高齡胰腺和壺腹周圍癌患者28例外科治療的臨床分析

高齡胰腺和壺腹周圍癌患者28例外科治療的臨床分析

張云利王兵金望迅

隨著人均壽命延長，胰頭、壺腹周圍癌發病率逐年上升，75歲以上高齡患者逐漸增多。高齡患者的生理特點及較多內科并發癥增加了手術風險和難度。浙江省腫瘤醫院腹部腫瘤外科收治了28例胰頭、壺腹周圍癌的高齡患者，現報告如下。

一、資料與方法

1．臨床資料： 2000年1月至2003年12月共收治28例75歲以上胰頭、壺腹周圍癌患者。其中男性12例，女性16例，年齡75～84歲，平均79歲。既往有高血壓病20例，糖尿病11例，慢性支氣管炎和肺氣腫3例。體重減輕10 kg左右16例。入院體檢：皮膚鞏膜黃染24例，消化不良、食欲不振26例，腹痛及腰痛18例。實驗室檢查：CEA增高13例(63～193 ng/L)，CA19-9增高10例(362～860 kU/L)， CA242增 高8例(73～530 kU/L)；肝功能異常和血清膽紅素升高26例，其中ALT 100～310 IU/L， AST 88～793 U/L，GTT 36.8～108.3 IU/L，總膽紅素110～301 μmol/L，直接膽紅素87～222 μmol/L，白蛋白降低4例(28.8～34.3 g/L)；凝血酶原時間較對照延長3 s以上者2例，空腹血糖增高11例(8.8～11.8 mmol/L)，血紅蛋白降低2例(7～10 g/L)。 心電圖檢查：冠心病房顫1例，I度房室傳導阻滯1例，左室高電壓4例，竇性心動過緩1例，QT間期延長及ST段下移2例。頭顱CT：老年性腦萎縮伴腦動脈硬化2例。胸片：慢性支氣管炎和肺氣腫6例。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙4例，彌散性功能中度減退2例。術前行腹部SCT或MRI檢查28例，腔內超聲檢查及穿刺活檢17例，ERCP檢查及活檢19例。本組病例中術前明確病理診斷22例。

2．手術治療方式：全組病例均行胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)。術中出血量200～600 ml，平均350 ml，手術時間3.5～5.5 h，平均4.1 h。手術后病理診斷：胰頭腺癌8例，壺腹腺癌2例，十二指腸乳頭腺癌14例，膽總管下端腺癌4例。

3．隨訪：所有病例手術后每2個月采用門診復查或電話隨訪1次，隨訪時間6～72個月，中位隨訪時間24個月。生存時間指手術日至死亡日，或最后隨訪日。手術后腫瘤轉移指手術日至第一次隨訪發現腫瘤已轉移；無瘤生存時間將死亡日或轉移日作為截止日。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.013

作者單位：310022杭州，浙江省腫瘤醫院腹部腫瘤外科

通信作者：張云利，Email:zdszyl2007@hotmail.com

二、結果

1．術后并發癥：術后住院15～48 d，平均23 d。28例高齡患者手術后并發癥發生率為42.8%(12/28)，其中肺部感染6例次(21.4%)，胰漏3例次(10.7%)，胃排空延時5例次 (17.9%)，上消化道出血5例次(17.9%)，切口感染2例次(7.1%)。無圍手術期死亡。

2．隨訪結果：術后3～41.3個月發生腫瘤轉移，腫瘤轉移中位期為11.6個月。患者生存時間為6～47個月，中位生存時間為16.6個月。死因主要為腹腔廣泛轉移和肝轉移，全身衰竭。

討論術前多學科協作推動了醫療模式的轉變。近年來本團隊在每例患者手術前集合心內科、肺科、內分泌及放射科、麻醉科等骨干專家進行多學科會診，對高齡患者圍手術期治療,尤其是血糖的控制，血壓的持穩，肺功能的改善，對手術的可切除性，麻醉的風險作進一步的評估和提供寶貴的預防措施，最大限度地減少手術風險[1]。梗阻性黃疸患者術前是否減黃，現在一直有爭議。Poultsides等[2]回顧性分析240例梗阻性黃疸患者，術前減黃與術前不減黃，手術后并發癥發生率差異沒有顯著性意義。本組28例患者均一期手術治療。由于阻塞性黃疸患者凝血功能差，高齡患者胰腺組織脆性大、術中出血多，術中要求盡量縮短手術時間，減少術中出血，確保手術的安全，因此，相對固定的胰腺專業醫師團隊尤為重要。本團隊經過多年的合作，術中出血明顯減少，平均每個患者出血350 ml，手術時間3.5～5.5 h，平均4.1 h，無圍手術期死亡者。

PD較多采用胰腸端端兩層套入式縫合，Child術式重建。近年來，胰腸吻合有很多方法，但各種方法均有優缺點。吻合技術缺陷是術后胰漏發生的主要原因。應激性潰瘍出血也是PD術后常見并發癥之一，發生率12.3%。術前高膽紅素水平、手術時間、術后其他并發癥和術后前白蛋白降低是發生應激性潰瘍出血的危險因素[3]，高齡患者術后更容易出現，要及時發現，對癥處理。為了預防手術后胃排空延遲，本組患者常規手術后放置空腸營養管，盡早給予腸內營養。腸內營養能增加患者免疫力，減少腹腔感染[4]。本組患者術后住院15～48 d，平均23 d。

胰頭、壺腹周圍癌發病率逐年上升，高齡患者逐漸增多。只要多學科協作，正確評估手術風險，加強圍手術期治療，提高胰腺外科專業化程度，結合新的治療技術手段，如機器人應用[5]，腹腔鏡下PD[6]，使手術創傷更小，并發癥更少，手術切除率更高。根治性PD或姑息性切除腫瘤較單純內引流術有較長的生存期[7]，因此，高齡胰頭、壺腹周圍癌不應是PD手術的禁忌證，應該有積極的態度對75歲以上的胰頭、壺腹周圍癌患者進行PD。

參考文獻

[1]Cho JY, Han HS, Yoon YS, et al. Postoperative complications influence prognosis and recurrence patterns in periampullary cancer[J]. World J Surg, 2013,37(9):2234-2241.

[2]Poultsides GA, Huang LC, Cameron JL, et al. Duodenal adenocarcinoma: clinicopathologic analysis and implications for treatment.[J]. Ann Surg Oncol, 2012,19(6):1928-1935.

[3]張建偉，趙宏，白曉楓，等. 胰十二指腸切除術后應激性潰瘍出血的危險因素分析[J].中華腫瘤雜志, 2010, 32(1):40-43.

[4]Hatzaras I, George N, Muscarella P, et al. Predictors of survival in periampullary cancers following pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg Oncol,2010,17(4):991-997.

[5]Zeh HJ, Zureikat AH, Secrest A,et al. Outcomes after robot-assisted pancreaticoduodenectomy for periampullary lesions[J]. Ann Surg Oncol,2012,19(3):864-870.

[6]Kendrick ML, Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy: feasibility and outcome in an early experience[J]. Arch Surg, 2010,145(1):19-23.

[7]Wang SE, Shyr YM, Su CH, et al. Palliative pancreaticoduodenectomy in pancreatic and periampullary adenocarcinomas[J]. Pancreas, 2012,41(6):882-887.

收稿日期：(2014-07-29)

(本文編輯：呂芳萍)