TEM治療直腸腫瘤19例體會

張小虎　李志霞　安大立　劉靖　李偉

TEM治療直腸腫瘤19例體會

張小虎李志霞安大立劉靖李偉

【摘要】目的總結經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)治療直腸腫瘤的手術經驗及技巧。方法2011年5月~2013年12月，對19例直腸腫瘤行TEM治療，選擇適當體位使直腸腫瘤位于TEM器械視野下半區，距腫瘤邊緣至少0.5~1 cm行腸壁全層或粘膜下切除，創面連續縫合關閉。結果19例直腸病變均獲得完整切除，2例合并橫結腸癌同時行橫結腸癌根治術，平均手術時間(55.8±37.7)分鐘，術后平均住院時間(8.5±3.3)天。術后2例患者出現肛門出血，1例絨毛狀管狀腺瘤復發，其余病例均無復發。結論TEM手術體位選擇非常重要，病變切除及創面縫合過程應遵循一定的手術方法，不同病變選擇不同的切除方式；TEM存在學習曲線，初學者應選擇手術相對簡單的病例進行經驗積累。

【關鍵詞】結直腸腫瘤；外科手術,微創性；治療

Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery：experience with 19 patients

ZhangXiao-hu,LiZhi-xia,AnDa-li,

LiuJing,LiWei,DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongRenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

Correspondingauthor：LiZhi-xia,Email：lizhixia@medmail.com.cn

【Abstract】ObjectiveTo summarize our experience in transanal endoscopic microsurgery(TEM)for rectal tumors.MethodsBetween May 2011 and December 2013,TEM was performed in 19 patients with rectal tumor in our hospital.The Patients were positioned properly so that the tumor was directly under the surgical field through transanal endoscope.The tumor was removed with 0.5 to 1.0cm adjacent tissues by endoscopic full-thickness resection or the submucosal excision.Afterwards,the resection bed for lesion was closed using a running suture.ResultsAll 19 patients,the rectal tumor was removed completely,2 patients of them with synchronous transverse colon cancer underwent radical resection of colon at the same time.The mean operation time was(55.8±37.7)minutes in our cases.The mean postoperative hospital stay was(8.5±3.3)days.Two patients developed anal hemorrhage after operation.We detected recurrence in 1 of the 19 patients with rectal villous tubular adenoma.ConclusionsThe surgical position is very important for the TEM,a certain surgical procedure is requested during resection of the tumor and suture of wound,the choice of resectable area is different for the tumors.There is learning curve effect for TEM,and the beginners should choose some simple cases for the accumulation of experience.

【Key words】Colorectal neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Therapy

作者單位：100730北京，首都醫科大學附屬北京同仁醫院普外科

經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是上世紀八十年代由德國的Buess等人[1]把傳統經肛門手術理念與腹腔鏡技術結合創造出的手術方式，近10年來這種手術方式開始逐漸在我國被認識并推廣，目前我國尚未出臺針對TEM的相關規范，大家都在學習和嘗試過程中，我院從2011年開展TEM，本文總結我院相關資料以及本團隊對TEM的認識體會。

資料與方法

一、一般資料

2011年5月至2013年12月在本科接受TEM治療的直腸腫瘤患者19例，其中女性10例，男性9例；平均年齡(65.6±11.5)歲；所有患者術前均經結腸鏡檢查和直腸指檢，結腸鏡下活組織病理學檢查結果顯示直腸腺瘤(包括管狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤)16例，腺癌1例，粘膜下腫瘤2例；腫瘤下緣距肛緣平均距離(5.2±2.4)cm，病變基底平均直徑(2.2±1.4)cm；病變位于直腸前壁2例，后壁7例，左側壁6例，右側壁4例。

病例選擇標準：距肛緣3~15 cm各種直腸良性腺瘤、早期直腸癌(Tis期和T1期癌)、早期直腸類癌(瘤體直徑≤2 cm)、早期直腸間質瘤(瘤體直徑≤2 cm)等對于術前病理學診斷為直腸癌和粘膜下腫瘤行超聲內鏡檢查。

二、方法

術前準備：術前腸道準備和預防性抗生素的使用同傳統經腹直腸手術。麻醉后放置尿管解除膀胱壓力。

手術方法：麻醉全部選擇全麻。根據腫瘤位置選擇合適的手術體位，原則是使直腸鏡插入后腫瘤位于手術視野下半區。TEM首先在欲切除的腫瘤周圍的正常粘膜上做標記(切除線)，距離腫瘤0.5~1 cm，沿著標記點用超聲刀切除腫瘤，對于良性腺瘤多選擇施行粘膜下切除，切緣距病變0.5 cm，對于絨毛狀管狀腺瘤直徑大于2.5 cm者選擇行腸壁全層切除，切緣距病變1 cm。如果術前活檢提示為惡性，經超聲內鏡檢查顯示未超出粘膜下層(Tis或T1期)，行腸壁全層切除，切緣距病變1 cm，切除過程中盡可能保證標本的完整性。腸壁的創面選擇1-0可吸收線橫向連續縫合，打結用銀夾和銀夾鉗來完成，即在縫線的兩頭分別用一個銀夾固定縫線。最后手術醫生檢查切除標本切緣及腫瘤情況，然后將標本用大頭針固定在軟板上送病理組織學檢查。

術后隨訪：術后1年內每6個月隨訪一次，1年后每年隨訪一次。隨訪內容包括結腸鏡檢查、直腸指診、血清腫瘤標志物測定，必要時行經超聲內鏡、盆腔CT檢查、腹部超聲檢查。

結果

本組19例患者行TEM治療腸壁全層切除術11例，粘膜下切除術8例。TEM平均手術時間(55.8±37.7)min，全組術后平均住院(8.5±3.3)d，術后2例發生直腸出血，1例在觀察及藥物治療后治愈，另1例行內鏡下止血治療后痊愈，未予輸血治療，無其他并發癥發生。術后病理檢查顯示:管狀腺瘤4例，管狀腺瘤原位癌變2例，絨毛狀管狀腺瘤7例，絨毛狀管狀腺瘤原位癌變3例，類癌2例，中低分化腺癌(T2期)1例，1例T2期直腸癌患者同時伴有橫結腸癌，行橫結腸癌根治性切除術，直腸病變距肛緣4 cm患者拒絕行直腸低位前切除術，要求行局部切除保留肛門，故選擇TEM腸壁全層切除。對所有手術標本切緣均進行病理學檢查，切緣均無腫瘤殘留。隨訪至今，1例直徑6 cm絨毛狀管狀腺瘤患者復發，余下18例患者目前均未發現腫瘤復發。

討論

作為經肛門手術的一種，TEM與傳統經肛門手術相比的優勢：(1)手術范圍更廣，TEM把傳統經肛門手術只適用于低位直腸延伸到中上段直腸；(2)操作視野清晰，借助于直腸鏡及腸腔充氣，TEM具有清晰手術視野及最大限度的操作空間，使得腫瘤的切除、止血及創面縫合等操作更加精細精準。在缺點方面：(1)設備昂貴，使其被廣泛應用受到限制；(2)實際操作存在學習曲線，TEM具有獨特的操作角度及操作器械，初學者在操作方面存在一定困難，但具有微創手術經驗的醫生掌握TEM技術普遍較快[2]，甚至有研究者認為針對熟練的腹腔鏡操作者不存在學習曲線問題[3]；(3)針對靠近齒狀線的個別病例手術實施存在困難，非常低位的直腸病變固定TEM直腸操作裝置是困難的，手術無法實施，理論上TEM針對直腸病變存在治療盲區。

TEM適應癥：目前我國尚無規范的手術適應癥，被廣泛認可的TEM適應癥為直腸良性腫瘤及早期直腸癌(原位癌及低復發風險的T1N0M0期直腸癌)[2,4-10]，小類癌及間質瘤(直徑≤3 cm)[8,11]；對于T2N0M0進展期直腸癌的治療尚存在爭議，單純實施TEM效果不佳[12]，有小樣本量研究顯示術前新輔助放化療降期后行TEM結果比較理想[12-13]，但仍需大樣本臨床數據支持，但針對拒絕以及不宜行根治性手術的進展期直腸癌患者可以作為一種姑息性切除的手術選擇[14]。

TEM并發癥：相比于直腸癌根治術TEM的優勢之一為術中術后并發癥低，常見并發癥包括：縫線裂開、出血、直腸狹窄、尿潴留，嚴重并發癥包括直腸穿孔、直腸陰道瘺、直腸周圍膿腫形成、尿道損傷等[2,6,10,13,15]。出血最常見原因是縫線裂開，直腸周圍感染的發生與腸壁全層切除術后縫線裂開存在一定關系，所以嚴密可靠的縫合是減少術后并發癥重要措施；關于術后肛門括約肌功能影響，目前研究認為TEM對括約肌影響較小[16]，不存在便失禁問題[17]，本組病例及目前的報道中未見到便失禁發生，肛門括約肌功能一般1年內恢復正常[2]；針對較嚴重的穿孔問題，個別病例需要中轉開腹行結腸造瘺，有報道提示如果術中不存在盆腔的污染迅速連續全層縫合直腸破損即可，不需要中轉開腹手術[8]。本組病例資料中，術后直腸出血2例，無其他并發癥發生，其中1例經局部灌腸等方法保守治療痊愈，另1例持續少量出血，行腸鏡下止血治療，出血停止。

TEM的關鍵在于病例的選擇及正確的操作。區別于其他手術方式TEM更加注重病例的選擇，病例的篩選包括腫瘤的性質以及腫瘤位置。直腸良性腫瘤均可以實施TEM，TEM適用于內鏡下不能處理的較大良性腫瘤，如廣基或者扁平狀腫瘤；針對直腸癌只有Tis期和T1期癌適合進行TEM，所以對直腸癌的分期判斷尤為重要。目前常規進行超聲內鏡或者MRI檢查，MRI針對直腸癌T分期較超聲內鏡準確率低，但在淋巴結受累準確性方面優于超聲內鏡[2,14]，二者作為互補建議同時檢查；對于腫瘤位置，首先要判斷腫瘤位于直腸的方位，TEM要求把病變放置在手術視野的下半區(3~9點方向)，盡可能是6點鐘方向，所以術前判斷腫瘤的方位是手術順利實施的一個關鍵因素；其次是腫瘤下緣距離肛緣的判斷，因器械的限制，TEM最佳手術距離為距肛緣5~15 cm，本組病例中多個病例直腸病變靠近齒狀線均成功實施了TEM，所以TEM病例的選擇不能禁錮在距肛緣5~15 cm范圍內。本組病例術前均由手術醫生或者助手進行結腸鏡檢查，對病變定位及大小具有比較直觀的認識，有利于治療方式的合理選擇及TEM的順利進行。

正確、合理的操作可以最大限度減少手術并發癥發生以及降低術后腫瘤復發。手術切除范圍選擇非常重要，在切緣方面目前國內外要求比較一致，針對良性疾病建議距離病變5 mm切除，惡性病變切除為距離腫瘤邊緣10 mm。TEM具有清晰的操作視野，能夠合理地選擇手術切緣，術后切緣陽性率低、復發率低；在切除深度方面，惡性病變需要行腸壁全層切除，甚至切除腸壁外部分脂肪組織。良性病變可以選擇腸壁全層切除或者粘膜下切除，粘膜下切除術后并發癥低，但因粘膜及粘膜下組織脆弱術中牽拉容易出現標本的碎裂導致標本的不完整，全層切除因固有肌層的存在更容易獲得完整的標本，由于切除范圍較深，術中出血增加，影響手術視野，所以良性病變行粘膜下切除手術風險較低，適合初學者進行經驗積累，但對于基底較寬的絨毛狀管狀腺瘤，因其惡變率相對較高建議行全層切除，有學者建議腹膜返折以下病變均行全層切除[6]，我們的經驗在手術開展初期合理的選擇良性病變進行粘膜下切除手術會更加安全。在腫瘤切除過程應遵循從右及左，由遠(肛門側)及近的原則，對于右勢手操作者來講這樣操作可以全程獲得比較好的切除視野。由于操作空間狹小，TEM很難完成鏡下打結，所以選擇銀夾夾閉縫線斷端的方式進行連續縫合，縫線一般選擇可吸收滑線，為避免直腸狹窄目前主張進行橫向縫合。

TEM是醫學技術進步與時代發展的產物，在一定程度上它滿足了病患對微創手術治療的需要以及對保留肛門的渴望，作為一種安全有效的手術方式，TEM在直腸良性病變(內鏡下無法處理)以及早期直腸癌(原位癌及T1期癌)手術治療方面逐漸取代傳統經肛門手術及經腹腔手術將成為必然趨勢。TEM存在學習曲線，初學者在TEM開展的早期選擇手術相對簡單的病例進行經驗積累是這項技術順利持續開展的關鍵。

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(本文編輯：馬天翼)

張小虎，李志霞，安大立，等.TEM治療直腸腫瘤19例體會[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：526-529.

·綜述·

(收稿日期：2015-07-10)

通訊作者：李志霞，Email：lizhixia@medmail.com.cn

基金項目：首都醫科大學校長基金(13JYIVy119)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.16