下頜骨缺損的外形重建與功能修復的研究

余西江 唐永剛

下頜骨缺損的外形重建與功能修復的研究

余西江1唐永剛2

1.新疆烏魯木齊市口腔醫院 ，新疆 烏魯木齊市 830002
2.新疆昌吉州人民醫院口腔科，新疆 昌吉州 831100

下頜骨缺損后導致患者顏面嚴重畸形及功能喪失，對其進行外形重建與功能修復對于患者生存質量的提高有重要的意義。其不僅僅是為了使下頜骨保持連續性，修復患者的正常外貌，其更重要的目的是使患者的吞咽、咀嚼及語言功能的恢復，即功能性的重建；

下頜骨缺損；外形重建；功能修復；

在臨床上，下頜骨缺損的主要原因包括外傷因素、感染因素和腫瘤因素等。下頜骨缺損會導致患者嚴重的功能及器官損害。其主要臨床表現為包括咀嚼困難、下頜骨偏斜、咬合不齊、流涎，甚至語言功能受到限制。從而引起患者較深的思想負擔，對病患的生活起到不良的影響[1]。因此，現代醫學在下頜骨缺損的修復與重建時十分強調功能性的恢復。其主要研究方向包括下頜骨修復重建的原則、常見的修復重建的方法、下頜骨功能性重建的相關問題的應用等。

1 治療原則

對于下頜骨的修復與重建重點是要達到兩個要求，首先是對下頜骨連續性的恢復，使得病患的容貌得以修復；其次病患的吞咽、咀嚼功能以及語言功能也要得到改善[2]。這對口腔外科醫師在下頜骨的缺損與修復時提出了更重要的要求，也指明了以后的發展方向。臨床上，如果下頜骨的缺損是因為惡性腫瘤引起的，其治療原則首要步驟應該是對癥治療，其次再行修復工作。唯有惡性腫瘤完全治愈的情形時才可以將相關修復重建的工作提上日程。除此之外，在修復與重建方式的應用上，我們應當做到因病制宜，只有這樣才能取得最佳的臨床效果。

2 常見的修復重建的方法

2.1 帶蒂的骨肌（皮）瓣的移植

臨床上我們常用的帶蒂骨肌(皮)瓣有包括帶有帶有肋骨或胸骨的胸大肌肌皮瓣、肋骨的背闊肌肌皮瓣、帶有肩胛骨的斜方肌肌皮瓣等。能夠同時提供軟組織來修復口腔黏膜、皮膚缺損或肌肉是帶蒂骨肌(皮)瓣的優良之處，不過它在進行塑形時很難不會影響到病患血供的情況，繼而引起修復后病患外形不優[3]。

2.2 非血管化游離骨移植

非血管化游離骨移植因其簡便的手術方式且并發癥的發生幾率較低，值得在臨床上推廣應用。主要針對未曾合并感染的下頜骨階段性缺損，同時需要有足夠的周圍組織可以對傷口進行覆蓋。但植骨塊的成活主要依賴于受植床的血供，抗感染能力比較差，不能修復軟組織缺損。因此受植區如果有感染、嚴重的瘢痕，血液循環差或軟組織不能覆蓋創面，其成功率將會大大降低，均被列為手術的禁忌征。以往經驗是，行非血管化游離骨移植，骨的溶解吸收同壞死會繼而發生，有新生骨的“爬行替代”存在才能有新骨的形成。I臨床上最常用的非血管化游離骨移植的供區是髂骨和肋骨。

2.3 血管化骨移植

血管化骨移植后跟骨折一樣以骨生長的方式愈合，而不是傳統的爬行替代的過程。一般情況下只需要4周就能夠達到骨愈合。周圍組織缺如不僅能夠通過其達到修復完善，同時骨的愈合時間也能夠有效減少，增強對感染的抵抗能力，使咀嚼功能、外形重建及語言功能盡快的恢復。目前，臨床上在下頜骨缺損修復中主要采取血管化髂骨和血管化腓骨。重建下頜骨應用血管化髂骨移植的好處包括能夠對較大組織缺損進行同時修復；可提供足夠的厚度，有利于其植入；可使下頜骨體的外形恢復達到優良；不良之處包括供骨長度局限，不能提供足夠的長度給缺損范圍比較大的下頜骨修復；血管化腓骨移植：腓骨骨肌皮瓣可提供長度足夠的骨皮瓣，具有術后外形頗優、修復軟組織缺損外形佳等優點[5]。所以，腓骨骨肌皮瓣是不二之選，超過半側下頜骨缺損或全下頜骨缺損修復時則更具優勢 。因為腓骨為非重要承重骨，不參與膝關節的組成。另一方面，腓骨具有雙重血供，這些均為其作為骨肌皮瓣的優點。

3 下頜骨功能性重建

3.1 重建頜骨

在行植骨術后，因為無牙槽嵴結構活動義齒復體固位差等原因，可以引起在咀嚼時出現的磨擦或壓迫的疼痛感，阻礙口腔的正常功能。種植體有助于義齒的支持和固位，能在下頜骨重建后為口腔功能的行使提供可靠基礎。在恢復面型、咀嚼等功能方面具有顯著優點。

3.2 牙槽嵴高度恢復

對于修復較大面積的下頜骨缺損，臨床上的首選應用材料即腓骨。不過腓骨最大的弊端為其高度較低，只有一點五厘米上下，重建后將會導致下頜骨的高度不夠。解決該問題的主要方法有以下幾種 ： 第一牙槽嵴垂直向牽張成骨；第二把自體骨進行游離，然后移植在腓骨的上面，恢復牙槽嵴的高度，但是這需要行第二手術區，增加了患者的創傷；第三進行固定時將腓骨往上，讓腓骨上緣同牙槽嵴頂齊平，不過這樣可能引起骨塊底部高度不夠有礙患者的面型； 第四采用腓骨移植同期牽引種植裝置，解決高度不足和種植釘植入的問題[6]。

3.3 咀嚼肌的再附著與下頜骨生物力學重建

下頜骨的協調運動是口腔行使功能的關鍵，下頜骨運動的根本即是咀嚼肌的正確附著。對于下頜骨已經施行半切除的病患，他們運動的方式主要依靠對策肌肉的代償作用。而患者已被施行下頜骨全切除的，其運動功能的恢復對于臨床醫生來說仍舊是一個難點。有相關文獻提到，國內學者在醫治一下頜骨骨壞死病患時，雙側下頜骨切除同雙側腓骨瓣移植修復術被予以應用，隨后對病患進行了定期的隨訪，六個月后此病患的咬合力得到了一定的恢復，其具體機制有待于進一步的探究，對于其遠期效果也有待觀察[7]。醫學上意義重大，如何保持連續性，恢復患者的正常外貌、吞咽、呼吸及語言功能，仍將是未來研究的重要方向。

4 術后并發癥

下頜骨重建和修復手術很復雜,有多種因素影響預后,極易發生術后并發癥,只有正確的臨床治療和處理,才能避免術后并發癥,不影響下頜骨重建的手術效果,減輕患者的痛苦,可以提高手術的成功率。排斥反應是最主要的問題，手術后，主治醫師要重點觀察患者臨床情況，并且提醒患者不要馬上咀嚼堅硬食品,注意咀嚼的延遲。術后一個月內,是并發癥出現的高危期，手術部位薪膜和皮膚組織還沒長好,骨的結合部位正在發生再血管化，術后病人身體抵抗力很虛弱，咀嚼功能較弱,需要經常使用鼻飼管喂養流食，此時極易發生術后感染，需要醫生對此段時間加以重視，及時處理不良癥狀，密切觀察骨質愈合的具體情況和傷口的表現狀況，根據不同采用相對應的治療措施。

5 小 結

總而言之，下頜骨是人體面部重要的組成部分，是牙齒和舌等組織的重要支持結構。因為外形的缺損和嚴重的功能性障礙，會對患者的心理和生理產生負面影響，因此，做好下頜骨的重建和功能恢復在臨床

[1]肖旭輝,謝志剛,謝亮焜,等.種植義齒在下頜骨缺損咬合重建1例報道[J].昆明醫科大學學報,2014,35(3):148-150.

[2]章臻,潘巨利,黃欣,等.下頜骨缺損的個體化修復重建[J].口腔頜面外科雜志,2014,(4):293-296.

[3]馬征,夏德林,賈娟,等.血管化髂骨復合組織瓣在下頜骨缺損修復重建中的初步應用[J].廣東醫學,2014,35(15):2388-2390.

[4]溫特.牙槽突裂植骨術的臨床效果[J].吉林醫學,2014,(29):6512-6513

[5]韶青華,陳振琦.牙槽突裂植骨與頜骨生長發育的關系[J].國際口腔醫學雜志,2013,(1):132-134.

[6]王翔,朱飛,尚政軍,等.35例自體髂骨同期修復重建下頜骨缺損回顧性分析[J].臨床口腔醫學雜志,2013,29(6):351-353.

[7]王玉龍,韓龍,毛馳,等.下頜骨缺損的修復重建[J].口腔頜面修復學雜志,2011,12(2):126-128.