衛生資源配置與全民醫保發展的實證分析

趙奕鈞

（湖南師范大學 公共管理學院，長沙 410000）

1 問題的提出

醫療衛生事業的改革關乎國家整體的健康福利效應。近年來，我國的醫療衛生體制機制不斷創新，保障程度逐步改善，形成了由單一保障模式向多元服務模式轉變，收效明顯。然而，醫療衛生改革中出現的弊病和不良現象仍不可忽視。正是在這樣的大背景下，中共中央、國務院公布了醫療衛生體制的改革方案。2009年《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》指出，2009～2011年三年間，我國的基本醫療保障制度中把排除在城鎮職工醫療保險制度覆蓋范圍以外的所有人群均納入到基本醫療保險的覆蓋范圍，爭取在三年期間使城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作醫療的參保率達到90%以上。我國建立醫療保障制度的終極目標是實現一元化的國民健康保險制度，同時也是我國醫療保障制度發展的最高階段。而以全民醫保作為我國醫療保障制度的長遠發展目標基于以下幾點理由。第一，保障全民健康是人的基本權利。《阿拉木圖宣言》大會提出“健康是基本人權，達到盡可能的健康水平，是世界范圍內一項重要的社會性目標。”因此，健康權是公民享受其它權利的前提和基礎，如果它得不到應有的保障，那么就很難談及其它權利。第二，全民醫保目標的實現能促進社會經濟的發展。全民醫保能大力促進人的健康水平的提升，而人力資本的重要組成部分是健康，它是關鍵性的生產要素，良好的健康狀態可以提高產出效率，對經濟發展具有很大的推動作用。第三，全民醫保目標能促進社會融合與和諧。我國醫療保障水平差異明顯，特別在保障項目、待遇水平以及政策制定等方面差距較大，造成醫療保障的公平性缺失，當引入全民醫保制度后，很多未被醫療保險納入的人群將和其他人群一樣享受待遇相同或相近的醫療保障水平，使醫療服務的可及性和公平性得到較大改善，增強弱勢群體享受醫療保障的滿意度，促進社會和諧與穩定。

2 變量說明與模型構建

2.1 資料來源及依據

受數據可得性限制，本文的研究時序為2001～2013年，建立了31個省份12年的面板數據。數據資料來源于《中國衛生統計年鑒》、《中國統計年鑒》、《中國勞動和社會保障統計年鑒》以及《中國人口統計年鑒》等。

本文數據資料搜集2001～2013年，其依據是從2001年開始，我國的醫療衛生體制改革還處在改革摸索階段，是實現體制機制創新的重要時期。然而，2003年我國遭遇了突如其來的非典（SARS）疫情，這實屬中國乃至世界罕見的突發公共衛生事件，這次事件考驗了我國政府在處置公共衛生事件過程中的決策能力與應急反應機制，事實證明，醫療衛生改革中存在的問題依舊沒能解決，特別是當前我國的醫療衛生事業投入特別是公共衛生服務投入甚少的背景下，相關部門提供的公共衛生服務供給量難以滿足公民的需求，醫療衛生資源的配置因地域差異、城鄉差異以及人群差異等呈現較大不公平的現象。隨后，我國政府加強了醫療衛生體制改革的步伐，2003年制定了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》明確指出了保障農民醫療保險需求的新要求。2007年又建立城鎮居民醫療保險制度，2008年擴大居民醫保的試點范圍，2009年將試點城市達到80%以上，同年，新一輪醫療衛生改革啟動，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》指出，2009～2011年三年間，我國的基本醫療保障制度中把所有城鄉居民均納入到基本醫療保險的覆蓋范圍，爭取在三年期間將城鎮職工、居民和新型農村合作醫療的參保率達到90%以上。新一輪醫療衛生改革以當前醫療衛生領域存在的突出問題作為改革的重點,全民醫療保障制度的長遠發展和改革效果值得期待。因此，我國在這一階段，無論是衛生體制改革還是醫療保障制度改革，都進入發展的關鍵時期，對我國實現全民醫保的目標起到一定的積極作用。

2.2 變量選取與說明

根據研究自身目的及各方面代表性問題，本文研究選取了因變量和自變量。根據醫療保險的非營利性和普遍性特征，醫療保險覆蓋率是具有明顯政策性傾向的制度設計特征，是衡量公民參與基本醫療保險的重要標準，同時也是反映醫療保險制度滿足公民醫療服務需求的重要指標。文中醫療保險覆蓋率用fgl表示，是城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險參保人數占總人口數的百分比，它作為因變量，基本能反映全民醫保發展的真實狀況。事實上，拓寬基本醫療保險的覆蓋面,使全國絕大多數公民享有基本醫療保險，是鞏固社會主義制度的重要措施之一，也是我國社會主義優越性的重要體現。

優化衛生資源配置是提高衛生服務質量和效率，推進全民醫保發展的重要前提和基礎。衛生資源是國家、社會和個人在社會經濟條件一定的情況下對衛生部門提供各種生產要素的總稱。一個國家或地區經濟實力、文化水平和衛生狀況決定了該國或地區擁有衛生資源的質量與數量。世界衛生組織對衛生資源的具體內容做了全面的概述，認為衛生資源應包括衛生人力資源、衛生材力資源、衛生信息和技術以及衛生物力資源四個部分。由于資料有限，一部分數據缺失，本文未能列出衛生信息和技術、衛生物力等相關的數據資料。衛生資源的替代指標選取了各區域醫療機構床位數（cws）、醫院數（yys）、衛生院數(wss)、婦幼保健站數(fybjss)、診所數(zss)、村衛生室數(cwsss)、衛生專業人員數(wsrys)等來表示，以此作為數據處理中的解釋變量。而gdp為控制變量，主要變量的統計性描述見表1所示。

表1 變量的描述性統計

2.3 計量模型

本文將構建的面板數據用于計量經濟學模型稱為面板數據模型。則一般方程面板數據模型形式寫為：

Yi=c+xiβ+μi

將因變量和自變量帶入面板數據模型中，得到的方程為：

(i=1，2，…，N;t=1，2，…，T)

其中，醫療保險覆蓋率fglit為被解釋變量i個橫截面t個時間的數值，c為常截面，uit為隨機誤差項，bit為解釋變量的參數值，其中截面數i=1,2,3，…，N，N為截面個數，t=1,2,3，…，T，T為美國截面的時間段，解釋變量j=1,2,3，…，k，k為解釋變量數。

由于因變量滯后項為解釋變量有可能導致解釋變量與隨機擾動項相關，并還有可能出現模型橫截面相依性，因而，傳統估計方法進行估計時必將產生參數估計的有偏性和非一致性，從而使根據參數而推斷的經濟學含義發生扭曲。動態面板模型有利于解釋這一現象，針對這類問題Arellano 和 Bond（1991），Blundell和 Bond（1998）提 出GMM估計。通常，動態面板模型表達為：

fglit=c0+c1fgli，t-1+c2cwsit+c3yysit+c4wssit+c5fybjssit+c6zssit+c7cwsssit+c8wsrysit+c9gdpit+εi+uu

2.4 回歸結果

從數據的結構特征來看，本文首先選取了固定效應模型來做回歸，通過逐步回歸來分析文章的數據結果。從回歸1中可以看出，各區域醫院數、婦幼保健院數以及衛生人員數對醫療保險覆蓋率是不顯著的，回歸模型2中剔除各區域醫院數之后，各區域婦幼保健院數和衛生人員數對醫療保險覆蓋率而言仍然不顯著，回歸模型3中又繼續剔除了婦幼保健院數后，最終得出回歸模型4。在回歸模型4中，各區域床位數、診所數以及gdp三個指標對醫療保險覆蓋率而言是非常顯著的，同時，衛生人員和衛生院數量兩個指標也是顯著的，床位數和gdp兩個指標與醫療保險覆蓋率呈現正相關，意味著床位數越多，各區域gdp總量指標越大，醫療保險覆蓋率則越大。另外，衛生院、診所和村衛生室數等指標與醫療保險覆蓋率則表現為負相關，這兩個指標從表面上來是有悖于常理，但深入分析發現可能有幾種解釋：第一，近年來，隨著民營醫療機構進入醫療領域，有一部分衛生院、私人診所已逐漸向社會開放，逐利行為以及地方政策缺失等因素導致城鄉基層診所的醫療質量問題日益顯現，特別是小診所引起的醫患關系緊張，醫療糾紛問題時有發生，因此，這類醫療機構很難發揮應有的作用。第二，由于醫療衛生人員在醫療機構（醫院、鄉鎮衛生院和診所等）收入低、福利差，從而進一步導致趨利行為現象嚴重，而趨利行為致使一部分低收入者難以接受醫療衛生人員的診療與救治，在這個層面上與當前國家在提高醫療工作者激勵機制方面的政策傾斜是息息相關的，激勵機制的建立與完善是消除醫療衛生人員誘導需求的突破口，對此，重視醫療保險激勵機制的創新，有利于提高醫療資源的配置效率，降低政府的醫療保險支出，為創造良好的醫患關系提供重要的制度保障。

由于因變量滯后項為解釋變量有可能導致解釋變量與隨機擾動項相關，本文運用Arellano-Bond省級動態面板回歸模型。從表3中看出，被解釋變量一階滯后項非常顯著，意味著前一年的醫療保險覆蓋率是顯著影響后一年的人群覆蓋率。從回歸模型一可知，對醫療保險覆蓋率最為顯著的兩個變量分別為各區域醫院數和衛生人員數兩個指標，其余指標對醫療保險覆蓋率不顯著，被解釋變量二階滯后項不顯著，因此一階滯后項有意義。其中，醫療保險覆蓋率分別與各區域醫院數和衛生人員數兩個指標呈現正相關關系，這意味著各區域醫院數和衛生人員數越多，則醫療保險的覆蓋率就越大。分析可以發現，我國的醫療保障制度逐步完善，各地區醫院數和衛生人員數對保障公民基本醫療需求方面發揮了重要作用，對此，合理配置醫院數和衛生人員非常關鍵。

表2 固定效應回歸模型

表3 Arellano-Bond省級動態面板回歸模型

3 結論與建議

本文首先從理論上探討了衛生資源對全民醫保發展的影響，然后采用我國31個省市2001～2013年的面板數據進行實證分析。在實證分析的過程中，本研究通過固定效應模型和Arellano-Bond省級動態面板回歸模型進行逐步回歸分析數據結果，得出的結論如下：（1）床位數和gdp與醫療保險覆蓋率指標呈現正相關。（2）衛生院、診所和村衛生室數與醫療保險覆蓋率之間呈現負相關。（3）醫療保險覆蓋率滯后一階的影響非常顯著。

針對上面結論，我們大體得到的政策建議如下：

（1）合理定位基層醫療機構的基本功能。基層醫療機構基本功能的定位有二。第一，它是為全體公民提供公共衛生服務。第二，基層醫療機構是基本醫療服務體系的“守門人”。與大型醫療機構相比，無論醫療技術、醫療人員還是資金方面，基層醫療機構均處于劣勢，而基本醫療服務體系成本低，技術操作簡單易行，對此，基層醫療機構應充分發揮基本醫療服務體系“守門人”的角色，建立與大型醫療機構持續穩定的分工協作機制，理順基層醫療機構的提供機制，建立基層醫療機構首診與雙向轉診制度。科學合理的定位基層醫療機構的功能明確了基層醫療機構的健康責任，為增進國民健康，實現全民醫保的健康發展提供積極影響。

（2）明確中央政府和地方政府的責任分擔機制，繼續擴大醫療保險的覆蓋面。我國醫療保險的覆蓋面主要通過參保率來體現的。中央政府要繼續從政策層面上強制所有人群參與社會基本醫療保險，在制度層面上實施一系列有關特殊群體和低收入階層的政府補貼、服務項目、征繳額度和大病統籌等制度規定，地方政府應切實保障中央政府制度規定的落實，同時根據當地經濟基礎或特色產業，構建多渠道的籌資模式，擇機降低繳費率，進一步提高醫保的覆蓋面。

（3）重視醫務工作者的制度訴求，逐步解決醫務工作者的利益保障。醫務工作者是醫療領域的核心主體，維護醫務工作者的利益非常重要。各級政府應完善醫療服務提供方的激勵機制，認清醫生薪酬和看病付費的內在關系，將醫療服務質量與醫生的工作績效緊密掛鉤，對醫療服務診斷符合率達到一定標準的醫生給予更高標準的薪金，同時，應構建醫生的多點執業和自由執業制度，給予醫生適宜的自主權，并讓其獲取與自身實力相當的勞動報酬，從而能有效維護醫務工作者的利益保障，從源頭上改變醫務工作者誘導需求的動機。

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