X線引導下行經皮胃造瘺術治療口咽部腫瘤導致吞咽困難患者21例

曹 軍，何 陽， 劉洪強，王賽博， 趙保成，鄭曉輝， 程英升

·非血管介入Non-vascular intervention·

X線引導下行經皮胃造瘺術治療口咽部腫瘤導致吞咽困難患者21例

曹 軍，何 陽， 劉洪強，王賽博， 趙保成，鄭曉輝， 程英升

目的 評價X線引導下經皮胃造瘺術（PRG）在口咽部腫瘤導致吞咽困難者中的臨床應用及營養狀況的改善作用。方法對21例行PRG患者進行回顧性分析，觀察患者PRG置管前、置管后1、3和6個月的營養指標，包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白變化及體質量指數的改變，并記錄置管前后并發癥情況。結果21例患者共完成PRG操作21次，成功率100％，患者術后腸內營養1、3和6個月后血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白及體質指數均有不同程度的改善，置管前、后組內比較差異有統計學意義（P＜0．05）；并發癥發生率14．3％（3/21），感染發生率4．8％（1/21）。結論PRG耐受性好，是口咽部腫瘤患者腸內營養的一種有效、簡單、安全的方法，可明顯改善此類患者的營養狀況。

X線引導；經皮；胃造瘺術；口咽部腫瘤

口咽部惡性腫瘤30％～50％患者存在營養惡化問題，特別是中晚期無法接受根治手術的患者，常可導致局部組織壞死、潰瘍甚至繼發感染［1］，引起進食困難。對此類患者建立有效的腸內營養通路，給予充足的營養支持，可以減少體重丟失，提高生活質量。經皮內鏡引導下胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）目前臨床廣泛應用，但是，對于部分口咽部腫瘤患者，由于同時伴發口咽部狹窄病變，常因胃鏡不能通過病變段造成PEG失敗；而在X線引導下行經皮胃造瘺術（pereutaneous radiologic gaslrostomy，PRG）可彌補這些不足，是這些患者可供選擇的一種方法。我們自2012年10月以來，對收治進食困難的中晚期口咽部惡性腫瘤患者行PRG營養支持，收到良好效果，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1一般臨床資料 上海大華醫院2012年10月—2013年12月收治的進食困難的中晚期口咽部惡性腫瘤患者21例，其中男14例，女7例，年齡49～76歲，平均61歲。21例患者中口腔癌2例，鼻咽癌8例，喉癌7例，舌癌2例，牙齦癌2例。病程3～18個月；經病理和影像學檢查證實為惡性腫瘤，均有不同程度進食流質困難，但消化道無器質性病變，也無心肺腦等重要器官病變。需要輔以腸內營養的患者，預計生存期>3個月，KPS≥60分，排除門靜脈高壓所致食管、胃底重度靜脈曲張。根據胃腸道功能正常而需長期（＞1個月）腸內營養或不能耐受鼻胃管的選用原則［2］，行PRG建立腸內營養通路。

1.1.2治療設備和試劑 ①影像設備為DSA機（SIEMENSArtis FA 1000mA）；②5 FCobra導管，TERUMO超滑導絲；③經皮胃造瘺套件（大連庫利艾特）：包括15 F胃造瘺管、16 F PS針、“T”型可撕脫導引鞘、胃壁固定器及引線等；④76％泛影葡胺離子型對比劑。

1.2方法

1.2.1術前準備 術前需行CT檢查了解胃與相鄰器官的解剖關系，檢查患者外周血血小板計數及出凝血時間、心電圖。調節血小板數量和出凝血時間均在正常范圍內；術前禁食8 h，控制血壓在140/ 90 mmHg以下，血糖在11.2mmol/L以下，以保障操作過程安全順利。給予患者心理安慰以消除心理恐懼，有利于操作的順利進行。術前30min給予1次劑量抗生素，常規心電監護，脈搏、氧飽和度、血壓監測，開放靜脈通道，以保持操作過程安全順利。患者取仰臥位，頭偏右側，對部分不配合的患者，在心電監護下給予丙泊酚靜脈麻醉。

1.2.2操作方法 患者取仰臥位，頭偏右側，2％利多卡因經口、咽喉、食管局部麻醉后，用石蠟油潤滑TERUMO超滑導絲經鼻咽部或口腔進入胃腔內，Cobra導管沿導絲順利進入胃腔內，撤出導絲，經導管向胃內注入空氣1 500～2 000 ml，將胃膨隆，使胃前壁充分貼緊腹壁，DSA正側位透視，確定胃泡的位置，約位于左肋弓與左側腹直肌外緣交點附近，取胃泡中心做標記，為造瘺穿刺部位。常規消毒、鋪巾，2％利多卡因局部麻醉，用注射器邊慢慢注入局部麻醉液，邊垂直插入，前端穿透胃前壁后可確認有氣泡的逆流，拔出麻醉針，從胃壁固定器的線插入部，將縫合線插至針前端稍后一點的位置，把持用圓圈收納于針內。然后將2針垂直刺入做好標記的穿刺部位。在DSA下確認2針均插入胃內后，推入把持用圓圈，將縫合線插入，穿過把持圓圈，再將把持圓圈上提，使把持用圓圈收納于穿刺針內，縫合線在穿刺針前端固定。保持縫合線固定的情況下，將針拔出體外。拔出體外的縫合線在腹壁處結扎，固定胃壁與腹壁。同法左下方再固定1針。將胃壁與腹壁固定，在2針固定線之間切開約0.5 cm皮膚，在X線側位監視引導下，將裝配好的帶T型導引鞘PS針頭端垂直刺入，有明顯突破感，為刺入胃腔內，拔除PS針，保留T型可撕脫導引鞘，可有氣體經導引鞘自胃腔溢出，經T型導引鞘插入15 F胃造瘺用導管，注入對比劑見胃黏膜顯影，向氣囊內注入滅菌蒸餾水3 ml，防導管脫出胃腔，將T型持撐套撕裂拔除，將導管輕輕向外牽拉，固定造瘺導管于皮膚（圖1）。

1.2.3術后處理 術后酌情應用止血藥。觀察患者生命體征，術后出血、感染及瘺管周圍滲出情況等各種并發癥。禁食12 h后，按預定營養配方及強度給予流質或半流質營養液，從少量開始，逐漸增加，在注入食物及其后30min內采用半坐臥位，促進食物排空，以減少胃食管反流、誤吸等并發癥引起肺部感染。注食后可用清水30～50 ml沖管，每日清潔、消毒造瘺口皮膚，并更換包扎敷料。在竇道肉芽形成的10～14 d內一般隔天換藥，此后每天造瘺口局部用溫水清潔擦干即可，無其他特殊處理。2周后形成竇道可拆除縫線，3個月更換1次造瘺導管。

圖1 PRG操作過程

1．2．4 觀察指標 ①記錄患者生命體征，置管前后的情緒、食欲、耐受性和依從性變化；② 計算患者PRG置管前和置管后1、3、6個月營養指標，包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白變化及體質量指數的改變；③ 記錄置管后切口感染、出血、導管移位、滲漏、導管堵塞、切口血腫、包埋綜合征，并發肺炎及食管反流等各種并發癥。

1．3 統計學處理

采用SPSS13．0統計軟件進行統計分析，定量資料用平均值 ±標準差表示，對營養指標行t檢驗，并發癥行χ2檢驗，P＜0．05，為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 臨床療效

21例患者共完成了21例次PRG操作，操作時間為10～20 min，所有患者均成功完成PRG，技術成功率為100％。飼養管留置時間為116～412 d（平均191 d）所有患者進行隨訪，其中1例喉癌患者PRG術后4個月死于癌轉移，2例失訪，總計完成觀察指標為19例。19例患者都能有積極樂觀的心情對待進一步治療，對造瘺管能很好地維護，耐受性及依從性均較好，其中12例患者能參加一些社會活動。3個月更換造瘺管，21例中有19例進行了造瘺管置換術。

2．2 術后患者營養情況

術后患者營養狀況有所改善，體質量減輕得到控制，腸內營養1、3和6月后，血漿血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白變化及體質指數均有明顯改善，置管前、后組內比較差異有統計學意義 （P＜0．05，表1）。

2．3 術后并發癥

表1 經皮胃造瘺術患者的營養指標及體質量指數變化

術后出現造瘺口周圍皮膚局部紅腫感染1例、導管堵塞1例，1例患者無意識拔出造瘺管導致瘺口少量滲血，并發癥發生率14.3％，感染發生率4.8％。均經對癥處理后癥狀均得到緩解，本組所有病例均未出現胃結腸瘺、腹膜炎及造瘺管蘑菇頭嵌頓及吸入性肺炎等嚴重并發癥。

3 討論

口咽部腫瘤解剖結構復雜，該部位各器官交錯，有很多肌肉、骨骼、血管和神經等重要器官。由于口咽部腫瘤早期很難發現，大部分患者首次就診時就處于中晚期，難以作根治性手術［2］。而這些患者常給予放化療或支持治療，在治療期間或后期常出現局部炎癥，味覺、嗅覺減退及流涎改變，加上患部疼痛，咀嚼、吞咽困難，常伴有多少不等的進食減少或受限，嚴重者甚至不能進食，體重下降，營養惡化，甚至死亡；而輔以輸液等支持治療常難以達到每日需要營養，生活質量差［3］。

腸內營養既能支持全身營養，又能保護黏膜屏障，促進腸道功能恢復，避免長期禁食引起的腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損以及消化道細菌易位增加感染概率，因此腸內營養支持顯得非常重要。鼻胃管是維持營養強度最常用的途徑，但長期置管刺激黏膜而易發生鼻竇炎、食管炎甚至鼻軟骨破壞；且鼻胃管可破壞賁門功能，導致食管反流，引起吸入性肺炎發病率增加。另一方面，損傷黏膜痛覺敏感，不易耐受，鼻部帶管影響參加社會活動，患者依從性也差。外科手術胃造瘺需要麻醉及開腹放置胃造瘺管，既增加患者痛苦也增加手術風險，且費用較高、患者無法耐受，其相關并發癥發生率29％和病死率2.5％均較高［4］。故目前對于置管時間超過1個月或不能耐受經鼻置管者，通常進行經皮胃造瘺術。

經皮胃造瘺術目前常用手段有PEG和PRG，這2種方法可以減少手術創傷，經濟實惠，安全快捷，護理方便，可行家庭腸內營養支持。造瘺管可以卷曲并固定于腹壁而不外露，使患者的生活質量得到提高，對其積極投入治療起促進作用［5］。但PEG無法應用于口底癌、舌癌等口咽部腫瘤嚴重狹窄不能通過胃鏡的患者，且PEG可能會導致口咽部腫瘤種植轉移及吞咽功能失用性減退［6］，但PRG可顯示出優越性。

陳勇等［7］報道經皮穿刺胃造瘺后，經過多年的臨床應用及不斷地改進和革新已經日趨成熟。本研究中，21例中晚期口咽部腫瘤患者成功實施了PRG術，手術成功率100％，并行胃腸內充足的營養支持，均未出現嚴重并發癥。從方法學上看，與傳統的PEG相比，具有以下優點：① 在X線引導下，無需胃鏡，簡單方便；②術中經鼻Cobra導管僅5 F，且在導絲引導下進入，患者無明顯不適感，比胃鏡容易耐受；③胃鏡難以通過的中晚期口咽部腫瘤的患者經皮胃造瘺可以進行操作；④無需靜脈鎮靜，減少吸入性肺炎發生；⑤準確判斷胃與結腸的解剖關系，避免胃結腸瘺的發生；⑥通過5 FCobra導管向胃內注入空氣使胃壁與腹壁相貼，如果某些患者不能由鼻胃管進行擴張胃腔，則可直接用穿刺針進行胃擴張［8］。目前多主張采用PRG的方法建立較長期胃腸內營養途徑。

我們認為，在操作過程中，須注意：① 導管導絲試探通過狹窄處時，操作要仔細耐心，避免周圍組織的損傷；②在導管注氣充盈胃腔時，在患者能夠耐受的情況下，盡量多注入氣體（1 500～2 000ml），使腹壁和胃壁充分貼近，避免誤穿周圍器官；③ 在刺入T型PS針時，注意穿刺深度，避免刺傷胃后壁；④將造瘺管牽拉出腹壁時，注意控制牽拉至腹壁應有的緊張度，這樣能使造瘺管的頭端球囊緊貼胃壁，達到預期的效果［9］；⑤ 注入食物要分次適量注入，每次注入食物后，要及時用清水沖洗造瘺管，避免食物殘渣堵塞管腔。

本研究采用PRG方法腸內營養，隨訪6個月，患者營養狀況明顯改善，體質量指數增加，PRG前后差異有統計學意義；PRG治療后患者的血紅蛋白、白蛋白、總蛋白及轉鐵蛋白增高，反映肝臟蛋白質合成功能增強，為機體提供了更多所需的蛋白質及能量，使機體的營養狀態得到改善。同時PRG腸內營養減少了因長期留置鼻胃管而引起的食管反流及肺部感染。12例患者甚至能參加一些社會活動，提高了生活質量［10］。

本研究21例患者中，術后發生感染1例、造瘺管堵塞1例，造瘺管脫出1例，經積極換藥、抑酸、抗炎治療，沖洗及重新更換造瘺管等處理后癥狀逐漸消退；未發生壞死性筋膜炎、腹膜炎、胃腸道穿孔出血等嚴重并發癥。本研究并發癥感染發生率4.7％，總發生率14.3％，較PEG低，與相關報道一致［11］；這一結果表明，PRG并不增加感染發生率，相反還能降低感染發生率，繼而減少抗生素的應用；感染率低也與術前預防應用抗生素有關。

總之，中晚期口咽部惡性腫瘤患者中營養惡化是可以預見的嚴重問題，而吞咽功能的減退或喪失、腫瘤阻塞與其密切相關。在PRG建立腸內營養途徑安全性高，患者易于接受，具有簡單、方便、并發癥少的優點，可改善患者的營養狀況，能讓患者在有限的生命中獲得為后續治療提供有力的營養支持，是口咽部惡性腫瘤患者較好選擇之一。

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Fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy for the treatment of dysphagia due to oropharyngeal neoplasm：initial experience in 21 cases

CAO Jun，HE Yang，LIU Hong-qiang，WANG Sai-bo，ZHAO Bao-cheng，ZHENG Xiao-hui，CHENG Ying-sheng.Medical College，Soochow University，Suzhou，Jiangsu Province 215123，China

CHENG Ying-sheng，E-mail：chengyingsheng@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy in treating dysphagia caused by oropharyngeal neoplasm，and to assess its value in improving patient’s nutrition condition．MethodsA total of 21 patients with dysphagia caused by oropharyngeal neoplasm were treated with fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy．The clinical data were retrospectively analyzed．Before and 1，3 and 6 months after the percutaneous gastrostomy，the nutrition indexes，including hemoglobin，total serum protein，serum album，transferring and body-mass index were determined．The resultswere analyzed，and the complications were discussed．ResultsFluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy was successfully accomplished in all the 21 patientswith a technical success rate of 100％．One，3 and 6months after the percutaneous gastrostomy，the hemoglobin，total serum protein，serum album，transferring and body-mass index showed different degrees of improvement，and the changes were statistically significantwhen compared with those data determined before the percutaneous gastrostomy（P＜0．05）．The complication rate was 14．3％（3/21）and the infection rate was 4．7％（1/21）．ConclusionFluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy is an effective，simple and safe method to treat dysphagia caused by oropharyngeal neoplasm，and it can effectively improve patient’s nutrition state．Besides，the technicalmanipulation can be well tolerated by the patients．（J Intervent Radiol，2015，24：46-50）

fluoroscopic guidance；percutaneous gastrostomy；oropharyngeal neoplasm

R735

A

1008-794X（2015）-01-0046-05

2014-05-09）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．011

上海市自然科學基金（12ZR1428900）；上海市衛生局青年科研項目（20124Y096）

215123 蘇州大學醫學部（曹 軍，現在上海市徐匯區大華醫院）；上海市徐匯區大華醫院（何 陽、劉洪強、王賽博、趙保成、鄭曉輝）；上海交通大學附屬第六人民醫院（程英升）

程英升 E-mail：chengyingsheng@hotmail．com