一級(jí)微銅圈腎動(dòng)脈栓塞的實(shí)驗(yàn)研究

姜 華， 閆 東， 孫 勇， 濮進(jìn)敏， 王家平， 李迎春，童玉云， 趙 潔

·實(shí)驗(yàn)研究Experimental research·

一級(jí)微銅圈腎動(dòng)脈栓塞的實(shí)驗(yàn)研究

姜 華， 閆 東， 孫 勇， 濮進(jìn)敏， 王家平， 李迎春，童玉云， 趙 潔

目的 評(píng)價(jià)一級(jí)微銅圈在動(dòng)物體內(nèi)的栓塞性能和生物相容性。方法 用直徑0．1～0．23mm導(dǎo)電用銅絲（純度99．9％）制成直徑0．48～0．74mm的一級(jí)微銅圈，經(jīng)3 F微導(dǎo)管釋放栓塞兔腎動(dòng)脈末梢支，于栓塞術(shù)后不同時(shí)間觀察血管閉塞情況和病理學(xué)改變，同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物栓塞前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果栓塞術(shù)后3 d，1、2、4、6和12周，動(dòng)脈造影血管管腔閉塞時(shí)可見到血栓形成。栓塞后4周，組織學(xué)檢查均可見小動(dòng)脈內(nèi)微球，動(dòng)脈周圍有炎性反應(yīng)，并可見腎實(shí)質(zhì)梗死灶；栓塞術(shù)后，血清銅離子術(shù)后2周內(nèi)較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），術(shù)后4周與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；肝、腎功能2周后恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)論自制一級(jí)微銅圈具有明確的栓塞效果和良好的生物相容性。

彈簧圈，金屬銅；栓塞，動(dòng)脈；腎臟；家兔

目前，自行研制栓塞劑已多見諸于報(bào)道［1-2］。本研究系自制一級(jí)微銅圈經(jīng)微導(dǎo)管栓塞兔腎動(dòng)脈段或段以下血管，觀察栓塞效果和生物相容性。為其進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)理論依據(jù)，并尋找一種與目前臨床應(yīng)用的微彈簧圈栓塞作用相當(dāng)?shù)珒r(jià)格低廉的國(guó)產(chǎn)微彈簧圈。

1 材料與方法

1．1 一級(jí)微銅圈的制備

將直徑0．1～0．23 mm導(dǎo)電用銅絲 （純度99．9％）致密纏繞在直徑0．28mm的芯上（神經(jīng)介入用導(dǎo)絲的尾端）制成直徑0．48～0．74的微銅圈，長(zhǎng)度可任意切割制備。銅圈應(yīng)用前用碘伏浸泡5min，消毒并去除表面氧化層后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈（圖1）。

圖1 光鏡下自制一級(jí)微銅圈的銅絲（粗箭頭）及制備好的自制一級(jí)微銅圈 （細(xì)箭頭）

1．2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

昆明醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供的有合格證的新西蘭大耳兔15只，體質(zhì)量2．0～3．0 kg，雌雄不限。

1．3 栓塞方法

用3％戊巴比妥鈉，1 ml/kg體質(zhì)量經(jīng)實(shí)驗(yàn)兔耳緣靜脈推注麻醉后，固定、備皮、消毒鋪巾；切開皮膚，鈍性分離一側(cè)股動(dòng)脈，用剪刀在股動(dòng)脈剪開一小橫切口，通過導(dǎo)絲導(dǎo)入4 F動(dòng)脈鞘，肝素化后，再插入4 F Yashiro導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈的腎動(dòng)脈開口水平，手推濃度為320mgI/ml非離子型對(duì)比劑碘佛醇3～5 ml行DSA（美國(guó)GE公司LCV-plus數(shù)字減影血管機(jī)，矩陣1 024×1 024，圖像采集速率1幀/ s），清楚地顯示出一側(cè)腎動(dòng)脈（圖2）。將3 F微導(dǎo)管超選擇至一側(cè)腎動(dòng)脈前后或上下支中的段分支，用1～2枚直徑0．48 mm、長(zhǎng)度10 mm的自制一級(jí)微銅圈栓塞，栓塞面積約15％；分別于栓塞后10、30 min行動(dòng)脈造影觀察早期栓塞效果。退出導(dǎo)管后結(jié)扎股動(dòng)脈，皮膚縫合，麻醉清醒后，送動(dòng)物房飼養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)液和酌情應(yīng)用抗生素。

1．4 觀察及取材

分別于栓塞術(shù)后3 d（組1，2只）、1周（組2，2只）、2周（組3，3只）、4周（組4，2只）、6周（組5，3只）、12周（組6，3只）用上述方法再次造影了解栓塞后動(dòng)脈的閉塞、再通及側(cè)支情況后，處死實(shí)驗(yàn)兔。解剖兔取出腎臟作為標(biāo)本，用4％甲醛固定后，送病理檢查。

圖2 兔正常的升主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈

1．5 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有動(dòng)物栓塞前以及復(fù)查前抽取的外周靜脈血及時(shí)送檢驗(yàn)科行血銅含量測(cè)定 （空氣－乙炔標(biāo)準(zhǔn)曲線法，試劑盒由英國(guó)Randox公司生產(chǎn)）及肝、腎功能（日立7170A全自動(dòng)生化分析儀）測(cè)定。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17．0軟件包，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物栓塞前后的血銅含量及肝功、腎功指標(biāo)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

栓塞后所有動(dòng)物存活，術(shù)后1～2 d有不同程度的精神差、食欲下降、活動(dòng)減少，一般在2 d后自然恢復(fù)。栓塞效果較為滿意，栓塞過程沒有發(fā)生彈簧圈無法釋放的情況。

2．2 栓塞后不同時(shí)間血管造影情況

經(jīng)3 F導(dǎo)管釋放一級(jí)微銅圈栓塞左腎動(dòng)脈段分支9支、右腎動(dòng)脈段分支13支，共用彈簧圈22枚。栓塞術(shù)后即刻造影大部分血管為血流緩慢，3 d后可以見到栓塞血管完全閉塞，沒有側(cè)支循環(huán)建立（見表1）。

表1 銅圈栓塞腎動(dòng)脈后不同時(shí)間造影表現(xiàn)（支）

2．3 肉眼及鏡下病理情況

2.3.1肉眼大體病理觀 栓塞后1周，栓塞側(cè)腎臟大小形態(tài)與對(duì)側(cè)比較無明顯改變，表面光滑，可見片狀白色缺血梗死區(qū)；栓塞后2、4、6周，栓塞側(cè)腎臟體積較對(duì)側(cè)略有縮小，栓塞后局部梗死區(qū)表面欠光滑，梗死區(qū)纖維瘢痕形成，牽拉腎皮質(zhì)下陷（圖3）。栓塞后12周：栓塞側(cè)腎臟體積縮小更明顯，表面不光整，局部梗死區(qū)纖維瘢痕形成，腎皮質(zhì)局部明顯受牽拉下（圖4）。

圖3 右腎段栓塞的造影圖及大體標(biāo)本對(duì)照

圖4 左腎上下段動(dòng)脈栓塞的造影圖及大體標(biāo)本對(duì)照

2.3.2鏡下病理表現(xiàn) 見表2。栓塞后1周，部分腎小管上皮細(xì)胞腫脹，近曲小管上皮細(xì)胞空泡樣及顆粒樣變性，遠(yuǎn)曲小管上皮與基膜分離。彌漫性間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，血管腔內(nèi)可見均一粉染不定型物（血栓），小血管周圍可見均一粉染水腫液（圖5）。栓塞后2、4、6周，胞核結(jié)構(gòu)消失，部分小管上皮細(xì)胞萎縮，小管腔明顯擴(kuò)張，局部腎組織呈片灶狀纖維化改變，伴有內(nèi)部組織鈣化。腎間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，局部小血管內(nèi)可見血栓形成，動(dòng)脈壁增厚，間質(zhì)血管周圍可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn) （圖6）。栓塞后12周，腎組織結(jié)構(gòu)稀疏，小球小管結(jié)構(gòu)大多消失，腎小球萎縮、玻璃樣變性，腎小管上皮細(xì)胞顆粒樣變性，腎組織呈彌漫性顆粒樣變性，間質(zhì)小血管管壁透明變性，血管周圍可見少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎組織內(nèi)可見鈣化灶，鈣化周圍可見大量纖維結(jié)締組織形成（圖7）。

表2 銅圈栓塞腎動(dòng)脈后不同時(shí)間的腎標(biāo)本鏡下病理表現(xiàn)（條）

2.4術(shù)后肝腎功及血銅情況

實(shí)驗(yàn)兔血液銅離子濃度于栓后3 d，1、2周內(nèi)較術(shù)前明顯升高，以第3天最高，但未超過正常值的3倍。栓塞后4、6和12周血中銅離子呈下降趨勢(shì)，隨機(jī)體代謝4周內(nèi)可恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后肝、腎功在3天或者1周內(nèi)有異常改變，在1周后都恢復(fù)術(shù) 前水平（表3）。

圖5 栓塞1周后的兔腎臟鏡下標(biāo)本

圖6 栓塞4周后的兔腎臟鏡下標(biāo)本

圖7 栓塞12周后的兔腎臟鏡下標(biāo)本

表3 實(shí)驗(yàn)兔栓塞血管前后不同時(shí)間的肝腎功及血銅情況比較

3 討論

3．1 一級(jí)微銅圈的栓塞作用及效果

現(xiàn)流行的金屬栓塞劑栓塞后組織，即動(dòng)脈或瘤腔閉塞鏡下無栓子形成及無機(jī)化血栓和纖維結(jié)締組織形成［3-5］。而一級(jí)微銅圈栓塞后動(dòng)脈造影管腔閉塞與鏡下病理栓子形成關(guān)系的對(duì)照表明，動(dòng)脈造影管腔閉塞時(shí)，一般可見到病理栓子的形成。提示銅圈閉塞血管不僅是機(jī)械作用，而且啟動(dòng)了機(jī)體的凝血系統(tǒng)，這是自制一級(jí)微銅圈不同于目前一些金屬栓塞劑之處。

Mullan［6］于1972年首先采用銅絲填塞海綿竇誘導(dǎo)血栓形成的方法治療CCF并成功地為31例患者施治，取得了良好的臨床療效，證實(shí)海綿竇銅絲填塞法是一種療效可靠、并發(fā)癥少、適用范圍廣的治療方法。其后許多學(xué)者進(jìn)行這方面的研究，也同樣證實(shí)了銅具有良好的致血凝性且療效確實(shí)［7-8］，并明確了銅性栓塞劑的栓塞機(jī)制是：①銅圈的機(jī)械性阻塞作用，引起血液產(chǎn)生渦流，改變了正常的層流，血細(xì)胞纖維素黏附于管壁，釋放出導(dǎo)致血液凝固的物質(zhì)，形成血栓；② 銅與其他金屬栓塞劑相比穩(wěn)定性較差，可誘發(fā)血管內(nèi)膜炎，血管內(nèi)膜受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞后暴露內(nèi)皮下膠原，啟動(dòng)外源性凝血途徑促使血栓形成，激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)而加速血栓形成；③銅在血液中電離而帶正電荷，而且螺旋狀的銅圈可增加銅與血液接觸的表面積，吸引帶負(fù)電荷的血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞積聚形成早期血栓；④銅在維持同源蛋白V、vWF等凝血因子的結(jié)構(gòu)完整性、穩(wěn)定性方面有重要作用，且能促進(jìn)上述凝血因子的活化，從而加速凝血及血栓形成。

本實(shí)驗(yàn)中，用一級(jí)微銅圈超選擇性栓塞腎動(dòng)脈的段或段以下30 min后腎動(dòng)脈造影顯示被栓塞血管血流明顯變緩慢，少數(shù)完全閉塞，這說明短時(shí)間內(nèi)金屬栓塞劑還沒有形成血栓，僅僅是依賴銅圈的機(jī)械阻塞作用。而栓塞后1周腎動(dòng)脈造影顯示被栓塞血管完全閉塞，而且沒有明顯的側(cè)支循環(huán)建立，說明銅圈啟動(dòng)了機(jī)體的凝血系統(tǒng)形成大量血栓；大體標(biāo)本組織可見腎組織有局限性梗死區(qū)；組織學(xué)檢查也顯示血管腔內(nèi)可見血栓形成及少量血管炎性浸潤(rùn)。而且隨時(shí)間延長(zhǎng)，血栓逐漸機(jī)化，血管內(nèi)的彈簧圈由堅(jiān)硬的纖維組織固定，2～12周造影顯示被栓塞血管完全閉塞，而且沒有明顯的側(cè)支循環(huán)建立；大體標(biāo)本組織可見腎臟體積縮小更明顯，表面不光整，局部梗死區(qū)纖維瘢痕形成；組織學(xué)檢查也顯示血管腔內(nèi)可見血栓形成及血管炎性浸潤(rùn)，同時(shí)時(shí)可見間質(zhì)纖維化與小鈣化灶。這些都顯示一級(jí)微銅圈具備明確的栓塞作用。

3．2 一級(jí)微銅圈的生物相容性

銅是一種廣泛存在于自然界中的有色金屬，理化性質(zhì)較活躍。正常血清含銅量11～22μmol/L。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)血清銅達(dá)到45μmol/L時(shí)只發(fā)生胃腸炎癥狀；達(dá)到125．6μmol/L，在數(shù)日后可出現(xiàn)肝腎功能損害。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)銅針留置治療血管瘤不會(huì)導(dǎo)致靜脈血銅明顯升高及腎功能異常，銅針治療血管瘤安全可靠、無明顯不良反應(yīng)［9-11］。支愛華等［7］自制的純銅圈在動(dòng)脈血管中釋放銅離子緩慢，銅離子對(duì)血管壁有輕微的致炎性，能促使血栓大量形成，但無明顯不良反應(yīng)。

目前評(píng)價(jià)生物材料生物相容性的方法主要有體外復(fù)合細(xì)胞培養(yǎng)法和體內(nèi)直接植入法。在本實(shí)驗(yàn)中我們采用了體內(nèi)直接植入法。

實(shí)驗(yàn)中，所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活，僅表現(xiàn)為術(shù)后1～2 d有不同程度的精神差、食欲下降、活動(dòng)減少，2 d后自然恢復(fù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；實(shí)驗(yàn)兔血液銅離子濃度于栓后3 d，1、2周內(nèi)較術(shù)前升高，以第3天最高，但未超過正常值的3倍。但栓塞后4、6和12周血中銅離子呈下降趨勢(shì)，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明該銅圈栓塞后血銅有升高但為暫時(shí)性，隨機(jī)體代謝4周內(nèi)可恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后肝、腎功能在3 d或者1周內(nèi)有異常改變，1周后恢復(fù)至術(shù)前水平。血清銅離子和肝腎功能異常時(shí)間無明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系，提示術(shù)后肝腎功能短暫損傷與血銅升高相關(guān)，還是與手術(shù)中動(dòng)物失血、麻醉劑、對(duì)比劑及栓塞后組織損傷有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。組織學(xué)檢查顯示被栓塞的小動(dòng)脈周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)，在栓塞后2、4周時(shí)比較明顯，但呈逐漸減輕、慢性化的趨勢(shì)，12周時(shí)顯示的部分腎臟組織結(jié)構(gòu)有接近正常的表現(xiàn)。這表明一級(jí)微銅圈對(duì)動(dòng)物機(jī)體的影響比較小，生物相容性良好，提示一級(jí)微銅圈是安全的。

3.3一級(jí)微銅圈栓塞腎動(dòng)脈的臨床應(yīng)用

目前用于腎動(dòng)脈栓塞材料主要有彈簧鋼圈、微彈簧鋼圈、PVA顆粒、明膠海綿顆粒等。栓塞劑的選擇應(yīng)根據(jù)損傷動(dòng)脈的大小、損傷程度、出血量多少等情況而定。栓塞較大的腎動(dòng)脈時(shí)可直接將4 F導(dǎo)管超選擇進(jìn)入靶血管，注入彈簧圈或（和）其他栓塞材料。對(duì)段或段以下動(dòng)脈的栓塞，通過微導(dǎo)管注入微彈簧圈或PVA顆粒栓塞可取得理想的治療效果。但所用微彈簧圈及PVA顆粒價(jià)格相對(duì)較高，會(huì)導(dǎo)致總的治療費(fèi)用偏高，目前微彈簧圈栓塞治療腎出血的報(bào)道尚不多見［12-13］。

本實(shí)驗(yàn)中所有的栓塞都是超選擇性栓塞，將3 F微導(dǎo)管超選擇至腎動(dòng)脈的段或段以下分支后通過其釋放自制一級(jí)微銅圈栓塞靶血管，栓塞過程沒有發(fā)生彈簧圈無法釋放的情況。對(duì)于栓塞的效果，采用定期隨訪觀察DSA造影、完整取出的栓塞腎大體標(biāo)本及組織病理學(xué)檢查。栓后不同時(shí)期的DSA造影均提示栓塞效果肯定，未出現(xiàn)靶血管再通或者是側(cè)支循環(huán)建立的情況，同時(shí)非靶血管未見明顯影響。腎的大體標(biāo)本提示靶血管相對(duì)應(yīng)的腎組織出血梗死，而其余區(qū)域的腎組織未出梗死。組織病理學(xué)顯示栓塞區(qū)域的腎組織出現(xiàn)缺血壞死的病理過程。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)腎出血的患者行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，可準(zhǔn)確栓塞引起出血的最小血管分支，最大限度地保存了腎功能，達(dá)到徹底的止血，已廣泛被人們認(rèn)可和接受。對(duì)栓塞后的腎形態(tài)、血管、功能進(jìn)行仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)節(jié)段性腎動(dòng)脈栓塞后，早期可見栓塞動(dòng)脈所支配的區(qū)域腎梗死，長(zhǎng)期觀察呈腎局部萎縮狀態(tài)，腎邊緣可見收縮，腎功能正常，未見腎壞死、感染征象，微彈簧圈圈無移位，對(duì)側(cè)正常腎形態(tài)、大小正?；虺蚀鷥斝栽龃?，說明自制一級(jí)微銅圈栓塞腎動(dòng)脈安全可行。

本動(dòng)物腎動(dòng)脈栓塞的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究表明：我們應(yīng)用的自制一級(jí)微銅圈（2枚內(nèi)）近期具有明確的栓塞效果和良好的生物相容性。

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Renal artery embolization w ith first level copper coils：an experimental study

JIANG Hua，YAN Dong，SUN Yong，F(xiàn)U Jin-min，WANG Jia-ping，LIYing-chun，TONG Yu-yun，ZHAO Jie.Department of Radiology，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province 650001，China

WANG Jia-ping，E-mail：jh2006327@yeah.net

ObjectiveTo evaluate the embolization effect and biocompatibility of self-made first level coppercoilsin experimentalanimalin vivo．MethodsFirst levelofpure coppermicro-coil（Φ：0．48－0．74mm），which was made of 0．1－0．23 mm diameter pure copper wire，was used in this study．Renal artery embolization with first level pure copper coil was performed through a 3 F catheter in rabbits．After the embolization，the arteriography and the pathological examination were carried out at different points of time．Hematological and biochemical examinations，including the serum level of copper ions，the hepatic and renal function tests，were conducted before and after embolization．The resultswere analyzed．ResultsThree days，and one，2，4，6，12 weeks after the embolization，arteriography was performed，which showed that the vascular lumen was obstructed with thrombus in all experimental rabbits．Four weeks after embolization，micro-spheres could be seen within the embolized small arteries，and inflammatory reactions could be noted around the arteries．Infarction focus was demonstrated in the renal parenchyma．Two weeks after the treatment，the serum level of copper ions was significantly increased when compared with preoperative one（P＜0．05），but four weeks after the embolization the serum level of copper ions was not significantly different from the preoperative one（P＞0．05）．Two weeks after the embolization，both the renal and hepatic functions restored to preoperative levels．ConclusionSelf-made first level copper coils have definite embolization effectand satisfactory biocompatibility．（J Intervent Radiol，2015，24：64-68）

copper；coil；embolization；artery；kidney；rabbit

R543．5

A

1008-794X（2015）-01-0064-05

2014-05-30）

（本文編輯：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．015

650101 昆明 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科介入室

王家平 E-mail：jh2006327@yeah．net