Y型支架置入治療支氣管阻塞致肺不張24例的近期療效

任建莊，張 凱， 張萌帆，段旭華， 李騰飛，黃郭灝， 韓新巍

·非血管介入Non-vascular intervention·

Y型支架置入治療支氣管阻塞致肺不張24例的近期療效

任建莊，張 凱， 張萌帆，段旭華， 李騰飛，黃郭灝， 韓新巍

目的 探討氣管支架治療阻塞性肺不張的近期療效。方法 收集2012年2月—2013年7月24例阻塞性肺不張患者，其中支氣管內腫瘤致肺不張13例，外源性壓迫11例（因肺門部腫瘤所致9例、縱隔膿腫所致2例）。20例患者為主支氣管狹窄或閉塞，1例患者為主支氣管狹窄及葉支氣管完全閉塞，3例患者為葉支氣管狹窄或閉塞。結果23例患者成功置入氣管支架，共置入Y型氣管支架24枚，其中小Y支架3枚。23例中1次成功置入者21例。2例支架置入后位置不佳；立即用支架取出鉤取出支架后第2次置入；1例患者因術中配合不佳而未能成功置入氣管支架。支架置入成功率95.8％（23/24），首次置入成功率為91.3％（21/24）。23例成功置入氣管支架的患者不張肺均得以不同程度的復張，其中21例肺完全復張，呼吸功能均較前明顯好轉。結論 氣管支架治療阻塞性肺不張安全可靠，能有效解除阻塞性肺不張。

阻塞性肺不張；支架；介入治療

氣道阻塞致肺不張是臨床急癥。患者常表現為漸進性呼吸困難，隨時有窒息死亡的危險［1］，需臨床緊急處理。外科手術解除狹窄時程過長，不作為治療阻塞性肺不張的首選。氣管內支架置入可以緩解患者癥狀，改善患者肺功能，為進一步治療爭取時間［2］。無論是外源性壓迫還是支氣管內腫瘤所致肺不張患者，氣管支架置入均有重要意義。2012年2月—2013年7月，我科應用氣管支架置入治療阻塞性肺不張患者24例，取得了良好的近期療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

收集2012年2月—2013年7月經我科治療的24阻塞性肺不張患者的資料，24例中男15例，女9例，年齡為49～73歲，中位年齡56歲。所有患者入院后均行CT檢查，明確診斷為肺不張。24例中外源性壓迫致肺不張者11例，其中肺門部腫瘤所致9例、縱隔膿腫所致2例；支氣管內腫瘤致內源性肺不張13例。20例患者狹窄部位為主支氣管，狹窄或閉塞后主支氣管直徑為0～4.3 mm，平均直徑為1.82mm；1例患者為左主支氣管及左側葉支氣管均受侵犯，狹窄左主支氣管直徑1.4 mm，左上葉支氣管完全閉塞，左下葉支氣管正常；3例患者狹窄部位為葉支氣管受壓，其狹窄后葉支氣管直徑為0～ 1.2 mm，平均直徑為0.65mm。所有患者均有不同程度的呼吸困難癥狀，指脈氧飽和度均低于85％，最低者達67％。根據美國胸科協會氣促評級標準（0級：正常；1級：快速行走時氣促；2級：平常速度行走時出現氣促；3級：平常速度行走時因氣促而停止；4級：輕微活動后即出現氣促）進行評級［3］，本組患者2級者3例，3級12例，4級9例。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者入院后均給予吸氧處理及心電監護，給予抗炎、霧化吸入等藥物對癥支持治療。行CT檢查及氣道重建，CT上明確狹窄程度。后行氣道造影明確狹窄位置以及狹窄段長度，根據氣道造影結果定制合適Y型或小Y型支架，支架均為南京微創科技公司制作生產的鎳鈦合金可記憶金屬支架，支架覆蓋長度較狹窄段長2 cm。Y型支架適用于狹窄段位于主支氣管近端的患者，小Y型支架適用于狹窄段位于主支氣管遠端或其下級分支的患者。納入的24例患者均為單純氣道狹窄而不合并瘺口，所有支架均為裸支架。

1.2.2手術方法 患者仰臥于DSA檢查臺上，鼻導管吸氧并心電監護，口服利多卡因表面麻醉后置開口器，所有患者均經開口器引入0.035英寸親水膜導絲及椎動脈導管，二者配合下進入氣管或支氣管，經導管推注對比劑并回拉椎動脈導管造影，明確支氣管狹窄位置，再次應用0.035英寸親水膜導絲及椎動脈導管跨越狹窄段，交換入加硬導絲，并進入一側支氣管，撤出椎動脈導管，保留導絲，沿導絲置入9 F鞘管。放置Y形支架的患者經鞘管引入另外一支0.035英寸親水膜加硬導絲及椎動脈導管進入對側支氣管，撤出導管保留導絲，然后撤出9 F鞘管，將2支導絲保留，沿導絲引導置入Y形支架，定位準確后釋放。放置小Y形支架的患者經鞘管引入另外一支水膜加硬導絲，2支導絲均進入患側支氣管，分別位于葉支氣管內，然后撤出鞘管保留兩根導絲，沿導絲引入支架輸送系統，定位準確后釋放支架。

1.2.3術后處理 術后均給予患者霧化及消炎藥物輸液治療，嚴密觀測患者生命體征。2例縱隔膿腫患者行膿腫穿刺抽吸經乙醇硬化治療，15例腫瘤患者行動脈灌注化療、6例腫瘤患者行131I粒子植入術以延緩腫瘤發展速度。1例未成功放置支架的患者轉科至ICU保守治療。

2 結果

2.1置入成功率和臨床改善情況

本組24例阻塞性肺不張患者中23例成功置入氣管支架，成功率為95.8％。其中1次成功置入21例，成功率為91.3％，第2次成功置入2例，1例患者因配合不佳未能成功置入，共置入Y形氣管支架24枚，其中小Y支架3枚。2例患者支架置入后膨脹欠佳，后應用球囊擴張后支架膨脹滿意。所有置入支架位置均滿意，支架均完全跨越狹窄段。支架置入后透視下即可見不張肺或肺段緩慢復張，氧飽和度逐步上升，患者自訴呼吸困難癥狀明顯緩解。1例未成功置入氣管支架患者因呼吸功能欠佳轉科至呼吸ICU行氣管插管對癥處理。術后根據美國胸科協會氣促評級標準：0級4例，1級14例，2級5例，術后所有患者氧飽和度均在93％以上。

2.2并發癥

4例患者出現支架置入后痰液分泌增多并排痰困難，患者表現為再發呼吸困難、胸悶及心慌癥狀，后經行纖維支氣管鏡下吸痰后，呼吸困難癥狀緩解，氧飽和度恢復正常。2例患者術后出現肺部炎癥，給予消炎藥物應用后患者癥狀緩解。

2.3隨訪

所有置入氣管支架患者均隨訪6個月，2例氣管腫瘤患者于術后20余天因腫瘤經支架網眼向內生長致再發氣道狹窄，后行支氣管鏡下腫瘤組織燒灼，經治療后患者呼吸癥狀緩解。3例患者于支架置入術后28 d～4個月因肺部腫瘤多發轉移而死亡，未成功置入支架的1例患者于轉科至ICU后24 d死于呼吸衰竭。2例縱膈膿腫患者支架置入后積極處理原發病灶，原病灶治愈后分別于支架置入后1.5個月、2.3個月行支架取出術，支架取出后患者于隨訪期內未再發氣道狹窄。余20例患者均未再發呼吸困難及胸悶癥狀，術后1個月行CT檢查示支架位置固定在位，未再發肺不張，肺通氣試驗均正常。

圖1 患者縱膈膿腫壓迫左側主支氣管致左肺不張支架置入前后

圖2 患者左肺門部占位壓迫左側主支氣管致左肺不張支架置入前后

3 討論

阻塞性肺不張是由于氣管或支氣管閉塞致肺葉或肺小葉的肺泡內空氣消失，從而導致肺萎縮的癥狀。阻塞性肺不張呈漸進性發展，最終發展為全肺不張［4］。阻塞性肺不張發生時患者表現為漸進性呼吸困難，氧飽和度降低，嚴重的患者可有三凹征等重度呼吸困難表現。當阻塞達氣管內徑的2/3～ 3/4時，便會造成嚴重的呼吸道梗阻及漸進性肺不張并直接威脅患者生命［5］。肺不張屬于臨床急癥，需盡快處理，及時處理可解除患者呼吸困難癥狀并可使不張肺復張［6］。

氣道支架是氣道阻塞的首選療法，對于腔內和腔外病變，支架置入后依靠自身的彈力及經向張力可使狹窄或閉塞的氣道復通，從而改善肺部通氣、改善患者呼吸功能［2，7-8］。完全阻塞的肺組織通過血流攝取氧氣，我們認為術前增強CT圖像上不張肺明顯強化的患者因肺部仍有血供而未失去攝取氧氣的功能，支架置入后可使肺部完全復張［4，9］。本組外源性壓迫致肺不張者11例，其中肺門部腫瘤所致9例、縱隔膿腫所致2例，支氣管內腫瘤致內源性肺不張13例，術前增強CT圖像上不張肺均明顯強化，經多學科研究后建議行介入支架置入術治療。

氣道支架分為裸支架及覆膜支架。覆膜支架置入后由于壓迫氣道內纖毛致痰液排出受阻，患者常有痰液停滯于支架內致患者再發氣道阻塞的風險。因此，對于單純氣道阻塞而不合并瘺口的患者，臨床上常以裸支架為首選。定制支架時，支架的口徑應略大于氣管，長度應超過狹窄或閉塞病灶2～ 3 cm，一方面可起到更好的復通效果且可防止支架移位，另一方面可有效降低支架置入后的再狹窄率［10］。直筒支架置入后亦可復通狹窄或閉塞的氣道，然而直筒支架置入后受患者呼吸運動影響容易移位。Y型氣道支架因其與氣道接觸面積廣且騎跨于氣道分叉處而不易移位，故本組患者均應用Y型氣道支架。本研究中阻塞性肺不張患者無合并瘺口，因而選用裸支架，總的支架置入成功率為95.8％。根據氣道病變位置選用不同形狀和大小的支架，共置入Y形氣管支架24枚，其中小Y支架3枚。支架置入后膨脹欠佳的患者，應用球囊擴張后支架膨脹滿意。所有置入支架均完全跨越狹窄或閉塞段，支架置入后透視下即可見不張肺或肺段緩慢復張，氧飽和度逐步上升。

支架置入后并發癥發生率在15％左右。并發癥主要與支架類型以及狹窄病變的性質和部位有關。常見的并發癥包括支架移位、分泌物阻塞、肉芽組織阻塞、管腔內腫瘤生長、感染、氣管和支氣管壁穿孔、支架斷裂等［7］。此外，也有文獻報道，支架置入后，支架相關性呼吸道感染 （stent-associated respiratory tract infection，SARTI）發生率為20％［11］。本組納入的23例支架置入，無支架斷裂、無氣管支氣管壁穿孔和瘺等嚴重并發癥。術后4例（17.4％）患者并發排痰困難，2例（8.7％）患者并發肺部感染，考慮患者術前存在嚴重的阻塞性肺不張，并發癥的發生率在可接受的范圍內。術后并發癥主要表現為分泌物阻塞和呼吸道感染。

本組患者支架置入術后均應用抗感染藥物和霧化吸入治療。支架置入后，呼吸道黏膜纖毛清除作用受到影響，導致痰液排除受阻，易引起支氣管阻塞。此外，支架置入會伴隨呼吸道的菌群移殖（bacterial colonization），從而導致術后的呼吸道感染。對于支架相關的呼吸道感染，治療方式分為抗微生物藥物的應用，或取出置入的支架，但后者易對氣管支氣管造成附加的損傷［12］。本研究中，患者因阻塞性肺不張術前有嚴重的呼吸困難，支架取出后無法緩解原有癥狀且易造成二次損傷，因此采用抗感染的藥物治療方式。本組支架置入術后，4例患者短期內的分泌物過多，考慮可能與肺復張后組織水腫有關［9］，經纖維支氣管鏡吸痰后氣道阻塞解除、癥狀消失，在后續治療中嚴重的分泌物阻塞和肺炎未再發生［13］。

阻塞性肺不張的患者常表現為重度呼吸困難甚至窒息，需臨床緊急處理，氣道支架置入是安全、創傷小的治療方式，能迅速有效地解除狹窄所致的呼吸困難［6］，并為后續治療贏得時機，應在臨床上積極開展。然而氣道支架亦存在局限有待改進。目前氣道內支架僅能緩解患者癥狀，對于惡性腫瘤致肺不張患者無病因學治療意義，若能將放射性物質與氣道支架相結合，既能解除患者氣道狹窄或閉塞，又能殺傷鄰近的腫瘤細胞，從而謁制腫瘤進一步生長，提高惡性狹窄患者的遠期療效。對于良性狹窄的患者，支架置入后需取出，易對患者造成二次創傷，應用生物可降解支架則可避免［14］。總體而言，氣道支架雖有其局限性，然而在氣道狹窄的治療中有不可或缺的作用，應在臨床上積極開展。

［1］何 陽，劉洪強，曹 軍．氣道支架在氣道狹窄中的臨床應用進展［J］．中國醫藥導報，2013，10：47-49，52．

［2］王 準，季文豪，王躍珍．原發性氣管腫瘤治療進展［J］．中國腫瘤，2013，22：789-793．

［3］Murray JF，Nadel JA.Textbook of respiratorymedicine［M］.2nd ed.Philadelphia：W.B.Saunders Company，1994.

［4］Peroni DG，Boner AL.Atelectasis：mechanisms，diagnosis and management［J］.Paediatr Respir Rev，2000，1：274-278.

［5］林 銳，吳 剛，韓新巍．大氣道良性嚴重狹窄的內支架暫時性置入治療［J］．介入放射學雜志，2013，22：137-140．

［6］Lee P，Kupeli E，Mehta AC.Airway stents［J］.Clin Chest Med，2010，31：141-150.

［7］Casal RF.Update in airway stents［J］.Curr Opin Pulm Med，2010，16：321-328.

［8］Shin JH.Interventionalmanagement of tracheobronchial strictures［J］.World JRadiol，2010，2：323-328.

［9］汪 南．肺復張與復張性肺水腫：動物模型MSCT和病理學對比研究［D］．鄭州：鄭州大學，2010．

［10］蘇柱泉，李時悅．良性氣道狹窄治療后再狹窄的原因分析與預防［J］．中華臨床醫師雜志：電子版，2013：3122-3125．

［11］Agrafiotis M，Siempos II，Falagas ME.Infections related to airway stenting：a systematic review［J］.Respiration，2009，78：69-74.

［12］Serrano C，Laborda A，Lozano JM，et al.Metallic stents for tracheobronchial pathology treatment［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36：1614-1623.

［13］閆保君，吳 剛，韓新巍，等．DSA導向氣道內支架置入治療氣道狹窄的手術配合與護理［J］．介入放射學雜志，2011，20：57-59．

［14］Vondrys D，ElliottMJ，Mclaren CA，et al.First experience with biodegradable airway stents in children［J］.Ann Thorac Surg，2011，92：1870-1874.

Y-shaped stent im plantation for the treatment of atelectasis due to bronchial obstruction：analysis of short-term effect in 24 cases

REN Jian-zhuang，ZHANG Kai，ZHANG Meng-fan，DUAN Xu-hua，LI Teng-fei，HUANG Guo-hao，HAN Xin-wei.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

REN Jian-zhuang，E-mail：rjzjrk@126.com

ObjectiveTo evaluate the short-term effect of Y-shaped stent implantation in treating atelectasis due to bronchial obstruction.MethodsDuring the period from Feb.2012 to July 2013，a total of 24 patients with obstructive atelectasis were admitted to authors’hospital.The causes of atelectasis included bronchial tumor（n=13）and external compression（n=11）which caused by the pulmonary hilar tumor（n= 9）or mediastinal abscess（n=2）.Of the 24 patients，stenosis or occlusion of the main bronchus was demonstrated in 20，stenosis of the main bronchus together with lobar bronchus occlusion in one，and lobar bronchus stenosis or occlusion in 3.ResultsAirway Y-shaped stent implantation was successfully accomplished in 23 patients，and a total of 24 Y-shaped stents，including 3 small Y-shaped stents，were used.Successful stent implantation with single procedurewas obtained in 21 patients，and in two patients the initially inserted stenthad to be retrieved with a hook due to its poor position and the second implantation was succeeded.In the remaining one patient，the deployment of stent failed because the patient could not well cooperated.The success rate of stent implantation was 95.8％（23/24）and the success rate of initial implantation was 91.3％（21/24）.Different degrees of pulmonary re-aeration were seen in the 23 cases who had a successful stent implantation，among them complete expansion of the lung was obtained in 21.After the stent implantation，the respiratory function was obviously improved in all patients when compared with the preoperative condition.ConclusionAirway Y-shaped stent implantation is a safe and reliable treatment for obstructive atelectasis.This technique can quickly and effectively relieve the clinical symptoms of atelectasis.（J Intervent Radiol，2015，24：51-54）

obstructive atelectasis；stent；interventional therapy

R562.12

A

1008-794X（2015）-01-0051-04

2014-04-15）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．012

450052 鄭州 鄭州大學第一附屬醫院介入科

任建莊 E-mail：rjzjrk@126.com