中藥房處方干預分析

陶賢琦

(安徽醫科大學附屬安慶醫院，安徽 安慶246003)

處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。而處方干預是藥師調劑處方時發現醫師不合理用藥并及時干預［1］。根據衛生部于2007 年5 月1 日頒布執行的《處方管理辦法》［2］中的規定，我院制定了處方抽查制度，建立處方點評制度，及時干預不合理用藥行為。按照衛生部于2010 年制定的《醫院處方點評管理規范 (試行)》［3］，藥學部門開展處方干預措施，目的在于保證患者安全、有效、經濟、適當地使用藥品。現將我院門診中藥房收集處方干預記錄進行回顧性分析，結合中藥師對處方干預的實際情況，分析并總結以保障臨床合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于我院中藥房《藥師與醫師溝通單》。對2014 年1 月—2014 年7 月我院中藥房在日常審核處方工作中發現并及時干預的處方248 份進行整理、歸納，采用Excel 軟件對各項數據進行統計并分析。分析依據:根據衛生部2007 年5 月1 日施行的《處方管理辦法》、2010 年制定的《醫院處方點評管理規范(試行)》、《中國藥典》2010年版、《臨床用藥須知》、PASS 醫藥信息查詢系統以及藥品說明書等。

2 結果

2.1 處方干預涉及患者性別與年齡的分布 結果見表1。

表1 處方干預涉及患者性別與年齡的分布

2.2 處方干預涉及臨床科室分布 結果見表2。

2.3 處方干預涉及不合理處方匯總 包括不規范處方、用法用量不合理處方、適應癥不宜、重復給藥、遴選藥品不適宜、給藥途徑不適宜處方及超常處方等情況，具體見表3。

3 分析

3.1 處方干預涉及患者性別與年齡 表1 顯示，該組數據涉及女性患者140 人次，占56.45%。在日常門診藥品調配中，女性患者會更主動地向藥師詢問一些用藥安全問題，而藥師從側面能了解一些處方中難以明了的患者疾病等信息，藥師則能發現處方中未能顯示的不合理用藥情況。從年齡層次分析，處方干預涉及的患者年齡最小只有48 天，最大年齡93 歲。50 歲以上的患者為88 人次，占35.48%，9 歲以內的患者亦有40 人次，占16.13%，從中可見，老年人及患兒家屬比較關心用藥安全，提示藥師在日常工作中應注重特殊人群用藥的合理性。

表2 處方干預涉及臨床科室分布(2014 年1 月—2014 年7 月)

表3 處方干預涉及不合理處方匯總(2014 年1 月—2014年7 月)

3.2 處方干預涉及臨床科室 表2 可見，出現不合理處方主要集中在耳鼻咽喉科、皮膚科、兒科、婦產科等臨床科室。而此類科室臨床醫師每日工作量大、病員多，故此疏于對處方的審核。尚有部分高年資醫師和新進醫師，因對于電子處方錄入不熟悉，責任心不強造成處方不合理。

3.3 不合理處方分析

3.3.1 不規范處方 自醫院實行電子處方后，處方合格率有極大的提高，缺項減少。當電子處方出現問題時會有提示，以便醫師進行更正，但仍有少量問題處方出現。本組數據主要集中在以下四個方面:①臨床診斷不規范，例如“體檢、待查、右胸”，甚至用“tj、yt”等代碼代替，不能作為臨床診斷的疾病名稱; “化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”等。不夠規范的臨床診斷，使藥師無法正確審核處方用藥適宜性，從而給患者用藥帶來隱患［4］。②藥品劑量、數量不規范，如“前列舒樂膠囊”電子處方中多次出現劑量單位缺失，通過對藥品字典的維護，發現此藥品字典設置中劑量單位缺失，造成醫師無法選擇;③電子處方錄入不規范。少部分醫師將外用中藥飲片處方與內服中藥飲片處方開具在同一張處方中;以及將需要調配的中藥飲片處方以每味中藥飲片的總劑量錄入，以上處方造成藥師無法進行正確調配;④用法用量含糊不清，本組數據中有少量處方中出現用法用量用語不嚴謹，如膽舒膠囊用法“研粉”;正紅花油用法“皮下”等現象;更有醫師處方用藥康復新液，處方錄入用法為口服，當藥師告知患者口服時，患者卻說醫師要求漱口，與醫囑相悖，導致藥師無法正確交代患者用藥。通過《藥師與醫師溝通單》進行干預，提示醫師注意電子處方錄入操作。

3.3.2 用藥不適宜處方

3.3.2.1 用法用量不適宜 從表3 可見，多數用藥不適宜問題存在于用法用量不適宜，占35.85%。分析原因集中于以下幾點:①用量不足，例如“逍遙丸1 粒，200粒/瓶，用法用量為1 粒/次，口服，3 次/日;寧泌泰膠囊0.38 g/粒，36 粒/盒，用法用量為0.38 g/次，口服，3次/日等”，醫生為了節約時間，電子處方均是以系統默認劑量直接保存，而劑量太小不能達到有效血藥濃度，療程不足，不能使病情完全好轉，易反復［5］。②用藥頻次錯誤，例如“復方棗仁膠囊0.4 g/粒，12 粒/瓶，用法用量為0.4 g/次，口服，4 次/日”，其為安神劑，應為每晚臨睡前服用;止嗽化痰顆粒3 g/袋，6 袋/盒，用法用量為3 g/次，口服，3 次/日，說明書要求每晚臨睡前服用。分析原因多是醫師對于藥品說明書知識掌握不足。③超量使用，例如“寧泌泰膠囊0.38 g/粒，36 粒/盒，用法用量為156.25 g/次，口服，3 次/日;丹參酮膠囊0.25 g/粒，24 粒/瓶，用法用量為1.000 g/次，口服，3 次/日”。通過原因查找，此類超量處方均為醫師的個人協定處方制作有缺陷造成。而“黃芪顆粒4 g/袋，12 袋/盒，用法用量為4 袋/次，口服，2 次/日;藍芩口服液10 mL/支，6 支/盒，用法用量為5 支/次，口服，2 次/日”，則由于醫師操作失誤，造成劑量單位選擇有誤。再如患兒只有8 歲，清開靈膠囊0.25 g/粒，36 粒/盒，用法用量為1 g/次，口服，3 次/日;高齡老年患者93 歲，脈血康膠囊0.25 g/粒，36 粒/盒，用法用量為1 g/次，口服，3 次/日等處方。對于特殊人群用藥則不能按照正常成年人劑量使用，應適當考慮特殊人群的生理特異性，適當予以減量，以降低藥品不良反應發生的概率。近期媒體對于云南白藥膠囊的不良反應引起大眾的關注，并且文獻早有整理并報道云南白藥引起不良反應［6］，而醫師用藥“云南白藥膠囊0.25 g/粒，32 粒/瓶，用法用量為1 g/次，口服，3 次/日”，經過干預，指導醫師正確使用藥品劑量，保障患者安全用藥。

3.3.2.2 適應癥不適宜 主要表現為單一診斷與用藥不符。如診斷為宮頸炎、便秘等，用藥黃芪顆粒;診斷為胃炎，用藥麝香保心丸;診斷為皮炎、急性蕁麻疹，用藥藍芩口服液、芪膠升白膠囊等;診斷為肺結核，用藥麻仁丸;診斷為腹瀉，用藥止嗽化痰顆粒。分析原因，部分患者就診不同科室，而醫師未完善診斷，未在HIS 系統中新增診斷，造成藥師無法正確理解醫師處方意圖。

3.3.2.3 重復用藥 主要體現在醫師給患者用藥含有部分相同成分的復方制劑或者功能相同或基本相同的中成藥，如診斷為慢性咽炎，用藥一清膠囊、藍芩口服液或者蒲地藍消炎口服液、一清膠囊;診斷腹脹，用藥胃蘇顆粒、胃復春片。再者部分患者因自身因素，對首診醫師的診斷存在懷疑，再次選擇另一位醫師診斷，造成重復用藥，如診斷腎結石，兩位醫師分別用藥腎石通顆粒、排石顆粒。中成藥臨床應用指導原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。因此處方干預后，填單退藥，保證了患者的安全用藥。

3.3.2.4 遴選藥品不適宜 部分患者有既往病史，而醫師在選擇藥品時未慎重考慮。如胃潰瘍病史患者，用藥邁之靈片，而其說明書明確指出胃潰瘍慎用;高血壓患者用藥鎮咳寧膠囊，因含有麻黃堿成分，能興奮腎上腺素能神經使心跳加快，心肌收縮力加強，心輸出量增加，血管收縮，血壓升高［7］;天智顆粒含有天麻、鉤藤等降血壓成分，對于低血壓患者慎用;甲亢患者慎用宮瘤消膠囊，其含有牡蠣成分;女性患者特殊生理周期的用藥安全也應注意，如桂枝茯苓膠囊在女性經期應停服;再如哺乳期婦女或者嬰幼兒因咳嗽，用藥止嗽化痰顆粒，其含有罌粟殼，毒性主要為所含嗎啡、可待因、罌粟堿等成分所致，而嗎啡對呼吸中樞有抑制作用［8］，并可通過胎盤及乳汁引起新生兒和嬰兒窒息［9］。故此，為了用藥安全，通過處方干預，指導醫師注意藥品所含成分，正確選擇藥品，確保特殊人群的用藥安全。

3.3.2.5 給藥途徑不適宜 該組數據中，給藥途徑錯誤達20 份。分析其原因，主要是醫師因疏忽，錄入HIS 系統錯誤，并且未審方造成的。如口服藥品錄入成靜推、靜滴、外涂、局部封閉注射等，通過《藥師與醫師溝通單》進行干預，提示醫師注意電子處方錄入操作。

3.3.2.6 聯合用藥不適宜 在臨床中，若一種藥物可以有效治療疾病，則不需要聯合用藥。因為部分中成藥聯用，有時會在藥理和藥性方面產生相互作用，以至于降低療效，或者延長病情，甚至引起不良反應。例如對于感冒初期患者，醫師用藥感冒靈膠囊，并聯用芪膠升白膠囊。感冒靈膠囊為解熱鎮痛之藥，芪膠升白膠囊為補血益氣之藥。根據用藥原則，服用感冒藥期間，不宜同時服用滋補性中成藥，以免“閉門留寇”，延長病情。再如同一患者因咳嗽就診不同西醫醫師，而西醫醫師未遵循中醫“辨證論治”理論，分別用藥止嗽化痰顆粒和蘇黃止咳膠囊，而止嗽化痰顆粒適用于風熱咳嗽，蘇黃止咳膠囊適用于風寒咳嗽。兩者之間藥性相反，不但起不到治療作用，而且增加了患者的經濟負擔［10］。此類情況，多為西醫醫師只是從字面理解其含義，不能合理正確使用中成藥。

3.3.2.7 藥品劑型不適宜 臨床醫師因對藥物劑型不熟悉，因而出現不合理處方。如患者有糖尿病史，需長期服用復方丹參片。藥房現有的復方丹參片為糖衣片，在病人取藥時，藥師告知患者情況，并書寫溝通單帶于醫師，由醫師做出決定。同時也反映出醫師對藥房藥品劑型的情況了解不足，今后藥房應多做此類的宣傳，或者可以適當增加同類藥品其他劑型，方便醫師選擇，避免此類情況的發生。

3.3.2.8 配伍禁忌 中藥的配伍禁忌是指某些藥物合用會產生劇烈的毒副作用或降低和破壞藥效，因而應該避免配合應用［11］。例如醫師在開具中藥飲片處方時，將海藻和甘草同時使用，違反了“十八反”。遇到此類處方藥師通過處方干預告知醫師，要求醫師在處方相應的藥名重新簽名予以確認，以示負責。藥師后期通過電子處方錄入演示，電子處方錄入遇到配伍禁忌時，HIS 系統會有提示，而醫師可能忽略了提示，強行保存而造成。

3.3.3 超常處方 根據處方點評管理規范規定，無正當理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同藥物的處方即為超常處方。如診斷慢性咽喉炎，醫師用藥新癀片、一清膠囊和蒲地藍消炎口服液。新癀片由腫節風、三七、人工牛黃、肖梵天花、珍珠層粉、吲哚美辛等組成，用于熱毒瘀血所致的咽喉腫痛、牙痛、痹痛、脅痛、黃疸、無名腫毒等癥;蒲地藍消炎口服液由蒲公英、板藍根、苦地丁、黃芩組成，用于癤腫、腮腺炎、咽炎、扁桃體炎等;一清膠囊由黃連、大黃、黃芩組成，用于咽炎、扁桃體炎等;功能主治相同，更是增加了藥物不良反應發生的幾率。如診斷為冠心病，用藥復方丹參片、速效救心丸和血栓心脈寧片;再如診斷為風濕性關節炎，用藥克痹骨泰膠囊、逐瘀通脈膠囊和風濕液等。此類用藥則增加了患者的經濟負擔，嚴重違反了臨床用藥基本原則，此種處方隨著今后干預的不斷深入，應該逐漸杜絕。

4 討論

4.1 提高醫師和藥師的綜合素質 電子處方的質量高低與醫師的綜合素質密切相關。醫師不但要熟悉藥物，還應有高度的責任心與法律意識，并進行適當的處方醫生培訓，熟悉醫院HIS 系統的操作。錄入處方后，一定要審核，將錯誤消除在最初的階段，確保處方質量，特別要加強對新進人員的操作系統專項培訓。藥師在審核處方時，應嚴格執行《處方管理辦法》的相關規定，按照“四查十對”對處方內容進行逐一審查，發現不合理處方及時進行干預。

4.2 完善電子處方設置及加強藥品字典的維護 電子處方，是指通過醫院信息系統實現的數字化和無紙化處方［12］。信息技術也能造成不同類型的用藥差錯，應改變軟件系統來降低或消除部分問題。如HIS 系統可以增設每個藥品的用藥途徑、用量、用法、使用年齡限制、特殊人群限制、需要加溶媒提示、處方不完整提示、重復用藥提示、特殊藥品的特殊管理等。還可進一步完善電子處方設置系統，如重新排列用藥途徑次序，將口服給藥途徑列為第一位，并且“用法”一欄增加備注，如“飯前或飯后30 min服”、“早飯前服”、“睡前服”、“空腹服”等。有針對性的對部分醫師的個人協定處方進行檢查，修改錯誤之處，避免類似情況的發生。對于發現問題的藥品字典設置進行藥品字典維護，如電子處方出現各種藥品用法劑量單位缺失或者錯誤，從源頭修改，避免處方錄入錯誤。

4.3 加強醫師和藥師對藥品說明書及藥學知識更新的培訓藥品說明書是指導臨床用藥和患者治療的重要依據，是藥品的法定文件，是藥療糾紛及藥療事故相關部門判定的重要依據。從醫法角度來看，應對藥物在醫師處方、藥師調配與患者之間的爭議、沖突與平衡方面做到有規可循，首要之規在于必須按照《藥品管理法》、藥品說明書的適用范圍用藥與調配，這是用藥始終的法定依據，是醫師和藥師減少及避免發生損害的最直接、方便、可靠和有利的憑證。藥學部門應定期組織醫、藥、護人員進行業務學習，重點關注藥品的合理使用，藥物劑量、用法、用量及藥物相互作用，尤其應關注嬰幼兒、孕婦及老年人等特殊人群的用藥安全，更要在用藥適宜性的審核上下功夫。利用現有的HIS 系統、OA 辦公系統定期整理并歸納藥房現有藥品說明書，發布合理用藥等信息，同時開辟新藥介紹欄目，推廣藥劑科網站的宣傳，使醫師能及時掌握最新的藥學動態。

4.4 適當更改現行藥學服務模式 我院門診藥學服務流程為患者持“銀醫一卡通”掛號充值，醫師診斷用藥，患者直接到門診藥房取藥。而患者到門診藥房時，藥師必須自主扣費并發藥后才能發現不合理處方，缺失前期審方過程。為了彌補其缺陷，藥學部門現運用“藥師與醫師溝通單”對不合理處方進行事后干預，存在患者需來回奔波，同時患者在場也不利于保護醫師等不足。因此能否借鑒相關醫院藥學服務模式-事前干預模式［13］，在扣費發藥前期，設置審方過程。對于臨床出現不合理處方，通過信息系統將患者的病歷號直接發送到接診醫生工作站，指出問題處方，請求修改，避免患者在場對醫師信任度的影響;對于需特殊處理的問題，先電話聯系醫師，再運用“藥師與醫師溝通單”，請求修改處方，兩者相結合，以杜絕糾紛與藥療事故的發生。

4.5 加強患者的用藥依從性教育 相關職能部門應加強公眾用藥依從性的宣傳力度，醫療機構藥學部門則應開設藥物咨詢處，配備專職藥師為患者解答用藥上的疑難問題，并定期向患者傳播安全、合理用藥等基本知識，使患者更有意識地去依從，并能積極地配合醫師的治療，遇到問題主動咨詢醫生或藥師，讓自己參與到整個治療計劃中［14］。通過個性化的藥學服務為患者提供科學的指導，提高患者的用藥依從性。

中藥師及時對問題處方進行干預，不僅體現了“以病人為中心”的藥學服務理念，也方便和支持了臨床中藥學工作的拓展，同時規避了藥師自身的法律風險。總之，合理使用藥物，不僅是醫師的責任，中藥師更要提高在藥學服務中的作用，充分發揮專業特長，才能有效提高用藥安全率，提高治療效果、降低藥物風險，減輕患者的經濟負擔，確保為患者提供優質醫療服務。

［1］ 馬雅妮，李雪松. 我院2011 年度門、急診干預處方分析及整改措施［J］. 中國藥業，2013，22(6):100-102.

［2］ 衛生部. 處方管理辦法［S］. 衛醫發［2007］53 號.

［3］ 衛生部. 醫院處方點評管理規范(試行)［S］. 衛醫管發［2010］28 號.

［4］ 楊 煊，王金峰，陳玉芳. 我院2011 年門診不合理處方分析及對策［J］. 安徽醫學，2013，34(4):459-461.

［5］ 葉 芊，張建虎. 醫院藥師對門診處方干預結果及分析［J］. 山西醫藥雜志，2012，41(10):1079-1080.

［6］ 羅忠萍，李佳靜. 云南白藥的不良反應及其防護對策［J］.中國實用醫藥，2009，4(30):153-154.

［7］ 蔡永敏，任玉讓，王 黎，等. 最新中藥藥理與臨床應用［M］. 北京:華夏出版社，1999:1-3.

［8］ 國家藥典委員會. 臨床用藥須知(中藥飲片卷):2010 年版［S］. 北京:中國醫藥科技出版社，2011:1181-1183.

［9］ 歐 明，王寧生. 中藥及其制劑不良反應大典［M］. 沈陽:遼寧科學技術出版社，2002:188-189.

［10］ 梅全喜，曹俊嶺. 中藥臨床藥學［M］. 北京:人民衛生出版社，2013:32.

［11］ 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會. 國家基本藥物臨床應用指南(中成藥2012 年版)［M］. 北京:人民衛生出版社，2013:8.

［12］ 李偉寧，張瑞媚，李允武. 門診藥房電子處方的應用與體會［J］. 中國藥師，2009，12(6):819-820.

［13］ 林萬龍，陳 瑤. 門診不合理處方事前干預匯總分析［J］.中國醫院藥學雜志，2012，32(5):382-384，395.

［14］ 劉佐仁，袁嘉麗. 廣東省公眾用藥依從性調查研究［J］.中國醫藥導報，2013，10(24):129-133.