急性腦梗死伴腦白質疏松癥對患者認知功能障礙的影響

錢愛星 劉榮榮 顧盈盈 郭大志

1.海軍總醫院門診部，北京 100048；2.海軍總醫院干部神經內科，北京 100048；3.海軍總醫院高壓氧科，北京 100048

腦白質疏松癥又稱腦白質病變，由加拿大一位學者在1987 年首次提出。 腦白質疏松癥是一個放射性術語，用于描述腦室周圍或皮質下區腦白質在CT 或磁共振成像上的表現[1]。研究表明，腦白質疏松癥患者存在一定程度的認知障礙，但其機制尚未完全明確，多認為是由腦血管及其相關危險因素引起[2]。 隨著人口老齡化的到來，腦梗死的發生率逐年上升，其中,認知功能障礙是急性腦梗死發作后常見的臨床表現之一，但是急性腦梗死患者腦白質病變對認知功能障礙的影響研究較少。 本研究選取2014 年1 月～2015 年4 月收住海軍總醫院（以下簡稱“我院”）的首次發作的急性腦梗死伴腦白質病變與不伴腦白質病變患者進行認知功能調查，對認知功能障礙與腦白質病變進行了相關性分析，旨在研究腦白質病變對腦梗死發作后認知功能的影響， 為患者發病后的護理及減少致殘、提高生活質量提供參考，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收住我院的首次發作的急性腦梗死患者，均符合臨床上對急性腦梗死的診斷標準[3]。 所納入患者均在發病后7 d 以內判定腦梗死，進行頭顱磁共振成像（MRI）T2 加權像進行腦白質病變的判定。 排除標準：與認知功能相關的梗死，有老年癡呆、精神疾病史，有心肝腎疾病、其他可引起認知功能改變的疾病等。 本研究共納入76 例患者，其中，有腦白質病變的患者設為腦白質病變組，共42 例；無腦白質病變的患者設為無腦白質病變組，共34 例。 腦白質病變組中，男18 例，女24 例；年齡58～75 歲，平均（65.45±4.37）歲；文化程度：高中及以下26 例，大專及以上16 例。無腦白質病變組，男14 例，女20 例；年齡59～80 歲，平均（63.58±4.42）歲；文化程度：高中及以下22 例，大專及以上12 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P ＞0.05）。兩組患者及其家屬均對本研究知情同意，并獲得了我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 認知功能評定

采用修訂后的蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表[4]對患者的輕度認知功能損傷進行篩查，敏感性較高。本量表總分為30 分，＜26 分為輕度認知功能損傷；≥26 分為認知功能正常。 檢測項目包括視空間與執行、注意與集中、記憶、命名、語言、抽象思維、定向力等11 個項目。檢測本量表大約10 min 可以完成。

1.2.2 腦白質病變程度的測定

采用膽堿能通路高信號量表（Chips 量表）[5]和改良的Scheltens 量表[6]對患者的腦白質病變程度進行評分。 由專業的受培訓的臨床醫師進行評分，由主管護師以上級別的護理人員進行記錄并登記，以備統計分析用。

1.2.2.1 Chips 量表[5]本量表是建立在人腦膽堿能通路的免疫組化標記和磁共振成像（MRI）的重疊分析基礎上的。 根據解剖標志在三腦室和四腦室層面的4個軸位像上，將兩個通路即外側通路（外囊和半卵圓中心）與內側通路（扣帶回白質）分為10 個區。 根據MRI 顯示的T2加權像上高信號（WMH）程度進行計分，將腦白質病變程度分為3 級（0、1、2 分）：0 分為正常；1 分表示高信號累及區域的50%以下；2 分為累及區域的50%以上。 左右側分別進行評分。 由于膽堿能纖維是向上進行投射并分散在白質內，因此每個層面均有不同的加權系數：從下向上，層面1 為4，層面4為1。量表計分為每個半球的最高分數為50 分。量表信度較高。

1.2.2.2 改良的Scheltens 量表 根據文獻[6]采用本量進行腦室旁病變、深部、基底節和幕下病變的腦白質疏松評分。 ①腦室旁白質損害：0 分表示其區域無損害，1 分為有損害，最大垂直距離≤5 mm，2 分為5～10 mm，＞10 mm 不再進行評分，需在基底節區進行評分。②深部、基底節和幕下病變評分：0 分表示“無異常”；2 分表示“病變范圍≤3 mm、數量≤6”；3 分表示“病變范圍4～10 mm、數量≤5”；4 分表示“病變范圍4～10 mm、數量≥6”；5 分表示“病變范圍≥11 mm、數量≥1”；6 分表示“病變融合”。

1.2.3 調查方法

由主管護師以上級別的護理人員進行問卷調查。進行問卷調查的護理人員均受過良好的培訓，對問卷內容熟悉，且溝通能力強。在填寫問卷前，經患者及其家屬同意后護理人員對問卷的內容進行講解，對患者及其家屬不明白的地方進行答疑。與患者進行良好溝通，以獲得患者同意。在患者填寫問卷期間不得干預。問卷填寫完畢進行回收。 本研究有效問卷回收率為100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用Z 檢驗或t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有腦白質病變組和無腦白質病變組患者認知功能評分比較

兩組患者認知功能評分結果顯示，視空間與執行、注意與集中、記憶項目比較差異有統計學意義（P ＜0.05或P ＜0.01），其他項目比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），且MoCA 量表總分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 有腦白質病變組和無腦白質病變組患者認知功能評分比較（分，s）

表1 有腦白質病變組和無腦白質病變組患者認知功能評分比較（分，s）

注：MoCA：蒙特利爾認知評估

組別 視空間與執行 注意與集中 記憶 命名 語言 抽象思維 定向力 MoCA 總分腦白質病變組(n=42)無腦白質病變組(n=34)Z 值P 值3.94±1.02 3.30±1.32 2.37＜0.05 4.42±1.94 3.38±1.49 3.24＜0.01 2.29±1.10 4.91±1.53 4.39＜0.01 2.82±1.06 3.01±1.15 0.76＞0.05 2.32±0.56 2.44±0.37 1.42＞0.05 1.47±0.21 1.48±0.31 0.85＞0.05 4.71±0.78 5.48±2.02 1.35＞0.05 21.97±1.67 24.01±1.56 2.97＜0.05

2.2 腦白質病變組中有認知功能障礙與無認知功能障礙患者腦白質病變評分比較

腦白質病變組42 例中根據認知功能評分結果，其中，有認知功能障礙的患者27 例，無認知功能障礙的患者15 例。 Chips 量表評分、改良Scheltens 量表評分在有無認知障礙的患者中比較，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）。 見表2。

表2 腦白質病變組中有認知功能障礙與無認知功能障礙患者腦白質病變評分比較（分，s）

表2 腦白質病變組中有認知功能障礙與無認知功能障礙患者腦白質病變評分比較（分，s）

患者 例數 Chips 量表評分 改良Scheltens 量表評分有認知功能障礙無認知功能障礙t 值P 值27 15 47.65±11.34 38.56±8.16 2.85＜0.01 5.32±1.57 2.34±1.02 3.66＜0.01

2.3 腦白質病變患者認知功能障礙與腦白質病變的相關性分析

急性腦梗死伴腦白質病變患者認知功能障礙與腦白質病變的相關性分析結果顯示， 視空間與執行、注意與集中、 定向力及MoCA 量表總分與Chips 量表評分呈負相關（均P ＜0.01）；注意與集中、定向力、MoCA 量表總分與改良Scheltens 量表評分呈負相關（均P ＜0.01）。 見表3。

3 討論

腦白質病變是老年人腦部損害較常見的一種影像學改變，與認知功能損害有關，主要表現為執行力、記憶力等方面的下降[7-9]。 MoCA 量表對于認知功能障礙的血管性病因的診斷和評估靈敏度和特異度均較高， 選用此量表對心肌梗死患者的認知功能進行研究，結果可信度較高[10-11]。有學者針對腦梗死或短暫性腦缺血發作患者，采用Scheltens 量表對腦白質病變程度進行評定，結果發現，有腦血管病變史的患者腦白質病變可加重認知功能的惡化，還可促使癡呆的發生[12]。 本研究采用Chips 量表及改良的Scheltens 量表對患者的腦白質損害情況進行定量觀察，比較起來更為直觀，結果可信度更高。

表3 急性腦梗死伴腦白質病變患者認知功能障礙與腦白質病變的相關性分析(r 值)

研究表明，隨著腦白質病變程度的加重，患者簡易智能精神狀態檢查量表、MoCA 及其項目因子評分逐漸降低，主要表現為視空間執行、命名、語言等多個領域認知能力的下降，表明隨著腦白質病變程度的加重，累及的范圍越廣泛，患者的認知功能下降越明顯[7]。因為腦白質保持完整可保證正常的軸突傳導，腦室邊緣系統通過其周圍的白質與纖維進行聯系維持一個完整的智能系統， 如果腦白質病變一直在加重，智能系統聯系的纖維破壞增多，患者的認知功能也隨之嚴重下降，可引起輕度認知功能障礙[13]。 研究顯示，腦白質病變會影響患者腦皮質能量代謝及其相應的功能，引起額葉功能破壞，發生執行功能障礙[14]。 本研究結果顯示，伴腦白質病變患者認知功能較無腦白質病變患者顯著下降，且有認知功能障礙的腦白質病變患者Chips 量表及改良的Scheltens 量表評分均高于無認知功能障礙的腦白質病變患者，表明腦白質病變可導致認知功能障礙，但具體機制還不明確，目前多數研究認為與皮質-皮質、額葉-皮質下的聯絡纖維破壞有關，從而導致前額葉從上到下的執行功能受損[15]。 本研究中急性腦梗死伴腦白質病變患者認知功能障礙與腦白質病變的相關性分析結果顯示：Chips量表評分與視空間與執行、 注意與集中、 定向力及MoCA 量表總分存在相關性，改良Scheltens 量表評分與注意與集中、定向力、MoCA 量表總分存在相關性，提示急性腦梗死伴腦白質病變患者認知功能障礙主要損害了患者的視空間與執行功能，與有關研究相一致[16]。

綜上所述，本研究證實急性腦梗死患者腦白質病變與認知功能有關，可為患者出院后的家庭護理和康復護理提供一定的指導。

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