小腸腫瘤診治的基礎與臨床研究進展

小腸腫瘤診治的基礎與臨床研究進展

陳慶民湯慶超王錫山

作者單位：150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科 哈爾濱醫科大學大腸癌研究所

小腸是消化道最重要的組成部分，約占消化道總長度的3/4。小腸由于存在范圍較廣、發病隱匿，臨床早期缺乏典型的癥狀和體征及既往缺乏有效的檢查手段，往往導致該類疾病的診治的延誤。原發性小腸惡性腫瘤的發病率有逐年上升的趨勢。由于其臨床早期表現缺乏特異性，故診斷較困難，治療效果也較差。因此筆者閱讀國內外小腸腫瘤診治的基礎與臨床應用研究的相關文獻200余篇，從而對該病的病理及臨床特點、診斷和治療等方面的最新進展作此綜述，以期待對提高小腸腫瘤臨床診治提供有效數據參考和指導。

一、小腸腫瘤的臨床表現

小腸腫瘤臨床分類較多，起病隱匿，癥狀多、缺乏一定的規律性，沒有特異性；臨床上容易漏診從而導致疾病誤診及誤治。其主要常見臨床表現有：(1)腹痛：最為常見，有文獻報告約占小腸疾病總數的66.9%[1]。腹痛早期多為不規則性疼痛、程度輕重不等的隱痛，或陣發性較痛，其發生可能與并發腸套疊有關、當出現腸套疊時，則表現為急性腹痛。(2)腹部腫塊：由于患者就診時較晚、大多數腫塊于體表即可觸及。(3)出血：常見間斷的柏油樣便或隱血陽性，大出血較少見。(4)腸梗阻：引起急性腸梗阻最常見的原因為腸套疊、但絕大多數為慢性復發型。(5)其他如腸穿孔、類癌綜合癥等。因此，當臨床遇到上述癥狀時應行相關的輔助檢查在排除胃、十二指腸和結腸疾病的前提下應充分考慮小腸疾病，主要診斷方式包括病史采集、臨床表現及影像學檢查。

二、小腸腫瘤的診斷

(一)影像學檢查

1.小腸氣鋇雙重造影：目前對于發現位于空回腸的小腸疾病的首選主要檢查方法為小腸氣鋇雙重造影，檢查同時可觀察整個小腸黏膜形態從而明確病變部位，對于小腸腔內病變及管壁受累情況如腫瘤、憩室、狹窄性病變等的診斷具有重要價值，但對于起病黏膜表面、血管性病變和腫物向腔生長且病變起自于腸壁者的檢出效果不夠理想，且其檢出結果受操作者的個人經驗和檢查方法影響較大[2]。

2.B超檢查：對于確定是否有腫塊以及腫塊的大小、是否有活動性有較大的幫助。董衛華等報道湘雅醫院29例小腸腫瘤的超聲診斷，腹部腫塊顯示率為86.2%(25/29)[3]。同時因超聲檢查費用較低、操作方便、常作為臨床首選的檢查方式。

3.小腸CT或MRI檢查：臨床只用于了解惡性腫瘤侵及程度和是否有遠處轉移；當前準確快速而無創傷檢查方法首選小腸多層螺旋CT檢查，尤其適應器質性病變而腸段不能充分擴張的小腸腫瘤有一定的診斷價值，CT可直接顯示腸壁情況觀察腸壁是否有水腫和腫瘤生長的情況、如向內還是向外生長，也可以用于觀察胸腔及腹腔內的其它臟器以明確是否有遠處轉移及后腹膜的情況，從而指導治療。增強掃描可觀察腫瘤的血供及血流動態變化等，尤其對腸梗阻的定位定性診斷有重要價值[4]，但CT對于小腸腫瘤早期發現效果欠佳。

4.選擇性血管造影和放射核素的應用：選擇性血管造影屬于有創傷性X線檢查的一種，因其操作方式復雜，并可能導致相應并發癥，常給病人帶來一定痛苦而不易被患者所接受。對于小腸腫瘤和血管畸形的診斷，腸系膜上動脈造影最有價值、因其診斷標準明確，不需特殊準備、臨床上可用于危重癥患者，同時進行栓塞治療；但其使用受血流速度的影響、對于出血速度小于0.5 ml/min的血管出血診斷效果欠佳，只有在出血活動期及出血量較大時才能對出血部位的做出定位性診斷。對于出血量較少的病變使用放射核素檢查效果相對較好。放射核顯像不僅是非創傷性技術，而且敏感、安全，而且陽性檢出率較高，臨床上常被用于明確小腸出血性疾病的定位診斷，而不能用于定性診斷，同時定位的精確程度有待于進一步提升。

(二)膠囊內鏡及小腸鏡的使用

1.膠囊內鏡：膠囊內鏡操作簡單，檢查過程中安全且病人無痛苦屬于無創性檢查，能在合并較嚴重多器官功能障礙的老年人及更大范圍內應用，最佳適用臟器是小腸。膠囊內鏡相對于傳統方法來說更能直觀檢出小腸黏膜的病變，其觀察范圍廣、可覆蓋整個小腸，對小腸腫瘤及其他檢查難以確診的消化道出血、早期或輕度小腸克羅恩病、監測癌前病變、慢性腹痛等有一定的優勢，對提示小腸器質性病變的具有重要診斷價值對于小腸腫瘤性疾病的檢出能力而言[5]，小腸鋇餐和腸系膜血管造影低于膠囊內鏡。在小腸鏡所能及的范圍內小腸鏡的敏感性高于膠囊內鏡，但在小腸鏡不能到達的腸段膠囊內鏡具有優勢，在特異性方面膠囊內鏡和小腸鏡相近，將成為經胃鏡、大腸鏡檢查陰性患者的首選檢查方法[6]。

2.小腸鏡：推進式小腸鏡和雙囊電子小腸鏡是臨床用于小腸鏡檢查的兩種主要方法。在小腸病變范圍廣和小腸吸收不良等病變中，推進式小腸鏡有較好診斷價值，必要時可對病變進行鏡下處理。缺點是觀察范圍有限，絕大部分小腸無法觀察，對小腸出血的確診率低且操作難度大患者不易耐受[7]。雙囊電子小腸鏡因其具有視野廣、圖像清晰、直觀、充氣吸引活檢等基本功能以及在通常情況下可抵達回腸中下段，部分可達回腸末端，檢查范圍明顯擴展，且具有操作可控性和能取病理活檢等優勢[8]。

3.其他內鏡檢查：對于十二指腸以上的消化道電子胃鏡足以滿足觀察、診斷及治療需要，但其很難到達空腸，對下消化道病變無診斷價值；但對行胃切除術后，胃空腸吻合導致消化道結構改變的患者胃鏡可觀察空腸上段的病變。電子腸鏡對下消化道的診斷及治療價值較高；耶氏菌和空腸細菌性感染、特異性腸病、傷寒、淋巴瘤等疾病的常好發回腸末段，結腸鏡到達回腸末段并不困難、取活檢及黏膜涂片也容易進行，因此常規進入回腸末段觀察、能提高末端回腸病變的診斷率[9]。隨著腹腔鏡檢查技術的不斷完善和廣泛應用，在不久的將來必將成為小腸疾病診斷治療發展主要的方向。

三、小腸腫瘤分類

1.Herbsman等[10]提出：小腸良性腫瘤常見的三種類型為：(1)腺瘤；(2)平滑肌瘤和脂肪瘤；(3)其他：錯構瘤、血管瘤、小腸結節性淋巴增生等。

2.腺癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤和神經內分泌腫瘤是小腸惡性腫瘤最常見的4種病理類型。

3.其它：小腸神經內分泌腫瘤；全身系統性疾病伴隨的小腸腫瘤如：(1)Peutz-Jeghers綜合癥；(2)Celiac病；(3)immunoproliferatide small intestinal disease免疫增生性小腸疾病、Crohn’s病、轉移性小腸腫瘤等。小腸腫瘤的發病率及檢出率較低，小腸腫瘤診斷困難，文獻報告術前診斷率為17%~52%[11]，有報道誤診率高達70%~90%[12]，這可能與小腸的解剖和生理功能有關，其可能因素常為：(1)小腸內容物不僅具有刺激性而且其內含潛在致癌物質，但因小腸內容物蠕動快呈流體狀，又減少了致癌物質與粘膜的接觸時間；(2)小腸富含淋巴組織，具有特殊的免疫功能；(3)苯丙芘羥化酶在小腸內以較高濃度存在小腸中，可以降解苯丙芘化合物，后者具有強烈致癌性；(4)小腸腸道菌群較少，減少了由厭氧菌參與膽酸的代謝從而降低其轉化為潛在致癌物質的可能；(5)小腸液體屬于堿性環境不適于某些致癌物的生存，如亞硝胺具強烈的致癌性，但它必須在酸性條件下合成、所以在小腸中不易致病。

四、小腸腫瘤的治療策略

小腸腫瘤因部位及種類不同、所選擇的治療方式也不同，對于小腸腫瘤的整體原則是無論良惡性，能手術切除的都應盡早行手術治療。良性腫瘤主要行局部或腸段切除、而不必強調淋巴結清掃，但對位于十二指腸乳頭周圍的良性腫瘤，作局部切除前為避免損傷膽、胰管，可用細導引管插入乳頭后進行操作。惡性腫瘤在能根治的前提下應盡可能行根治術，切除范圍原則上應包括腫瘤在內的上下各10~15厘米腸管及區域淋巴結、血管及神經。位于十二指腸的惡性腫瘤原則上應行胰十二指腸切除術；對于回腸末端的腫瘤應行右半結腸根治性切除。如病人身體狀況尚佳，局部條件許可即使是晚期腫瘤以及遠處有個別轉移者也不應輕易放棄，仍可行姑息性切除。如患者全身狀態不允許，可行旁路手術，以求暫時緩解癥狀，但不會延長生存期。惡性腫瘤往往預后較差，一方面是因為小腸腫瘤不易被發現、檢出時已屬晚期，另一方面小腸粘膜含有豐富淋巴組織，早期即可發生遠處轉移。小腸腫瘤易于復發、對于復發的腫瘤如有切除的可能應盡可能的再次切除。惡性腫瘤術后如全身條件良好應輔以化療，可選用氟尿嘧啶，絲裂霉素，長春新堿。三嗪咪唑胺(DTIC)和更生霉素可用于平滑肌肉瘤。惡性淋巴瘤應根據病理組織學類型選用COPP或CHOP方案。為消滅殘留的瘤組織從而提高療效；對放射治療敏感的腫瘤患者，術后可進行放療。良性腫瘤患者一般愈合較好、且除極少數死于并發癥，絕大多數手術效果好、臨床上主張早期手術以求根治。惡性腫瘤因診斷較晚、疾病不易被發現，漏診率高，常延誤治療，效果欠佳。小腸惡性腫瘤預后較差，文獻報道5年生存率在21%～42%[13-14]，其中腺癌約為40%，類癌65%，淋巴瘤28%，肉瘤24%。綜上所述，要根據具體的臨床表現相應地選擇相關檢查以明確診斷，進一步提高對小腸腫瘤的臨床檢出率，從而盡早進行干預治療，以期提高對小腸腫瘤的治愈率。

總之，對于小腸疾病而言，明確診斷以及合理運用相關的檢查手段以及早期發現病變是臨床工作中的重點也是難點，必要時外科手術探查在某些診斷困難的病例中也具有重要的作用。另外，近年來隨著MDT的出現使小腸腫瘤疾病診斷進一步規范化，從初步診斷到后續治療，相關學科均起到了舉足輕重的作用。因此，有機地結合相關臨床各學科，建立小腸疾病診治的相關學科群，加強各科群的整體實力，是提高小腸疾病臨床診治水平的重要保證。

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(本文編輯：馬天翼)

陳慶民，湯慶超，王錫山.小腸腫瘤診治的基礎與臨床研究進展[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：530-532.

·綜述·

(收稿日期：2015-08-20)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.17