦脊液或腦室積血，獲得一定操作空間，然后在顯微鏡下依次打開側裂池、頸動脈池、視交叉池，進一步釋放腦脊液，待顱內壓下降后，暴露頸內動脈分叉部。沿大腦前動脈A1段向內分離解剖，此時注意兩個問題：①確定無穿通支A1段以備置放臨時阻斷夾；②辨認并保護中央穿動脈，特別是Heubner返動脈。本組5個動脈瘤位于A1段，在中央穿動脈獲得良好保護后成功夾閉。位于前交通動脈復合體處的動脈瘤，若瘤頂指向前、向下及前下，抬起額葉多可充分顯露；若瘤頂指向上方和后方，對側A2段在動脈瘤深方，避免誤夾。夾閉動脈瘤前必須有效識別并保護雙側A1、A2、Heubner回返動脈和術區中央穿動脈。顯露瘤頸時盡量避免應用臨時阻斷夾，夾閉瘤頸后，如果空間允許，盡可能廣泛打開含血的蛛網膜下腔，腦室積血要打開終板池。復雜動脈瘤和巨大動脈瘤，在置放暫時阻斷夾后，解剖分離瘤頸，阻斷時間控制在10 min以內。如非必要，不能犧牲前交通動脈。夾閉成功后，術區應用罌粟堿鹽水沖洗術野以緩解血管痙攣。

1.4 術后隨訪及預后判斷 行電話或門診隨訪，根據格拉斯哥預后量表(GOS)評估標準：5分，恢復良好、正常生活；4分，輕殘、可獨立生活；3分，重殘、日常生活需照料；2分，植物生存；1分，死亡。

2 結 果

2.1 并發癥 本組79例中，55例無術后并發癥；3例術后再出血，再次手術證實非動脈瘤破裂出血；12例發生輕度腦梗死，其中8例發生于術后2周，4例于術后3個月隨訪發現；6例顱內或切口感染；4例腦積水需行腦室腹腔分流。術后常規行CTA檢查，典型病例詳見圖1。

2.2 患者術后隨訪 隨訪時間3個月～36個月，平均隨訪時間15.6個月。按GOS評分標準，5分(治愈)57例，4分(輕偏癱但自理)12例，3分(重殘)6例，死亡4例(Hunt-HessⅣ級和V級各2例)。

注：a 術前CT顯示鞍上池，環池，側裂池，側腦室出血；b 術前CTA示前交通動脈瘤；c 前交通動脈瘤夾閉后。

圖1 CTA檢查典型病例

3 討 論

前交通動脈瘤是顱內常見的動脈瘤之一，約占顱內動脈瘤的30%～40%。由于前交通動脈具有十分復雜的變異和多而并不恒定的中央穿支血管，并且動脈瘤毗鄰三腦室，破裂出血后易于形成腦室積血，是前循環動脈瘤中處理較為困難的動脈瘤。

3.1 手術時機的選擇 雖然傳統觀點認為，顱內動脈瘤最佳手術時機是破裂后的3 d內或2周以后[1]。但近年來，對于 Hunt-Hess Ⅰ級～Ⅲ級動脈瘤病例的早期手術干預已被廣泛接受[2，3]，即一旦確診應立即手術。對于 Hunt-HessⅣ級～Ⅴ級動脈瘤病例手術時機，觀點也在不斷變化。Yasargil[4]認為Ⅳ級、Ⅴ級患者生存機會小，建議待病情穩定后再手術干預。而有報道對Hunt-Hess分級Ⅳ級、Ⅴ級患者，保守治療的病死率為80%，因此有學者認為Ⅳ級、Ⅴ級患者均應積極早期手術[5]。早期手術的優勢在于：①能夠減少等待手術期間動脈瘤再破裂出血的風險。動脈瘤破裂后2周內再出血發生率為20%～28%，而再出血顯著增加了病死率。②早期手術夾閉動脈瘤，清理血腫和腦室積血，沖洗蛛網膜下腔，可以減輕繼發的腦血管痙攣，從而降低病死率。動脈瘤性腦血管痙攣多發生于SAH 3 d后，1周左右達到痙攣高峰期，其發生率為1.5%～91.0%[6]。嚴重腦血管痙攣是腦缺血、梗死以及梗死后大面積腦腫脹、水腫和出血的直接原因，而上述因素導致了術后殘廢或死亡，發生率高達35%～60%[7]。③早期手術時，分離、解剖動脈瘤頸，辨認并保護中央穿支血管的難度明顯小于延期手術。這是因為延期手術時往往有比較嚴重的蛛網膜粘連，手術難度加大。本組病例在蛛網膜下腔出血24 h～48 h內手術治療，動脈瘤均成功夾閉。

3.2 手術中中央穿支血管的識別和保護 源自大腦前動脈系統的中央穿支血管主要包括：①源自A1的內側前穿支血管，可有數支，向內上進入內側前穿支。②源自前交通動脈，可分為下丘腦支、胼胝體下支和視交叉支[8]。③多源自A2段的Heubner回返動脈。與前交通動脈瘤關系最為密切的是源自前交通動脈的下丘腦支、胼胝體下支和視交叉支。前交通動脈穿支動脈損傷，可引起偏癱、人格改變、智力變化，稱為前交通動脈綜合征。

據瘤頂的指向將前交通動脈瘤分為5型：①動脈瘤指向前，動脈瘤頂伸向前方位于視交叉上面，大型動脈瘤可達到鞍結節上。該型動脈瘤瘤頂有時與視交叉甚至前顱底粘連，抬起額葉時切忌粗暴，否則會撕裂瘤頂引起動脈瘤破裂出血。此類動脈瘤與中央穿支血管關系并不密切，前交通動脈穿支動脈與之走向背離。手術中無需刻意分離和顯露穿支動脈。②動脈瘤指向上方，瘤頂指向縱裂，可部分埋入額葉的直回。該型動脈瘤瘤頂的指向和前交通動脈穿支動脈的走向的夾角為直角或者小的鈍角，即動脈瘤指向上方而前交通動脈穿支動脈走向后下方。此類動脈瘤的手術難點在于，經翼點入路時動脈瘤往往阻擋了對對側大腦前動脈A2段和Herbner回返動脈的觀察。只有部分前交通動脈穿支動脈呈袢狀在瘤頸的后方與之粘連，將其分離后再夾閉動脈瘤，放置瘤夾時，一定要保證在顯微鏡下能觀察到瘤夾的遠端，避免誤夾對側大腦前動脈A2段和Herbner回返動脈。本組有13個動脈瘤瘤頸在后方與袢狀的胼胝體下支粘連，分離后成功夾閉動脈瘤。③動脈瘤夾在兩側大腦前動脈A2段之間指向后方。該型動脈瘤瘤頂的指向和前交通動脈穿支動脈的走向的夾角為多為銳角，即動脈瘤指向后方而前交通動脈穿支動脈走向后下方。前交通動脈穿支動脈多與此類動脈瘤的關系密切，尤其是下丘腦支、胼胝體下支，多位于此類動脈瘤的后下方，經翼點入路時不但難于顯露，而且極易誤夾。我們的經驗是手術中首先分離顯露動脈瘤兩側瘤頸，輕微塑形后，暫時夾閉，抽空瘤體獲得空間；之后充分電凝瘤體壁，使之回縮，去除瘤夾，輕微向前牽動瘤頸，探查瘤頸的后下方，即可完全顯露位于此處的下丘腦支、胼胝體下支，確定無誤后再充分塑形動脈瘤并夾閉。本組中有25個此型動脈瘤，4例術后出現了不同程度的腦梗死，考慮與術后前交通動脈穿支動脈的痙攣有關。④動脈瘤指向下方，瘤頂突向終板。該型動脈瘤瘤頂的指向和前交通動脈穿支動脈的走向沒有夾角，即動脈瘤指向與前交通動脈穿支動脈走向完全一致，前交通動脈穿支動脈就在瘤體和瘤頸周圍，通常有明確的粘連。由于A1段和前交通動脈掩蓋瘤體和瘤頸，翼點入路時處理最為困難。這也是該型動脈瘤通常被推薦行血管內栓塞治療的原因。對該型動脈瘤，手術中仍首先分離部分瘤頸，輕微塑形后暫時夾閉，抽空瘤體，之后充分電凝瘤體壁，使之回縮。然后去除瘤夾，輕微牽動瘤頸，探查瘤頸周圍，多可顯露周圍的下丘腦支、胼胝體下支，確定無誤后再充分塑形動脈瘤頸并夾閉。本組中有9個此型動脈瘤，3例術后出現了不同程度的腦梗死，考慮與術中對前交通動脈穿支動脈的反復刺激和術后該組動脈的痙攣有關。⑤動脈瘤復雜指向，動脈瘤多為分葉狀。該型動脈瘤瘤頂指向復雜，和前交通動脈穿支動脈的關系也比較復雜。因此，在完全明確動脈瘤和前交通動脈穿支動脈的關系之前，不能盲目放置動脈瘤夾。 前交通動脈瘤手術成功的關鍵在于對“H”型前交通動脈復合體的顯露和術中對中央穿支血管的識別、保護。良好的顯露依賴于精確地手術方案設計，精湛的手術技巧和術者的耐心。術中對中央穿支血管的有效的識別和保護，需要術者熟練掌握動脈瘤、中央穿支血管的解剖特點和規律，做出正確的分析判斷，才能在不增加患者副損傷的前提下完成手術，并改善其預后。

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(本文編輯 郭懷印)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．040

1672-1349(2015)10-1244-03

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