新兵野外訓練期流行性出血熱合并可逆性后部白質腦病綜合征1例

張金龍，唐潮浪，楊彥楠，莫國生

· 臨床醫學經驗交流

新兵野外訓練期流行性出血熱合并可逆性后部白質腦病綜合征1例

張金龍1，唐潮浪2，楊彥楠2，莫國生3

分析某部新兵野外訓練時發生1例流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF）并可逆性后部白質腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）的臨床資料及治療轉歸，以期為今后疫區部隊防范、治療提供借鑒。

新兵；流行性出血熱；可逆性后部白質腦病綜合征

EHF又稱腎綜合征出血熱，在我國，姬鼠型和家鼠型EHF每年都有流行，浙江為主要疫區[1]。現報道浙江臺州某部隊新兵野外訓練時發生1例EHF合并RPLS的臨床特點和流行病學調查情況，以引起疫區部隊對EHF疾病防控工作的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 武警某部新戰士李某，天津薊縣人，男，20歲，2014-10入伍至臺州。因“發熱10 d，抽搐1 d”于2015-01-11入筆者所在醫院。既往體健，否認有心、肝、腎等慢性疾病。

1.2 入院檢查及治療 患者于2015-01-01無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.7 ℃，伴乏力、納減、頭昏、頭痛、腹瀉，日解2～3次黃色稀便，就診當地衛生院，給予抗感染、補液治療，病情無好轉，同時出現眼眶痛、腰痛、尿量偏少，2015-01-03就診當地市級醫院，查血常規示血紅蛋白177 g/L，白細胞7.0×109/L，中性粒細胞比率 75.9%，血小板25×109/L，尿常規：尿蛋白（3+），收住傳染科。入院后查體：體溫39.0℃，脈搏72 次/min，呼吸20 次/min，血壓135/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），顏面潮紅，雙腎區叩擊痛陽性。實驗室檢查：腎功能尿素氮9.3 mmol/L，肌酐103 μmol/L，流行性出血熱抗體IgM陽性。診斷流行性出血熱明確；給予抗病毒、改善微循環、甘利欣、谷胱甘肽、白蛋白、補充血小板、補液等治療，病情好轉不明顯，24 h尿量700～1600 ml，入院后第4天出現胸悶、氣急、血氧飽和度下降，指測血氧飽和度波動于89%左右，血壓163/111 mmHg，心率70 次/min，B型尿鈉肽632 ng/L，腎功能尿素氮25.5 mmol/L、肌酐392 μmol/L，血氣分析CO2分壓27.2 mmHg、氧分壓66.2 mmHg，查肺部電子計算機X線斷層掃描（computed tomography, CT）提示兩肺滲出改變（斑片狀）、兩側胸腔積液，考慮合并心肌損害、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，同時存在高血容量綜合征，轉重癥監護室行床邊持續性血液濾過及呼吸機面罩給氧等治療；轉科（24 h）后癥狀改善，停止血液濾過、呼吸機支持治療，入院后第7天后24 h尿量1800 ml,氧分壓97.5 mmHg，尿素氮14.1 mmol/L，肌酐212 μmol/L，入院后第8天16：30突然出現四肢頻繁抽搐，意識喪失、牙關緊閉、口吐白沫、無舌咬傷及尿失禁，持續約3 min，給予地西泮靜脈推注、德巴金泵入后完全緩解，于入院后第9天轉筆者所在醫院重癥監護室。頭顱核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃示腦內多發異常信號影（圖1A、圖1B），胸部CT提示滲出病變（圖1C），查腦電圖示成人中度異常腦電圖，腦脊液常規示潘氏試驗陽性、紅細胞計數0.071×109/L、 白細胞0.013×109/L、腦脊液生化氯130.1 mmol/L、腦脊液蛋白64.2 mg/dl，血B型鈉尿肽2560 pg/ml，血生化示尿素氮14.8 mmol/L、肌酐195.0 μmol/L、乳酸脫氫酶612 U/L、肌酸激酶1190 U/L；給予有創呼吸機輔助通氣、抗癲癇、穩定內環境等治療。

1.3 結果 入筆者所在醫院后第4天拔除氣管插管，第9天轉入普通病房，予以高壓氧治療，復查胸部CT（2015-01-16）病灶明顯吸收（圖1D），復查頭顱MRI（2015-01-16）示兩側枕葉頂部異常信號影明顯減少（圖1E、圖1F），患者未再發抽搐，入我院后3個月能快速跑步，但雙上肢末端仍有輕度顫抖，5個月后功能全部康復。

圖1 頭顱MRI平掃和胸腔CTA.頭顱MRI示頭顱橫斷面T1序列后枕部高信號； B.頭顱MRI示頭顱橫斷面彌散序列后枕部高信號；C.胸腔CT呈毛玻璃樣改變；D.5d后胸部CT病灶明顯吸收；E.頭顱橫斷面T1序列病灶明顯吸收；F.頭顱橫斷面彌散序列病灶明顯吸收

2 流行病學調查

2.1 對象 調查2015-01臺州某部隊發生EHF的戰士和該部隊其他人員、周圍環境中老鼠的密度和當地疫情。

2.2 方法 通過現場檢查、座談、走訪相結合的方式，對該部隊近期的訓練、學習、生活情況和周圍環境進行調查摸底，了解近期特殊的訓練活動情況，同時走訪了當地醫院和防疫部門。

2.3 結果

2.3.1 疫苗接種史調查 據其父母反映，患者按期接種疫苗，但否認EHF疫苗接種史。

2.3.2 外出活動史調查 患者從天津入伍到浙江臺州3個月，除2014年12月10-12日外出山上野營拉練，中午在外用餐外，均集體生活，無私自外出史。

2.3.3 居住環境及鼠類接觸史調查 營區為城鎮，營區內衛生清潔，偶見老鼠，食堂有防鼠防蚊設施，飯菜食前充分加熱，無吃零食習慣，戰士按建制分班，該戰士居于中間，該班住二樓，為EHF老疫區，野鼠引起的EHF發病高峰為每年11月至次年1月，當地居民有EHF散在發病。

2.3.4 患病戰士個人衛生情況 患者個人衛生習慣不好，無飯前洗手的習慣。

2.3.5 密切接觸者健康情況 新訓大隊共100名戰士，其他戰士均無發熱、尿少等情況。

3 討 論

EHF是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一類自然源性疾病。其主要病理變化為全身小血管和毛細血管的廣泛性損害；臨床上以發熱、低血壓休克、充血出血和腎損害為主要表現；我國為高發區，四季均能發病，但有明顯的高峰季節，其中黑線姬鼠傳播者以每年11月至次年1月為高峰[2,3]。該患者在疫區服兵役，發病前半個月野外拉練時在外就餐史，飯前未洗手，推測患者有可能接觸到被帶病毒野鼠排泄物污染的植物或土壤，該疾病的潛伏期以兩周多見，結合臨床癥狀、體征，EHF抗體IgM陽性，診斷明確。該患者治療至第9天，已處于多尿期的移行階段，腎功能、尿量、呼吸、循環功能明顯好轉后出現抽搐，通過腦脊液、腦電圖、頭顱CT和MRI，符合病毒性腦炎表現，經過積極的綜合治療后病情恢復理想，通過圖1A、圖1B、圖1E、圖1F動態對比給予直觀的提示腦白質病灶吸收好轉，時間跨度15 d左右，有文獻［4］報道稱為RPLS，與國內2014年的1例報道病情演變基本一致[5]。因此，在治療EHF時，即使病情進入多尿期，也不能放松警惕，如果出現抽搐，要高度懷疑合并RPLS的可能，盡早行頭顱MRI，必要時加強血壓監測，避免血壓大幅度波動[6]。

該病例也給部隊傳染病防控工作敲響了警鐘，對于新兵入伍后預防接種疫苗種類，各總隊衛生部門要結合當地實際情況，適當予以調整，如在EHF疫區，新兵必須接種流行性出血熱疫苗；落實好各種防控措施如隔夜飯菜要充分加熱，切勿食用被鼠類咬過的食物，防止體表損傷和鼠咬傷，不接觸鼠類及其排泄物，養成飯前便后洗手的良好習慣，在野外訓練也要注意手部衛生；做好營區滅鼠、滅蚊、滅蠅、滅蟲工作。

[1]張 春，馬建新.近年來我國流行性出血熱流行病學研究現狀[J].中國地方疾病防治雜志，2007, 22（1）： 38-40.

[2]李蘭娟，任 紅.傳染病學[M]. 8版.北京：人民衛生出版社，2013： 77-85.

[3]李 青．腎綜合癥出血熱流行病學及防治策略研究現狀[J]．安徽衛生職業技術學院學報，2013，12(41)： 105-106．

[4]胡 潔，趙紅軍，周義成.可逆性后部腦病綜合征[J].實用放射學雜志，2009, 25（3）： 430-432.

[5]趙美萍，高吉國，周春奎,等.流行性出血熱合并可逆性后部白質腦病綜合征1例報告[J].中風與神經疾病雜志，2014, 31（7）： 650-651.

[6]盧 希，沈雪莉.可逆性后部腦病綜合征患者血壓與臨床表現、腦水腫程度的關系[J].中國實用神經疾病雜志，2014, 17（4）： 37-39.

（2015-06-29收稿 2015-07-09修回）

（責任編輯 羅發菊）

1 case of epidemic hemorrhagic fever with posterior reversible encephalopathy syndrome occurred during the recruit feld training

ZHANG Jinlong1, TANG Chaolang2, YANG Yannan2, and MO Guosheng3. 1. Hospital Administration Office, 2. Soldiers’ Ward, 3.Department of Infectious Disease, Jiaxing Hospital of Zhejiang Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Jiaxing 314000, China

Clinical data and treatment outcome of 1 case of epidemic hemorrhagic fever（EHF） with posterior reversible encephalopathy syndrome(RPLS) occurred during the recruit field training were analyzed, in order to offer reference for the prevention and treatment of such patients in future epidemic area of the army.

recruits ; epidemic hemorrhagic fever; posterior reversible encephalopathy syndrome

R512.8

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.016

張金龍，本科學歷，主任醫師，

E-mail: wjyyzjl@126.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫院： 1.院部，2.軍人病區，

3.傳染科