Essex-Lopresti損傷診治進展

郁凱 楊劍 張殿英

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·綜述·

Essex-Lopresti損傷診治進展

郁凱1楊劍1張殿英2

Essex-Lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈關節脫位及骨間膜撕裂,是一種少見的前臂、腕及肘關節同時受累的損傷。常引起長期腕關節疼痛、握力下降及前臂旋轉功能受限，嚴重影響生活質量。Curr等[1]在1946年首先報道了1例急性橈骨頭骨折合并下尺橈關節損傷、橈骨向近端移位的病例。Essex-Lopresti[2]在1951年報道了2例下尺橈關節脫位的病例，該類患者同時有橈骨頭骨折、骨間膜撕裂所致前臂縱向不穩定。此后，此類急慢性損傷被命名為Essex-Lopresti損傷，也有學者稱為前臂縱向不穩定。

一、損傷機制及生物力學研究

Essex-Lopresti在1951年提出造成橈骨頭骨折合并下尺橈關節脫位的損傷機制是前臂受到一種縱向劇烈壓縮所致[2]。McGinley 等[3]之后的研究也證實了這一點。Dodds等[4]認為手臂伸展時受到的縱向應力使橈骨頭撞擊肱骨小頭，導致橈骨頭骨折、移位，下尺橈關節及前臂骨間膜受損，最終整個橈骨向近端移位，造成Essex-Lopresti損傷。近年來學者的研究也認為患者前臂旋前位摔倒時軸向應力是導致Essex-Lopresti損傷的原因[5]。

在“三聯損傷”即橈骨頭骨折，骨間膜損傷及下尺橈關節分離的患者中，前臂的主要穩定結構和次要穩定結構均受損。往往出現前臂不穩定，而由于這種縱向不穩定導致橈骨向近端移位。Birkbeck等[6]通過尸體病理學研究發現，如果橈骨頭完整即使骨間膜及三角纖維軟骨復合體撕裂，尺橈骨不會出現任何應力負荷的變化。但是如果橈骨頭粉碎骨折或者被切除就會造成肱橈關節巨大的撞擊[7-8]。Rabinowiz等[9]通過尸體研究發現，橈骨頭粉碎骨折患者中橈骨向近端移位平均7 mm。Shepard等[8]研究發現，橈骨每向近端移位1 mm，尺骨近端收到的負荷將增加10%，從而使腕關節不穩定。臨床中這種負荷的增加會進一步加劇腕關節的退變。因此可見，橈骨長度的恢復對維持前臂的穩定起到至關重要的作用。

Skahen等[10]研究也表明行橈骨頭切除術后，骨間膜中央束的張力會增加。Hotchkiss等[11]研究顯示，如果橈骨頭骨折合并有骨間膜和下尺橈關節損傷會加劇橈骨向近端移位的程度。因此，骨間膜的完整對于維持前臂的穩定同樣也起到了重要的作用。

二、臨床表現及診斷

急性Essex-Lopresti損傷的臨床表現往往比較突出，患者因為橈骨頭骨折常常會有肘關節的劇烈疼痛、橈骨頭壓痛及活動受限。Green等[5]研究同時也發現部分Essex-Lopresti損傷的患者不會出現顯著的前臂及腕關節的癥狀。因此，對患者前臂及下尺橈關節進行仔細的臨床檢查就顯得十分重要。前臂觸診壓痛陽性可提示存在骨間膜損傷。下尺橈關節處壓痛陽性表明存在下尺橈關節不穩定。近年來，Wassink等[12]提出尺骨遠端由掌側向背側活動度較健側增加及疼痛提示有下尺橈韌帶的損傷。慢性Essex-Lopresti損傷患者往往有嚴重的橈骨頭骨折或者橈骨頭切除術病史，導致橈骨頭向近端移位造成肱橈關節撞擊。主要表現為不斷加劇的肘關節及腕關節疼痛。前臂旋前、旋后及肘、腕關節屈、伸活動受限，并常常伴有握力的減少。

橈骨頭骨折可在肘關節正位X線中發現，但是如果有可疑的前臂及腕關節損傷，常規行前臂及腕關節X線檢查。 Jung等[13]研究發現腕關節完全持重狀態下的X線檢查能引出隱匿的腕關節不穩定。慢性Essex-Lopresti損傷的X線檢查常表現為橈腕關節及肱橈關節的退行性改變。同時，Rodriguez-Martin等[14]研究發現并不是所有陳舊性Essex-Lopresti損傷患者的X線檢查都表現出有明顯的橈骨近端移位及下尺橈關節脫位。因此有些學者提出可用MRI或者超聲來診斷骨間膜損傷。

超聲對于診斷骨間膜損傷具有良好的特異性及敏感性。骨間膜在超聲檢查中表現為高回聲，其連續性中斷則提示存在骨間膜撕裂[15-16]。斷裂的骨間膜在MRI上顯示為骨間膜連續性中斷，表現出波浪狀、迂曲、移位的韌帶纖維及前臂肌肉向骨間膜膨出。McGinley等[17]通過尸體研究表明，通過MRI檢查診斷骨間膜損傷具有較高的特異性和敏感性。同時，Fester等[18]研究證明，MRI及超聲診斷骨間膜損傷的特異性和敏感性差異無統計學意義。因此，橈骨頭骨折合并有前臂軟組織損傷時，除了X線檢查外，我們還應該行前臂MRI或者超聲檢查以明確是否有骨間膜損傷。但是，沒有任何研究表明MRI檢查能否用來評估Essex-Lopresti損傷骨間膜是否完全愈合。最近， Stevenson等[19]報道了1例Essex-Lopresti損傷患者，行橈骨頭假體置換術恢復橈骨長度以促進骨間膜修復。為了判斷骨間膜愈合情況，術后行MRI檢查，提示骨間膜愈合滿意。但當患者取出假體后，卻出現了橈骨近端移位的癥狀。

此外，Smith等[20]描述了一種術中物理檢查方法，即對前臂施加軸向的應力，透視下觀察橈骨移位程度來判斷骨間膜及下尺橈損傷的情況。最近，Soubeyrand等[21]在術中將顯露出來的橈骨近端，以最大力量向外側牽引并充分旋前，如果橈骨近端圍繞遠端做搖桿樣運動，可提示骨間膜存在損傷。但是，這種物理檢查臨床廣泛應用還需要大量的臨床研究。

三、治療

1951年Essex-Lopresti[2]認識到橈骨頭切除后會對前臂穩定性造成致命的后果。Green等[5]研究表明：當橈骨頭骨折以及軟組織穩定結構損傷后，重建前臂的縱向穩定性能有效的預防橈骨近端移位造成的退變。即使只有骨間膜及下尺橈關節損傷，由于骨間膜及下尺橈韌帶的穩定性減弱，也可能會加重橈骨近端的退變[10，22]。因此，Essex-Lopresti損傷的治療重點是恢復前臂縱向穩定，而前臂縱向穩定的主要因素是橈骨，其次是骨間膜與下尺橈關節。

Mason把橈骨頭骨折分為4型[23]：Ⅰ型為線狀骨折，即無移位型骨折，骨折線可通過橈骨頭邊緣或呈劈裂狀；Ⅱ型為有移位的骨折，有分離的邊緣骨折；Ⅲ型為粉碎型骨折，移位或無移位或呈塌陷性骨折；Ⅳ型為橈骨頭骨折伴有肘關節脫位。切開復位內固定重建橈骨能恢復橈骨完整性從而保持前臂良好的穩定性。King[24]認為Mason Ⅱ型橈骨頭骨折可行切開復位內固定手術治療。Ikeda 等[25]采用切開復位內固定術治療13例Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折患者，隨訪發現術后橈骨長度恢復很好，前臂功能恢復也較好。最近，Koslowsky等[26]介紹了一項新的接骨板治療Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折，取得了良好的效果。但切開復位內固定術對于手術醫師操作技術要求很高。對于那些重建橈骨頭困難或者無法重建的Mason Ⅲ型、Ⅳ型骨折，橈骨頭置換術也是一種較好的治療方法。早期許多學者使用硅膠假體行橈骨頭置換術，臨床效果較差[27]。Miller等[28]認為硅膠假體由于彈性較大，不能有效地向前臂肱骨傳遞應力，使肱骨小頭受到的正常生理應力減少，導致肱骨小頭骨質疏松，同時也不能防止橈骨向近端移位。也有學者在行硅膠假體置換的肘關節中發現炎性因子，從而導致關節炎的發生[7]。由于硅膠假體的種種缺點，目前金屬假體治療橈骨頭骨折逐漸受到臨床醫生的重視并取得了良好的臨床效果。Miller等[28]對18例橈骨頭骨折患者行金屬橈骨頭置換，2年的隨訪發現明顯優于硅膠假體置換的病例。Knight等[29]用金屬橈骨頭置換治療36例橈骨頭粉碎性骨折患者，并進行了平均4.5年的隨訪，結果非常滿意。Burkhart等[30]對17例接受金屬人工橈骨頭置換的患者進行長達平均8.8年的隨訪，獲得了滿意的臨床效果。Moro等[31]報道了25例患者行金屬人工橈骨頭置換術，17例患者Mayo肘關節功能評分取得優良的結果。也有少數學者認為可行橈骨頭切除治療Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折，但研究表明治療效果較差[32-33]。

下尺橈關節損傷的處理也是治療Essex-Lopresti損傷的重要組成部分，應該早期復位并同時進行必要的功能重建[4，34]。最近研究表明，三角纖維軟骨復合體的修復也是治療的主要目標[35]。同時，由于下尺橈韌帶結構損傷造成關節不穩定時，可通過關節鏡或者開放手術修復下尺橈韌帶[4]。

骨間膜在前臂的縱向穩定性中起著重要的作用。Essex-Lopresti損傷患者經過橈骨頭骨折切開復位內固定術或者行橈骨頭置換術恢復了橈骨長度。但在沒有修復前臂縱向穩定的次要因素骨間膜時，術后前臂的應力分布會產生巨大不同，從而導致肱橈關節退行性關節炎的發生。有研究表明骨間膜損傷后生理性自愈的可能性微乎其微，損傷后若不進行處理會導致相應肢體的疼痛及功能損害[36]。修復骨間膜的方法有很多，許多學者建議在重建橈骨后，對下尺橈關節進行閉合復位，檢查其穩定性，如穩定可用石膏或者支具將前臂固定于完全旋后位，如不穩定則可用克氏針或者螺釘固定，通過這種方法來修復骨間膜[11,37]。但是Gabriel等[38]通過生物力學實驗發現骨間膜在旋后位時處于張力最大，同時近年有研究表明韌帶在處于放松狀態時其愈合能力最強[39]。2010年Gong等[40]報道了1例通過克氏針和石膏固定修復骨間膜失敗的病例。因此，關于保守治療修復骨間膜損傷的方法還有待于進一步研究。

Failla等[15]曾提出了一期修復前臂骨間膜的重要性，同時也指出一期修復骨間膜可能會導致前臂僵硬或者尺橈骨間骨橋形成。

慢性Essex-Lopresti損傷，骨間膜不可能直接修復只能重建。目前可供重建骨間膜的材料和方法包括橈側腕屈肌腱、掌長肌腱、旋前圓肌、脛腓骨骨間膜、自體骨-韌帶-骨移植、自體骨-髕腱-骨移植及異體骨-韌帶-骨移植。通過尸體生物力學研究，Pfaeffle等[41]發現用橈側腕屈肌腱重建骨間膜能夠實現良好的穩定性及應力傳導。George等[42]認為旋前圓肌腱重建骨間膜中央束能很好的維持前臂縱向穩定性。同時Skahen等[10]在尸體上用橈側腕屈肌腱重建骨間膜并沒有取得良好的效果。Stabile等[43]認為通過骨-髕腱-骨、跟腱、橈側屈肌腱重建的骨間膜，其穩定性遠遠低于正常骨間膜。Tejwani等[44]對尸體進行生物力學研究，將橈骨頭切除后在掌側給予循環負荷，比較正常骨間膜與骨-髕腱-骨、掌長肌、橈側屈肌腱重建后橈骨移位程度及不可恢復性延長程度，發現只有骨-髕腱-骨更接近正常骨間膜。近年來，Darke等及Kam等在新鮮的尸體標本上使用經皮“扣線”修復骨間膜，重建前臂縱向穩定性，并且不會導致前臂旋轉受限。這種裝置聯合橈骨頭置換或重建，可能是治療前臂縱向不穩定的一種較好的方法[45-46]。目前，骨間膜重建技術尚處于尸體研究階段，臨床應用方面尚無太多經驗。

四、總結

Essex-Lopresti損傷非常罕見，其受傷機制為：手臂伸展時受到的縱向應力使橈骨頭撞擊肱骨小頭，導致橈骨頭骨折、移位，下尺橈關節及前臂骨間膜受損，最終整個橈骨向近端移位，造成Essex-Lopresti損傷。Essex-Lopresti損傷的早期診斷非常重要，對于橈骨頭骨折患者要對前臂及腕部進行仔細物理檢查，B超及MRI檢查能很好的提示骨間膜損傷。但MRI檢查能否用來評估前臂骨間膜愈合情況還有待于進一步研究。其主要治療原則為恢復或者重建橈骨長度的同時，修復骨間膜及下尺橈關節。對于橈骨頭骨折的治療目前已經達成共識，但對于骨間膜及下尺橈關節的修復方法的研究多數處于尸體階段，仍需要進一步的實驗室及大量臨床研究。

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(本文編輯：劉揚)

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天津市濱海新區衛生局科技項目(2011BHKY008、2012BWKZ002)；衛生公益性行業科研專項(201002014、201302007)；教育部創新團隊(IRT1201)；北京市科委重大專項(Z101107052210001)

300450天津市濱海新區第五中心醫院骨科1；100044北京大學人民醫院創傷骨科2

張殿英,Email：zdy8016@163.com

2014-08-28)