腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術與膽總管切開探查術治療肝外膽管結石的效果比較

雷海鋒

銅川礦務局中心醫院普外科，陜西銅川 727000

肝外膽管結石是普外科常見疾病，其發生原因較為復雜，主要是由于肝內外膽管內的結石誘發[1-2]。 生理結構上講，左葉肝管較長，呈水平方向行走，左側葉肝管和肝總管形成銳角，進而造成膽汁潴留[3-4]。 其雖然屬于良性疾病，但是肝內膽管結石很容易導致肝膿腫、膽管炎、膽汁性肝硬變等嚴重的并發癥，可能危及患者的生命安全[5-6]。腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術與膽總管切開探查術是治療肝外膽管結石常用的方法，目前研究針對膽總管切開探查的說法不一。本研究主要探討腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術與膽總管切開探查術治療肝外膽管結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年2 月～2015 年3 月銅川礦務局中心醫院普外科收治的肝外膽管結石患者110 例，依據手術治療方式不同進行臨床分組，治療A 組50 例，男18例，女32 例；年齡19～75 歲，平均（48.4±10.7）歲；臨床表現：42 例伴有梗阻性黃疸，30 例伴有發熱癥狀。治療B 組60 例，男25 例，女35 例；年齡18～77 歲，平均（49.4±11.2）歲；臨床表現：51 例伴有梗阻性黃疸，38 例伴有發熱癥狀。 兩組患者的性別、年齡、臨床表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 納入標準：腹部B 超、膽道造影、膽道鏡檢查、膽管造影等確診為肝外膽管結石；無上腹部手術史，無嚴重心、腦、肺等疾病。排除標準：急性化膿性膽管炎患者，畸形胰腺炎患者，由于某些原因引起的膽囊管管腔＜4 mm 者，膽囊管扭曲、阻塞及膽囊管和肝總管交匯處有解剖變異者，結石數量＞10 個或結石直徑＞10 mm 者，肝內膽管結石患者。

1.2 方法

治療A 組：患者全身麻醉，采取膽總管切開探查術治療，根據解剖標志對膽總管進行辨認，如果辨認不清可以從右側5 mm 套管放入一次性注射器針對膽總管進行穿刺，有膽汁溢出方可確認。 沿著穿刺孔縱行方向將膽總管前壁0.5～4.0 cm 切開，從而獲取膽總管最大橫徑，利于結石取出。 直接將膽總管切口周圍鉗取出，或在劍突下10 mm 套管插入膽管鏡，將結石取出，根據膽管鏡觀察，在右側肋緣下方2～3 cm 部位鎖骨中線、右側腋前線和劍突下方分別做5、10 mm切口，觀察并且穿入相應的套管針和相關器械。 搖床成頭高30°，左側斜15°位置，對膽囊進行牽拉，膽囊三角和肝門充分顯露，通過電凝將膽囊管和膽囊動脈游離，分別通過鈦夾剪斷，對膽囊進行剝離直到切除膽囊。 將膽囊移除后，電凝刀將十二指腸韌帶腹膜切開，通過電凝鉤將腹膜下疏松組織推開，顯露出膽總管前壁，對膽總管進行電凝。膽總管切開，將膽總管前壁挑開，然后通過組織剪延至膽總管，切開2～3 cm，通過抓鉗進行取石。進行膽總管切口縫合，放置“T”型引流管進行引流，膽總管切口采用可吸收線進行縫合。

治療B 組：采取腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術進行治療，患者給予全身麻醉，建立氣腹壓力維持在9～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常規的“四孔法”，首先顯露出膽囊三角，游離膽囊管和膽囊動脈，明確膽囊管和膽總管的關系。 采用可吸收夾夾閉膽囊動脈，中間通過電凝進行切斷，在近膽囊壺腹部上方采用可吸收夾將膽囊管夾閉，避免膽囊內膽汁和結石向腹腔內溢入，將膽囊從膽囊床上進行游離，如果膽囊因炎癥水腫或膽道梗阻造成膽囊體積明顯增大，解剖結構不是十分清晰，在膽囊開窗減壓之后采用鈍頭彎剪、分離鉗或吸引器進行鈍性分離，暫時不切除膽囊，從而便于牽引。 在距離膽總管匯合處1 cm，將膽囊管的1/2 周徑剪開，將右側肋緣下方套管插到接近膽囊管開口處，從此處套管經過膽囊管放置膽道鏡，對膽總管和肝總管進行探查，如果有結石，放置取石籃將結石取出，如果結石比較大可以通過氣壓彈道碎石然后將其取出。 對膽總管和肝總管進行探查，如果沒有明顯的結石，采用可吸收夾夾閉膽總管0.5～1.0 cm 部位，最后切除膽囊。

1.3 評判標準

療效評價標準：顯效為肝外膽管結石患者臨床癥狀完全消失，可以恢復正常的生活和工作；有效為肝外膽管結石患者偶然有比較輕微的膽管炎癥狀，但是不會影響正常的生活和工作；無效為肝外膽管結石患者臨床癥狀有所改善，但是發作頻率仍比較高，病情較重，仍需要住院治療[7-8]。 總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。 結石殘留判定主要依據膽道造影。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、腹腔引流時間、恢復正常生活時間；②觀察兩組患者臨床療效；③觀察兩組患者術后感染、出血、膽漏的發生率；④觀察兩組患者結石殘留率和復發率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（s）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗， 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、腹腔引流時間及恢復正常生活時間比較

治療B 組手術時間、住院時間、腹腔引流時間及恢復正常生活時間均短于治療A 組， 術中出血量少于治療A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、腹腔引流時間及恢復正常生活時間比較（s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、腹腔引流時間及恢復正常生活時間比較（s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）腹腔引流時間（d）恢復正常生活時間（d）治療A 組治療B 組t 值P 值50 60 172.3±80.4 123.6±60.5 3.62＜0.05 187.8±10.6 80.8±7.4 62.13＜0.05 8.3±2.5 4.4±2.0 9.09＜0.05 3.9±0.6 2.1±0.5 17.17＜0.05 22.7±3.4 17.1±3.0 9.17＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療B 組總有效率高于治療A 組， 差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后感染、出血、膽漏發生率比較

治療B 組術后感染、出血、膽漏發生率均低于治療A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后感染、出血、膽漏發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者結石殘留率和復發率比較

治療B 組結石殘留率和復發率均低于治療A組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者結石殘留率和復發率比較[n（%）]

3 討論

膽管結石發病急、病情進展快，患者的疼痛感較強，是普外科常見的疾病類型，其往往出現右上腹絞痛、黃疸及發熱等三聯征，結石還可能阻塞膽管造成膽汁淤滯，誘發膽管炎，嚴重者危及生命安全[9-11]。 臨床手術治療過程中很可能出現切口感染、腹腔積液等并發癥。 傳統膽管結石治療方式主要是開腹切除膽囊，創傷相對較大，患者術后恢復慢，術后并發癥發生率較高，嚴重困擾術者和患者。

隨著微創技術的不斷發展，尤其是腹腔鏡在普外科被廣泛應用，特別是腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯合治療肝外膽管結石的病例明顯增多。作為臨床常用的兩種治療肝外膽管結石患者的微創方式，腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術與膽總管切開探查術逐漸被臨床廣泛重視，對于兩者治療肝外膽管結石的探討也明顯增多。

膽總管切開探查術治療肝外膽管結石是常用的治療方法，其需要放置“T”型管進行引流，“T”型管放置時間較長（2～3 周），拔管之前要進行膽道造影，如果患者身體狀況較差，術后恢復較慢，還需要延長“T”型管放置的時間，要6 周甚至更長時間，對患者帶來較大影響，不利于行動，增加痛苦[12-13]。同時“T”型管引流可能誘發一系列的并發癥，如膽總管切口縫合后吻合度差，“T”型管容易發生脫落，拔管時機不對可能造成膽漏及膽汁性腹膜炎，“T” 型管會壓迫腸曲而造成腸漏[14-15]。 腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術在臨床被逐步應用，通過切除膽囊后的膽囊管殘端為膽道探查提供一個便利的通道，因膽囊管自身的生理特點，較細且短，一般中國人的膽囊長度為0.6～4.2 cm，橫徑為1.0～4.3 mm[16-18]。 原則上來講，只要纖維膽道鏡的鏡身可以通過膽囊管殘端插入膽管就可以應用膽道探查術，但是對于一些結石較大并且結石硬度較高不能從膽囊管殘端拖出的患者，一般不宜采用。另外，如果肝外膽管結石數量較多，＞10 個或結石直徑＞10 mm者，通過探查術取石耗費的時間較長， 會增加手術時間，不僅影響手術效率，反而可能造成不必要的創傷[19-20]。本研究結果表明，治療B 組患者手術時間、住院時間、腹腔引流時間、恢復正常生活時間均短于治療A 組，術中出血量少于治療A 組，總有效率高于治療A 組，術后感染、出血、膽漏發生率均低于治療A 組，結石殘留率和復發率均低于治療A 組， 提示腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術較膽總管切開探查術治療肝外膽管結石的效果明顯， 其對膽總管幾乎沒有明顯的創傷， 發生膽管狹窄的風險性明顯低于膽總管切開術，有效避免“T”型管放置可能造成的拔管并發癥、膽漏、腸漏等，且患者在出院后不需要攜帶“T”型管回家，降低了感染的發生率，縮短了治療過程。 腹腔鏡下膽道探查術有經過膽囊管膽總管探查和膽總管切開探查取石兩種入路方式，經過膽囊管膽總管探查取石是需要根據膽囊管生理解剖結構放置膽道鏡進行膽總管探查， 其不會對膽管的解剖形態和功能造成影響，相對于膽總管探查術，其對膽總管的損傷較小，可節省手術時間，提高手術效率，降低膽總管狹窄的風險性。

有資料顯示，腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術具有以下優點：①手術采?、衿诳p合，不需要留置“T”型引流管；②可以有效解決膽囊管較細及螺旋瓣阻擋的問題，有效提高取石率，降低殘石率；③對膽囊管銳角匯入部進行微小切開，可提高探查有效率；④膽總管的損傷程度較小，可降低膽總管管壁缺血的發生率；⑤縫合聯合鈦夾夾閉膽囊管可降低瘢痕形成和狹窄的發生率[21-22]。雖然腹腔鏡膽囊管膽道探查術有很多優點，但其有一定的局限性需要注意，其使用的范圍是膽囊管內有結石， 并且在膽囊管開口以下的膽總管之內，如果膽囊管內徑相對較細，通過氣囊擴張之后膽道鏡仍然不能或膽囊結石已經發生嵌頓，從而無法進行松動或結石數量較多，進行腹腔鏡下膽囊管膽道探查取石往往不是很成功，這時也需要將膽總管切開進行徹底取石，從而提高取石效果，降低復發率。

綜上所述，腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術治療肝外膽管結石的創傷相對較少，并發癥少，值得臨床推廣應用。

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