子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

沈云峰 廖予妹

·綜述·

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

沈云峰 廖予妹

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)； 婦產(chǎn)科疾病； 介入治療

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)( uterine arterial embolization，UAE)是介入治療技術(shù)的一種，利用DSA造影，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，超選擇性插至子宮動(dòng)脈并注入栓塞劑、化療藥物等，對(duì)婦產(chǎn)科疾病進(jìn)行診治。具有創(chuàng)傷小、止血可靠、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血、前置胎盤、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、特殊類型異位妊娠、宮頸癌、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等婦產(chǎn)科疾病。現(xiàn)將近年UAE在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

UAE在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

一、UAE防治產(chǎn)科出血

1．UAE對(duì)產(chǎn)后出血的防治：產(chǎn)后出血居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位，隨著人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)率的升高，前置胎盤并發(fā)胎盤植入發(fā)生率增高，是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血的主要原因。UAE治療難治性產(chǎn)后出血有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[1-3]，對(duì)于短時(shí)間內(nèi)出血多且無法止血，患者有生育要求的應(yīng)及早行介入術(shù)。黃燕等[4]對(duì)13例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者急診實(shí)施UAE 治療，12例陰道出血明顯減少，1例因子宮下段血竇極其豐富，UAE后產(chǎn)婦陰道出血仍多，立即行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后無一例再次發(fā)生出血。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，在嚴(yán)重的產(chǎn)后出血治療中UAE成功率可達(dá)到95%[2]。

對(duì)于前置胎盤，尤其是中央型前置胎盤及陰道大量出血需剖宮產(chǎn)終止妊娠，為減少出血，術(shù)前行穿刺子宮動(dòng)脈置管，待胎兒娩出后立即行UAE可明顯降低出血量。欒雪峰[3]對(duì)12例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前20 min行股動(dòng)脈穿刺術(shù)子宮動(dòng)脈置管，做好介入準(zhǔn)備，術(shù)中待胎兒娩出后立即行UAE，產(chǎn)后行UAE的患者出血量及子宮切除概率明顯減小。宋杰等[5]等對(duì)17例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前30 min 行UAE也取得較好的效果。

2.UAE治療中期前置胎盤引產(chǎn)前應(yīng)用：中期妊娠前置胎盤致陰道反復(fù)出血需引產(chǎn)者，易發(fā)生大出血，危及產(chǎn)婦生命。手術(shù)創(chuàng)傷較大，若術(shù)中出血過多，止血困難，甚至還可能切除子宮。UAE創(chuàng)傷小，血管栓塞后促進(jìn)妊娠子宮收縮、胎盤血流中斷，誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。中晚期前置胎盤行UAE聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)也可明顯減少子宮出血[6-7]。另外，米非司酮因其抗孕激素作用也廣泛應(yīng)用于引產(chǎn)中，目前，有關(guān)UAE聯(lián)合米非司酮藥物引產(chǎn)的報(bào)道較少，筆者曾收治2例中期妊娠口服米非司酮藥物引產(chǎn)患者，因大出血行UAE，引產(chǎn)順利，出血少。

二、UAE治療子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，目前對(duì)有臨床癥狀的子宮肌瘤多采用手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，術(shù)后易復(fù)發(fā)，UAE可選擇性阻斷子宮肌瘤的血供，延緩肌瘤的生長(zhǎng)，緩解癥狀。譚偉等[8]對(duì)632例直徑1～12 cm子宮肌瘤患者進(jìn)行選擇性子宮動(dòng)脈造影及栓塞治療，隨訪546例患者，治愈者占12.82%，顯效者占67.21%，有效者占13.55%，無效者占6.41%，隨訪6～48個(gè)月未發(fā)現(xiàn)術(shù)后再發(fā)肌瘤，但有兩例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)閉經(jīng)，其認(rèn)為黏膜下肌瘤UAE術(shù)后治療效果最佳。Scheurig等[9]報(bào)道 82 例保守治療無效的病例，經(jīng)栓塞后肌瘤體積平均值減少66%。相對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)，UAE治療有更顯著的癥狀改善率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。Mclucas等[13]認(rèn)為：直徑大于8 cm的肌瘤UAE治療效果差，失敗率高，易發(fā)生壞死繼發(fā)感染。近年來隨著婦科腔鏡手術(shù)的發(fā)展，對(duì)于粘膜下子宮肌瘤宮腔鏡手術(shù)成為首選，但可能會(huì)出現(xiàn)水中毒、子宮穿孔、肌瘤殘留等，尤其是肌瘤血供豐富時(shí)其水中毒概率較大[14-17]，甚至威脅患者生命，因此對(duì)于較大的子宮粘膜下肌瘤術(shù)前行UAE可降低宮腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效[18]。UAE術(shù)后對(duì)于有生育要求的患者尤為重要，研究認(rèn)為UAE治療后會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)早產(chǎn)、胎盤位置異常的風(fēng)險(xiǎn)高于肌瘤剔除術(shù)，但UAE術(shù)后正常生育是可行的[11-12]。

三、UAE治療子宮腺肌病

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，主要癥狀是月經(jīng)量增多及逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，無根治的有效藥物，對(duì)于年輕有生育要求且不愿接受手術(shù)治療者，可嘗試使用UAE治療。UAE使異位內(nèi)膜病灶壞死、吸收，而正常的子宮內(nèi)膜因栓塞后側(cè)枝循環(huán)建立可重新生長(zhǎng)，達(dá)到治療目的。較多文獻(xiàn)報(bào)道UAE可明顯改善子宮腺肌病的癥狀，并為育齡女性妊娠提供機(jī)會(huì)[19-22]。Froeling等[23]回顧10年間共511例子宮腺肌病的UAE治療效果，平均隨訪26.9個(gè)月，癥狀改善總有效率達(dá)75.7%，指出 UAE治療子宮腺肌病效果顯著。并對(duì)有無合并子宮肌瘤的共51例子宮腺肌病行UAE，隨訪40個(gè)月，有效40例，效果不佳11例，認(rèn)為子宮腺肌病合并子宮肌瘤與單純子宮腺肌病效果相當(dāng)[24]。但陳春林等[25]對(duì)合并子宮肌瘤47例與單純子宮腺肌病組120例應(yīng)用UAE治療5年痛經(jīng)療效比較得出：合并子宮肌瘤的子宮腺肌病療效優(yōu)。姚群立等[26]對(duì)19例彌漫型子宮腺肌癥患者行子宮動(dòng)脈栓塞治療研究得出子宮動(dòng)脈栓塞治療能明顯緩解患者癥狀并取得良好的臨床療效，但有7例患者24個(gè)月以后臨床痛經(jīng)癥狀因新發(fā)小病灶而復(fù)發(fā)。對(duì)于難治性子宮腺肌病患者，UAE可使大多數(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間保留子宮，且無明顯臨床癥狀[27]。UAE為子宮腺肌病的治療提供了一種新的方法，目前可以作為治療子宮腺肌病有效的微創(chuàng)方法之一。

四、UAE在特殊類型異位妊娠中的應(yīng)用

剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠和宮頸妊娠屬于兩種特殊類型的異位妊娠，前者是胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[28]，近年來由于剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[29]；后者指受精卵著床于宮頸管內(nèi)，極罕見[30]。二者因其臨床表現(xiàn)缺少特異性，易被漏診、誤診為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)而清宮，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，危急情況下甚至需要切除子宮來挽救患者生命[31]。而預(yù)先行UAE可有效降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[32-35]，且術(shù)中可直接經(jīng)導(dǎo)管注射MTX，產(chǎn)生局部高濃度，降低單獨(dú)MTX全身化療的不良反應(yīng)，由于子宮缺血、血氧，胚胎耐受差活性降低，血流減少，降低清宮或?qū)m腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Wang等[36]報(bào)道，UAE的技術(shù)操作成功率為100%，臨床緊急操作成功率為88%。但隨著栓塞后子宮側(cè)枝循環(huán)建立仍有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明，側(cè)枝循環(huán)的重建時(shí)間為栓塞術(shù)后3 天左右，大約2周后栓塞劑開始逐漸溶解吸收[37]，因此UAE后應(yīng)盡快清除胚胎。

五、UAE治療宮頸癌

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)及HPV篩查的普遍應(yīng)用，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率明顯下降，但對(duì)于晚期宮頸癌不能耐受手術(shù)的患者需輔助放療或化療。隨著新輔助化療研究深入及放射介入學(xué)的發(fā)展，動(dòng)脈灌注栓塞化療逐步應(yīng)用于宮頸癌的治療中。研究表明動(dòng)脈灌注化療時(shí)癌組織中的藥物濃度明顯較靜脈化療效果高2.8倍，藥動(dòng)學(xué)研究表明，局部藥物濃度增加1倍，殺傷腫瘤細(xì)胞的作用可增強(qiáng)10倍，而且可減少淋巴轉(zhuǎn)移，縮小腫瘤體積和范圍，改善宮旁浸潤(rùn)[38-43]。UAE也可起到急診止血作用，有研究UAE術(shù)后1～3天陰道出血停止[44]，筆者在臨床上觀察宮頸癌ⅡB期伴大出血有陰道患者，急診行UAE，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注射卡鉑化療1次，后患者行紫杉醇新輔助化療，收到較好的治療效果。

六、UAE治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，后三者又稱妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。葡萄胎治療主要以清宮為主，UAE應(yīng)用于清宮或產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血的治療，筆者在臨床上收治宮內(nèi)孕25+6周合并部分性葡萄1例，彩超示胎兒發(fā)育相當(dāng)于24+6周，葡萄樣組織范圍約282 mm×166 mm×85 mm，給予口服米非司酮50 mg，藥物引產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)大出血，急診行UAE，術(shù)中給予MTX 50 mg化療1次，患者出血減少，2 h后規(guī)律宮縮，6 h后引產(chǎn)出一死嬰及大量葡萄樣組織，產(chǎn)時(shí)出血約150 ml，隨訪效果可。GTN可侵入子宮肌層，破壞血供，并形成動(dòng)靜脈瘺，治療原則以化療為主，但化療時(shí)一旦血管破裂可引起大出血，筆者收治侵蝕性葡萄胎第一療程化療期間大出血1例，行急診開腹手術(shù)，術(shù)中子宮收縮異常差，出血兇猛，術(shù)中行單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后出血減少，Method等[45]報(bào)道1例侵蝕性葡萄胎陰道轉(zhuǎn)移，化療1個(gè)療程后發(fā)生破潰大出血，以明膠海綿栓塞右髂內(nèi)動(dòng)脈分支才控制陰道出血。萬希潤(rùn)等[46]對(duì)30例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤破裂大出血的患者進(jìn)行了急診超選擇性腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，術(shù)后聯(lián)合全身化療，所有患者的出血均得到了及時(shí)和有效的控制，4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩。

UAE術(shù)后并發(fā)癥

UAE術(shù)后由于血供被暫時(shí)阻斷，使子宮平滑肌細(xì)胞缺血、缺氧以及對(duì)比劑的吸收，進(jìn)而刺激痛覺引起腹痛、臀部疼痛、惡心、嘔吐、一過性下肢感覺障礙、低熱[47-48]，經(jīng)對(duì)癥處理后多能緩解。蔡名金等[49]報(bào)道UAE時(shí)，明膠海綿顆粒在注入前均用頭孢噻肟鈉浸泡可減少術(shù)后發(fā)熱。但應(yīng)注意持續(xù)性高熱應(yīng)排除感染，有報(bào)道UAE術(shù)后感染、敗血癥，肺栓塞甚至死亡的病例[13，50]，應(yīng)引起警惕。

UAE的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是對(duì)卵巢功能的影響，有報(bào)道UAE術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)，但較多學(xué)者研究認(rèn)為UAE對(duì)卵巢功能無明顯影響，郭文波等[51]研究認(rèn)為，卵巢誤栓是子宮動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致卵巢功能減低的主要原因，栓塞劑可通過子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)進(jìn)入卵巢動(dòng)脈，引起卵巢血供中斷、缺血缺氧性損傷，致卵巢功能下降，甚至衰竭。Kim等[53]研究觀察到，子宮動(dòng)脈栓塞后栓塞劑顆粒有小部分進(jìn)入卵巢內(nèi)，但卵巢組織并未出現(xiàn)壞死。Chrisman等[52]研究認(rèn)為UAE術(shù)后卵巢功能的衰竭與患者年齡有相關(guān)，其發(fā)現(xiàn)＜45歲患者無一例發(fā)生卵巢功能衰竭，＞45歲約有14%術(shù)后發(fā)生閉經(jīng)。

綜上所述，UAE具有創(chuàng)傷小、安全、可靠、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)在婦產(chǎn)科疾病診治中越來越具有廣闊的應(yīng)用價(jià)值及前景。但其對(duì)卵巢功能的影響仍缺乏大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，尤其缺乏對(duì)生育期女性的研究，這就要求臨床醫(yī)師術(shù)前做好充分的溝通，并做好術(shù)后的隨訪研究。

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2013-11-23）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.013

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