精神科住院病人噎食的風險因素分析

吳海英 陳建國

①中國.南京中醫藥大學心理學院(江蘇南京) 210023 ②南京腦科醫院心理科

噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。病人表現在進食過程中突然發生嚴重嗆咳，呼吸困難，出現面色蒼白或青紫［1］，是精神科嚴重而常見意外死亡事件之一，平均每例病人每住院56.32 個月便發生1 次噎食，噎食發生迅速，如不及時進行有效搶救，可在短時間內死亡［2］;吳艷認為［3］，噎食在精神科的發生率高，進展快，是精神科臨床死亡的常見原因之一。劉名姓、李和軍報告［4］，服用抗精神病藥物所致的椎體外系反應使正常喉肌反射受到抑制，會厭關閉和食管括約肌功能失常，咽喉肌群功能失調，吞咽功能發生障礙產生噎食。男性比女性更容易發生噎食，發生時間多發生在早餐和午餐。晉建芳報告［5］，噎食病人85.71%是精神分裂癥病人，精神分裂癥病人噎食死亡人數占服用抗精神病藥物的27.9%，有逐年增高的趨勢，噎食病人有64.29%使用面食。噎食病人多發生在60歲及以上，病程等于或大于12 個月。嚴繼玲報告［6］，某醫院1～9月有56 例病人發生噎食，其中男性37 例，女性19 例;精神分裂癥病人31 例;躁狂癥19 例，抑郁癥6 例。劉蓮花報告［7］，噎食與抗精神病藥物的副作用、合并癥有密切關系;由于吞咽肌運動不協調，在進食中突然發生食物堵塞咽喉或誤入氣管而窒息，如果搶救不及時，可能會死亡。

探討精神科住院病人發生噎食的危險因素及搶救措施，將為更好地采取防范措施及搶救提供可靠的依據。為此，回顧收集我院2013年1月－2014年12月發生噎食的病人臨床資料，對風險因素和搶救過程進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年1月－2014年12月我院精神科住院期間發生噎食病人5 例，所有病人均符合國際疾病和相關健康問題統計分類第十版(ICD－10)精神障礙診斷標準。其中器質性精神障礙4 例，情感障礙1例。均為男性;年齡52～71歲，平均(59.40±7.09)歲;病程0.75～5年，平均(3.85±1.78)年。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，對住院病人發生噎食的數據庫資料進行統計，內容包括噎食病人的年齡、性別、文化程度、醫療診斷、伴發軀體疾病、發生噎食的食物、發生時間、地點、用藥情況和藥物反應、有無不良飲食行為、噎食后的搶救方法及結果、噎食發生時人力配置等。噎食發生后的結局根據衛醫管發［2012］16 號印發的《三級精神病醫院評審標準(2011年版)》定義噎食傷害嚴重度:1 級(搶救成功)、2 級(有后遺癥)、3 級(導致死亡)。

1.3 統計處理

采用SPSS 16.0 統計軟件進行數據統計分析，對計數資料使用百分比進行描述，計量資料使用進行描述性統計分析。

2 結 果

2.1 病人發生噎食的特點分析

2.1.1 病人一般情況 5 例病人均為男性;所有發生噎食窒息的病人年齡均大于50歲，其中年齡52～60歲4 例，60歲以上1 例;日常生活能力評定Barthel 指數量表得分2 例病人35 分(重度依賴)，1例病人45 分(中度依賴)，1 例病人85 分(輕度依賴)，1 例病人100 分(無需依賴);5 例病人中2 例有牙齒缺失，其余病人牙齒完好;3 例病人存在進食過快、搶食現象(60.0%)。

2.1.2 時間和地點 噎食在3 餐中的分布為午餐2人次(40.0%)，早餐2人次(40.0%)，晚餐1人次(20.0%);噎食發生在病房3 例次(60.0%)、活動室2 例次(40.0%)。

2.1.3 發生噎食的食物 5 例引起噎食的食物都是大塊食物，面食(饅頭)共2人次(40.0%)，肉類2人次(40.0%)，普通食物(蔬菜、米飯)1人次(20.0%)。

2.1.4 噎食時住院天數 5 例發生噎食時住院天數分布上，15 天1人次(20.0%)，81 天1人次(20.0%)，半年以上3人次(60.0%)。

2.1.5 用藥情況和藥物反應 5 例病人均常規使用抗精神病藥物，其中2 例病人因病情不穩定，醫囑臨時肌肉注射氯硝安定，施測藥物副反應量表(TESS)量表、錐體外系副作用量表(RSESE)。

2.1.6 噎食風險評分和既往噎食情況 根據《噎食風險評估表》得分噎食低危1 例，高危4 例;3 例有既往進食嗆咳、噎食史，2 例無既往史。

2.1.7 人力資源 發生噎食時護士1人值班2 例次，占40.0%，其余病人發生噎食時均是3 名以上護士在班。

2.1.8 搶救方法及結果 5 例病人發生噎食后護士均經過手法清除口腔及喉部異物，噎食病人的癥狀未得到全部緩解，所有病人均出現意識障礙，在上述處理效果不理想的情況下，4人次(80.0%)進行漢姆立克操作。1人次(20.0%)通過倒立法進行搶救1人 次(20.0%)進 行 吸 引 器 吸 引，1人 次(20.0%)進行氣管插管輔助通氣)，搶救成功率100.0%。

3 討 論

甘明遠等研究［8］指出，精神科老年病人、長期住院和男性病人是噎食發生的風險因素，本研究5例病人集中發生在大于50歲的老年精神病男性病人，這與有關文獻［8-9］等研究一致，主要原因是與老年病人生理功能下降，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各種反射功能差，而男性病人進食速度較快，在進食時易發生噎食窒息。本文發生噎食時有3 例住院時間在半年以上，提示精神病病人因長期服用抗精神病藥物大大增加出現噎食窒息的概率。因此，提示在臨床護理工作中，提高對噎食的預見能力，尤其對病程長、年齡大的慢性精神病病人，應提高防范意識，在進食時做到心中有數，細心觀察，重點防范。

本文結果顯示，器質性疾病所致精神障礙病人發病率更高，主要原因是腦器質性疾病使病人反應遲鈍，自我控制能力下降，當發生噎食時咳嗽反射減退，堵塞物不易咳出，進而發生窒息［9］。

本文5 例病人均常規服用抗精神病藥物，其中有1 例病人RSESE6 分，在吞咽方面表現為流涎、進食慢、吞咽困難，抗精神病藥物對咳嗽有抑制作用，使誤入呼吸道的食物不能及時清除，進一步促成了噎食窒息的發生。提示護理人員在觀察病情時尤其應該關注病人的藥物副作用，通過適時調整預警級別，科學合理地安排有限的醫療護理人力資源［10］，在病人出現藥物副作用后的進食階段安排高年資的護士進行協助，避免平均分配注意力，從而降低噎食風險。

從造成噎食窒息的食物進行分析，5 例病人均以大塊固體食物為主，如饅頭、肉類等，它們相對不宜嚼碎，難以咽下，且固體較液體食物到達賁門的時間更長，易促成噎食發生，這與其他報道一致［11］，提示護理人員在病人進食大塊固體食物時要注意加強防護，必要時更換食物種類(軟食或者流食)，或者教會病人分為小塊食用。

噎食重在預防，我院自2013年以來一直對住院病人進行噎食三級風險評估，并根據病情變化隨時調整評估頻次，本文結果發現，噎食評分能較好的預警病人發生噎食的風險，但還有1 例低風險病人出現噎食，提示護理人員不能完全依賴評分，應根據病情實施分級飲食干預［12］，并加強安全飲食宣教，確保飲食安全。

本研究發現，文中有90.0%的病人使用了漢姆立克操作，有效率為100%，有研究［13］指出，漢姆立克操作(Heimlich maneuver)是緩解噎食及窒息的有效搶救方法，院前搶救有效率達86.5%。我們的研究發現，護士發現病人出現噎食時雖然立即采取了手法清除口腔及喉部異物，但在搶救饅頭所致噎食窒息的2 個病例中，我們發現饅頭很難完整掏出，可能原因是堵塞在咽喉部的饅頭經過唾液浸濕，饅頭脹大成了食糜狀，其中心仍呈食團狀［9］，即使用力擠壓腹部也很難將堵塞的饅頭從咽喉部沖出，該2例病人1 例經過吸引器、1 例經過氣管插管才全部取出食物，因此根據食物性質選擇合適的搶救方法值得我們進一步探討。同時本研究發現噎食病人存在進食速度過快現象，提示護理人員應加強對病人的進食習慣、速度、食物性狀等方面的宣教，指導病人用正確的進食方式進食。

精神病人噎食致死率較高，但及時發現是搶救成功的基礎，護士在第一時間觀察病人有無噎食表現:病人被食物卡喉后，將會用一手放到喉部(Heimlich 征象［14］)，不能說話或呼吸，面唇青紫，失去知覺，大小便失禁等，這是挽救病人生命搶救成功的重要環節，因此，我院這幾年對精神科臨床護士噎食急救知識的理論和預案應急訓練，培訓專科急救特點，成效非常顯著。本文也發現5 例病人發生噎食時護士均在第一現場，提示護理管理者在安排人力資源時注意飲食時段，早餐時可以加派兩頭班護士，中晚餐進食時除必須處理事務外，其余人員均參加飲食觀察和護理。

江莉霞等報告［15］，引起噎食的食物多為饅頭、雞蛋、排骨、肉塊等。吳艷等認為［3］，住院精神病人噎食風險評估量表的使用能有效降低住院病人發生噎食。趙英凱等報告［16］，品管圈活動干預可以有效的降低老年癡呆病人噎食的發生率，提高搶救成功率。

噎食窒息是精神科病人較常見的危急癥，護理人員準確評估存在的噎食風險是防范的基礎，對高風險病人實施預防干預措施是防范的核心，加強醫護人員的搶救培訓是防范的保障。

［1］楊立群，許科梅.精神科護理學［M］.北京:清華大學出版社，2006:72-73

［2］王沖，許冬梅，趙麗俊.等.精神疾病住院病人噎食救護對策的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2010，16(26):3223-3224

［3］吳艷，李菲菲.住院精神病人噎食風險評估量表的設計與應用［J］.護士進修雜志，2013，28(5):442-444

［4］劉名姓，李和軍.精神分裂癥病人噎食原因分析［J］.中國健康心理學雜志，2012，20(4)505-506

［5］晉建芳.精神科住院病人噎食的相關因素［J］.醫學繼續教育，2014，28(11):2-5

［6］嚴繼玲.淺談精神科病人發生噎食原因的護理方法［J］.當代醫藥論叢，2015，13(6):134-135

［7］劉蓮花.10 例精神病人噎食原因分析及防范［J］.國際醫藥衛生導報，2005，11(2):120-121

［8］甘明遠，汪毅，許冬梅，等.住院精神病病人噎食特點分析［J］.中國實用醫藥，2008，3(10):209-211

［9］龔昌富，劉兵，沈小靜，等.住院精神病病人噎食窒息的成因分析［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11(13):1819-1821

［10］陳淑娟，徐柳柳，杜鵑.圍住院期精神分裂癥病人自殺行為的分析與干預［J］.護理研究，2015，2(29):670-673

［11］馮玉芳，張少麗，崔紅梅，等.精神科病人噎食窒息的相關因素分析［J］.齊魯醫學雜志，2009，24(1):47-48

［12］張招萍，蔣海紅，呂斌軍，等.分級飲食干預預防精神障礙病人噎食窒息的效果觀察［J］.護理與康復，2011，10(5):413-414

［13］Soroudi A，Shipp H E，Stepanski B M.Adult of reign body airway obstruction in the prehospital setting［J］.Prehosp Emerg Care，2007，11(1):25-29

［14］王一鏜.社區醫生急救指南［M］.北京:清華大學出版社，2005:81-83

［15］江莉霞，秦國蘭，耿在香.精神科12 例噎食病人的臨床護理［J］.中國民康醫學，2014，26(17):17-104

［16］趙英凱，劉丹丹，趙勇.老年癡呆病人品管圈活動對噎食相關因素的改善效果研究［J］.北方醫學，2014，11(11):165-165