頭穴針刺結合認知訓練治療中風后輕度認知功能障礙

張金峰，王長德，劉欣燕，江 華，鮑春齡

(1.上海市中西醫結合醫院，上海200082;2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437)

輕度認知功能障礙(mild congnitive impairment，MCI)是一種認知缺損，其介于癡呆和正常老化之間。Petersen等［1］研究表明MCI患者中10%～12%會發展為老年型癡呆(AD)，而正常老人的AD發病率僅為1%～2%。目前神經心理學界認為MCI是一種癡呆前狀態，是能夠識別并可以干預的，因此早期干預MCI的臨床價值重大。每年我國中風病的發病人數超過百萬例。記憶障礙、失語、失認、失用、視空間障礙等認知功能障礙是臨床上影響中風病人全面康復的重要因素。對中風后輕度認知功能障礙進行干預能夠降低血管性癡呆的發生率，筆者對頭穴針刺結合認知訓練治療中風后輕度認知功能障礙的臨床療效進行觀察?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例中風后輕度認知功能障礙患者來自2013年5月—2014年6月上海市中西醫結合醫院住院和門診病人，男33例，女27例，年齡52～74歲，平均(63.82±6.27)歲。隨機分為治療組和對照組，各30例。治療組男16例，女14例，平均年齡(64.03±6.23)歲，受教育年限(8.40±1.90)年，平均病程(44.03±17.21)d;對照組男17例，女13例，平均年齡(63.60±6.41)歲，受教育年限(8.73±2.37)年，平均病程(51.97±21.56)d。2組病程病情、受教育程度、年齡、性別等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均知情并自愿參與本研究，無脫落病例。

1.2 納入標準 1)有明確的缺血性腦卒中病史，且經影像學檢查證實，并已排除腦出血;2)本人或他人發現患者有記憶或其他認知功能相比于患者發病之前水平出現減退;3)經量表測試，其記憶或其他一項認知功能的評分低于正常同齡人的平均值;4)尚可維持簡單的日常生活能力，但部分復雜的日常活動可受輕微影響，但記憶或認知功能障礙的程度尚不足達到目前的癡呆診斷標準。

1.3 研究方法 使用簡單隨機分組方法。具體的隨機分配方法由研究小組成員應用SAS(統計分析系統)軟件產生隨機數字，并將隨機數字制成隨機分配卡片，使用信封進行密封，信封標注的序號與隨機分配卡片序號相同。合格病例進入試驗時，按病例進入先后次序，拆開與該患者進入試驗次序號碼相同的信封，按信封內卡片規定的分組進行相應治療。

參照《中國腦血管病防治指南》，2組均給予基礎治療:有伴發疾病的，對伴發疾病治療不限制(但不可使用神經營養劑)，視病情需要進行抗血小板聚集、血壓管理、降纖治療等。認知訓練方案:采用賀旭等［2］在《中國臨床康復》2002年第20期“腦外傷患者的認知功能訓練”一文中的認知訓練方案。認知訓練周一至周五，訓練1次/d，周六、周日休息，共訓練8周。

1.3.1 治療組 在上述基礎上加用針刺療法。主穴:百會透太陽穴。配穴:心俞、肝俞、命門、內關、神門、合谷、中脘、氣海、足三里、血海、三陰交、太沖、太溪。操作方法:75%乙醇常規消毒，選用規格40 mm×0.25 mm華佗牌針灸針。頭穴針刺時取坐位，頭穴透刺采取快速進出針、快速小捻轉的間斷平補平瀉方法。毫針垂直刺入皮下，抵帽狀腱膜下，后以呈15°角的針刺方向沿頭皮快速、不捻轉刺入30 mm，在百會與太陽的連線上接力式針4針，快速捻轉200 r/min以上，捻轉2 min，每8 min捻轉1次，產生酸、麻、脹、重感為宜，重復3次，共計30 min，快速不捻轉出針。心俞、肝俞、命門分別沿經向下平刺30 mm，然后取仰臥位，針刺四肢及腹部穴位，運用提插和捻轉相結合的手法，得氣后行平補平瀉法，留針30 min，均由相同醫師操作。療程同認知訓練方案。

1.3.2 對照組 在上述基礎上聯合西藥治療。尼莫地平(拜耳藥業生產，批號110155)，30 mg/次，3次/d，口服，連續服用8周。

1.4 觀察指標 1)蒙特利爾認知量表(MoCA)(2004 版)。由Nasreddine Z S 等［3］制訂，主要用于篩查老年MCI患者。王煒等［4］在2006年譯出中文版，量表有11項檢查內容，涵蓋8個認知領域。優點是可以在較短時間內，測試更多的執行功能，能夠確定患者認知功能障礙的具體方面。評分時若受教育年限＜12年，總分加1分。2)簡易精神狀態檢查表(MMSE)(1975 版)，由 Folstein M F［5］等編制，由王征宇等［6］譯為中文版，用于快速甄別老年人有無認知功能障礙。本表包括5個范疇(定向、識記、注意和計算、回憶、語言)11個項目。優點在于對記憶功能的測試較好，缺點是對執行功能的測試缺乏，在評測已經發生了總體認知功能障礙的全面癡呆患者準確性要優于MoCA。

1.5 統計學方法 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。統計學描述計量資料均以均數±標準差(±s)表示。與入組時基礎值進行比較，比較組內前后差異采用配對t檢驗或秩和檢驗;采用方差分析(ANOVA)比較2組治療前后變化;計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后MoCA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后MoCA評分比較(±s，n=30)分

表1 2組治療前后MoCA評分比較(±s，n=30)分

注:與治療前比較，#P ＜0.05

組治療前 治療后治療組 19.80 ±2.07 21.93 ±2.50別#對照組 19.96 ±1.81 22.63 ±2.48#

2.2 2組治療前后MMSE評分比較 見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分比較(±s，n=30)分

表2 2組治療前后MMSE評分比較(±s，n=30)分

注:與治療前比較，#P ＜0.05

組治療前 治療后治療組 24.80 ±0.89 26.20 ±0.76別#對照組 24.97 ±0.89 26.30 ±0.79#

3 討論

輕度認知功能障礙與古代醫籍中“健忘”“善忘”等輕癥的描述相符。中醫理論認為，腦為精明之府，是全身生命活動的主宰，是人體思維活動的物質基礎和精神意識活動的樞紐，如認知功能中的思維、感覺、記憶、注意力及情感等?！督饏T玉函經》曰:“頭者，身之元首，人神此注。”李時珍《錦囊秘錄》指出:“腦為元神之府，主持五神?！蓖跚迦握J為:“靈機記性皆在腦?！惫手嗅t學認為認知功能障礙的病位在腦，中風的病因病機是在臟腑虛損基礎上，痰濁、瘀血內生，腦絡痹阻而發病;中風既成，腦髓受損，腦絡阻滯，氣血不足以奉養于腦，髓海空虛則神無所統，神機失用則出現神志恍惚、呆傻不知等認知功能減退之臨床表現。故本研究以補腎填髓、益氣養血、滌痰通絡為原則，頭穴針刺為主，前后配穴，氣血、陰陽、臟腑同調。百會透太陽填精益髓，滌痰通絡;肝俞、命門、太溪、太沖補益肝腎;中脘、氣海、足三里、三陰交益氣養血;百會、三陰交調節陰陽;氣海、血海調節氣血;背俞穴、五輸穴調節臟腑。有研究［7］表明百會透刺太陽能顯著增加腦梗死急性期患者血清中血管內皮生長因子的濃度，保護腦組織，促進神經功能恢復，雙側透刺療效更為明顯。認知功能是大腦的高級功能。研究［8］表明康復訓練能夠減少卒中灶邊緣區神經細胞的壞死，保護瀕死的神經細胞，促進卒中灶邊緣區皮質神經細胞和突出結構的恢復。Jean L等［9］的研究顯示認知訓練后MCI患者聯想記憶改善突出。有研究［10-11］發現康復訓練可以增加輕度認知功能障礙患者大腦皮層的厚度和改善大腦皮層的營養，從而加強活動能力并改善神經系統興奮性和反應性。Takeuchi H等［12］研究發現，認知訓練可以改變輕度認知功能障礙患者大腦特定區域的灰質體積。趙先偉等［13］研究發現反復的認知功能訓練，能促使腦卒中患者大腦損傷區的功能重構，形成新的神經環路，改善信息的加工處理，改善大腦的分析判斷功能，最終促進認知功能改善。鞏平等［14］研究表明患者經過特殊認知訓練反復強化可使相關大腦皮層回路得到強化，隨著訓練時間的延長，腦神經解剖結構也會發生相應變化，進而增加被動認知儲備，減緩認知功能減退進程，甚至恢復衰退的認知功能。腦卒中患者認知功能障礙的發生與腦卒中后抑郁程度密切相關，認知訓練能減少腦卒中后抑郁的發生或減輕腦卒中后抑郁的程度，從而降低腦卒中后患者認知功能障礙的發生［15］。

腦卒中后認知功能障礙的患者，其大腦前額葉后外側皮質出現低代謝，該區域的低代謝程度，可預測認知障礙的進展。額葉N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值的降低也能預測腦梗死后1～3年的認知功能下降［16］。王芳等［17］研究表明針刺治療中風后認知功能障礙能夠調節腦組織代謝，升高N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值，降低膽堿/肌酸比值。說明針刺治療改善了腦的代謝，為認知訓練增加樹突，形成新的神經通路提供物質條件，從而重塑腦功能。腦卒中患者認知功能障礙發生率為72.5%［18-19］，本研究顯示針刺和尼莫地平2種方法治療中風后輕度認知功能障礙都有療效，為延緩其轉化為血管性癡呆提供了有效的方法。

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